胰島素的規(guī)范注射和血糖監(jiān)測

1、胰島素的規(guī)范注射與血糖監(jiān)測,德安縣中醫(yī)院萬小松,第一部分,胰島素的規(guī)范注射,胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,,胰島β細(xì)胞分泌的一種降血糖的肽類激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。,,,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇激素 甲狀腺素 生長激素 腎上腺

2、素 胰高糖素,,,,調(diào)節(jié)血糖的激素,平衡狀態(tài),,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇激素 甲狀腺素 生長激素 腎上腺素 胰高糖素,,,,調(diào)節(jié)血糖的激素,葡萄糖,失衡狀態(tài),胰島素的發(fā)現(xiàn),1921年加拿大人班廷和拜斯特，從動(dòng)物胰腺中成功生產(chǎn)出胰島素提取物并用于治療一只糖尿病狗。Leo: 是丹麥諾德胰島素實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)出的第一個(gè)胰島素產(chǎn)品。,,未來胰島素,,,,豬/牛胰島素,,速效胰島素類似物-

3、門冬胰島素,長效胰島素類似物-地特胰島素,,,預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素30,,1990s,2000s,基因合成 人胰島素,,1980s,,,動(dòng)物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,更好的模擬生理- 更安全、更方便,改善免疫原性 減少過敏反應(yīng),補(bǔ)充外源性胰島素- 控制血糖,,,第1代胰島素,第2代胰島素,第3代胰島素,1921,胰島素的發(fā)展史,,根據(jù)來源分類,,補(bǔ)充外源性胰島素，由動(dòng)物胰腺提取而來，療效稍差，易

4、發(fā)過敏或胰島素抵抗，價(jià)格便宜。,第1代胰島素（動(dòng)物胰島素）,并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少。,第2代胰島素（人胰島素）,,,,,,,第3代胰島素 （胰島素類似物）,通過對人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時(shí)間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。,各類胰島素的特點(diǎn)（根據(jù)來源分類）,口蹄疫,瘋牛病,動(dòng)物胰島素（第1代已經(jīng)很少使用，避免人畜交叉感染性疾?。?動(dòng)物胰島素的副作用

5、 免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生 注射部位脂肪萎縮 水腫（水鈉潴留）,常用的人胰島素制劑（第2代）,餐時(shí)短效人胰島素－ 例如諾和靈® R,基礎(chǔ)中效人胰島素－ 例如諾和靈® N,預(yù)混制劑 － 例如諾和靈®30R、50 R甘舒霖,,吸收加速,速效胰島素類似物（諾和銳® 、優(yōu)泌樂）,,,化學(xué)修飾、突變,普通人胰島素,,,,基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素的結(jié)合

6、,雙時(shí)相胰島素類似物（諾和銳®30、優(yōu)泌樂25）,,,,,長效胰島素類似物地特胰島素、甘精胰島素,,胰島素類似物（第3代）的分類,吸收減緩,胰島素按作用時(shí)間的分類,名 稱 起始作用 峰值時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 注射時(shí)間 （h) （h) (h)速效胰島素 10～20分鐘

7、 1～2 2～4 餐前即刻常規(guī)胰島素 30分鐘 1～3 6～8 餐前30分鐘預(yù)混胰島素 30分鐘 2～8 24 早晚餐前半小時(shí)預(yù)混胰島素類似物 10～20分鐘 1～4 24 緊鄰餐前注射 中效胰島素 1.5～2 4～

8、12 18～24 睡前或早晚餐前1h長效胰島素 4～6 峰值小 24 睡前或早晚餐前,胰島素的分泌,正常胰腺內(nèi)儲(chǔ)存約200單位的胰島素患1型糖尿病7年后，胰腺內(nèi)無胰島素儲(chǔ)存 正常胰腺在不進(jìn)食時(shí)胰島素分泌基礎(chǔ)率為1～2單位/小時(shí)餐后胰島素分泌率增至4 ～6單位/小時(shí)正常胰腺胰島素每日分泌總量為40～60單位,胰島素治療的適應(yīng)癥,1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對不

9、足）2型糖尿病發(fā)生下列情況必須給予胰島素治療糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增殖期中重度糖尿病腎病中重度糖尿病神經(jīng)病變合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài),胰島素治療的適應(yīng)癥,肝功能及腎功能不全妊娠期及哺乳期同時(shí)患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重

10、下降時(shí)在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后HbA1c>7％者妊娠糖尿病,胰島素的副作用,低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)體重增加皮下脂肪萎縮或肥厚屈光不正胰島素性水腫胰島素抵抗和高胰島素血癥,臨床常用的胰島素注射工具,胰島素專用注射器胰島素筆胰島素泵,注射方式,皮下注射－各種胰島素靜脈注射－正規(guī)胰島素及短效胰島素,皮下注射,為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，

11、針頭若刺入過深（到達(dá)肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會(huì)受到影響。,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至真皮層的危害可能導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛或免疫反應(yīng),注射部位,腹壁最常用——吸收快，操作方便上臂外側(cè)大腿 外側(cè)臀部外上1/4象限注意進(jìn)行部位輪替,,注射步驟,注射前評估血糖情況，檢查胰島素及注射裝置選注射部位以75%的酒精消毒棉簽消毒皮膚一遍，消毒范圍直徑為5-6

12、cm。取一個(gè)無菌棉球夾于無名指和中指之間。排氣、注射、停留10秒、拔針。,注射胰島素的注意事注項(xiàng),注射前飯菜準(zhǔn)備好，洗手；準(zhǔn)備注射裝置，將胰島素放置室溫內(nèi)復(fù)溫。核對胰島素劑型、有效期，仔細(xì)檢查藥液質(zhì)量（有無結(jié)晶、冷凍、沉淀、顏色和透亮度有無改變）注射混懸型胰島素時(shí)需充分混勻，防止低血糖和高血糖?；靹虻恼_方法：將胰島素瓶或注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動(dòng)10次；通過腕關(guān)節(jié)及前臂上下翻動(dòng)10次，直至將胰島素混勻。,注射胰島素的注

13、意事注項(xiàng),注射胰島素的患者應(yīng)該每天監(jiān)測血糖；定時(shí)定量進(jìn)餐和進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)；選擇合適的注射部位，運(yùn)動(dòng)前后避免選擇上下肢進(jìn)行注射；交替選擇注射部位，每兩次注射部位之間應(yīng)該至少間隔2.0厘米；胰島素應(yīng)該注射入皮下組織，如果注射入肌肉中，由于吸收較快，可能導(dǎo)致低血糖；禁止與他人共用注射器。,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害,注射疼痛：會(huì)造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤型，導(dǎo)致注射部位流血、擦傷，增加患者注射的疼痛感針頭折斷：多

14、次重復(fù)使用針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果針頭堵塞：使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞，阻礙下一次注射,新的針頭,使用1次,使用2次,使用6次,重復(fù)使用筆用針頭／胰島素注射器的危害,導(dǎo)致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生未采用正確的注射部位的輪換模式重復(fù)使用針頭／胰島素注射器重復(fù)使用變形的針頭會(huì)造成皮下組織的微型創(chuàng)傷,日積月累的微型創(chuàng)傷會(huì)刺激受傷組織析出(其它)生長因子,促使皮下硬塊的形成,胰島素筆使用時(shí)的要點(diǎn),每次要

15、更換新的針頭安全測試注射后停留10秒選擇正確的注射部位確保注射入皮下層,每次注射前都進(jìn)行安全檢測，以保證注射筆和針頭是暢通的，安全測試可以同時(shí)排出氣泡，保證注射劑量的準(zhǔn)確性進(jìn)行安全性測試后如果沒有胰島素溢出，重復(fù)上述步驟2次，如果仍然沒有胰島素溢出，針頭可能堵塞，請更換一支新的針頭，重復(fù)上述步驟；如果仍然沒有胰島素溢出，說明此注射筆可能已經(jīng)損壞，請更換一支新的胰島素注射筆,安全測試,注射后停留10秒,胰島素被完全注射

16、后，劑量窗將顯示為0；繼續(xù)按住注射按鈕，停留10秒鐘以上再拔出針頭，以保證胰島素被完全注射,要選擇正確的注射部位正確的注射部位為腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)四分之一處和臀部注意注射部位的輪換,選擇正確的注射部位,如果使用8mm針頭應(yīng)捏起皮膚；使用5或6mm針頭，不捏起皮膚；如需捏起皮膚，要用正確的方法,確保注射入皮下層,胰島素的攜帶,避免陽光直射 避免用干冰 避免長時(shí)間振蕩 需準(zhǔn)備備用的胰島素 乘飛機(jī)時(shí)不能將胰島素放在

17、托運(yùn)行李中，要隨身攜帶,胰島素的儲(chǔ)存,溫度過高或過低均可導(dǎo)致胰島素失效；儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)避免陽光直射，2-8ºC冷藏，不能冰凍；已經(jīng)開封的胰島素， 2-8ºC冷藏30天后，剩余的部分應(yīng)丟棄；已經(jīng)開封的胰島素，室溫保存1個(gè)月后，剩余的部分應(yīng)丟棄；應(yīng)避免將隨身攜帶的胰島素放置于高溫環(huán)境，如車廂內(nèi)或貼身衣袋中,第二部分,自我血糖監(jiān)測,“教育”是核心，“飲食”是基礎(chǔ)，“運(yùn)動(dòng)”是手段，“藥物”是武器，“監(jiān)測”是保障,糖尿病綜合

18、管理的“五駕馬車”,“心理健康”是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎(chǔ)，“預(yù)防并發(fā)癥”是終極目標(biāo),,,,有效監(jiān)控治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案堅(jiān)持監(jiān)測，控制血糖長期達(dá)標(biāo)預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,自我監(jiān)測幫助您,血糖目標(biāo)及控制狀態(tài)分類,,糖化血紅蛋白（HbA1C）反映2～3個(gè)月血糖平均水平，是評價(jià)血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,監(jiān)測頻率[1]： 治療之初至少每3個(gè)月一次，達(dá)到目標(biāo)后每6個(gè)月測一次

19、控制目標(biāo)[1]：＜7.0%,1.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）2. UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12,糖化血紅蛋白每降低1%顯著減少[2]…,,糖化血紅蛋白的監(jiān)測,,適合進(jìn)行血糖監(jiān)測的人群,血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者下列糖尿病患者更應(yīng)重視血糖的自我監(jiān)測 - 1型糖尿病患者 - 剛開始用藥物治療的或血糖控制不穩(wěn)定的 2型糖尿病患者 - 進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的患者 -

20、 處于妊娠期間的患者 - 對低血糖反應(yīng)不敏感的患者 - 平時(shí)血糖波動(dòng)較大的患者,空腹血糖：指隔夜禁食8-10小時(shí)后進(jìn)早餐前檢測 的血糖，正常值：4.4~6.1mmol/L 意義：決定全天血糖的主要因素，用藥初期 觀察及評價(jià)藥物療效的重要指標(biāo)。,三餐前血糖：各主餐前的血糖值 意義：用于患者調(diào)整食物量及指導(dǎo)用藥，

21、利于 檢出低血糖,“8”點(diǎn)血糖監(jiān)測意義,三餐后血糖：進(jìn)餐后2小時(shí)的血糖值（從進(jìn)第一口食物開 始計(jì)時(shí)）正常值：4.4~7.8mmol/L。 意義：反映人體在糖負(fù)荷后血糖的水平，利于檢出高血糖凌晨2-3時(shí)血糖：是人體24小時(shí)中血糖的最低點(diǎn)， 利于發(fā)現(xiàn) 夜間的低血糖或高血糖；黎明現(xiàn)象：凌晨2-3時(shí)血糖高、空腹血糖

22、高蘇木杰效應(yīng)：凌晨2-3時(shí)血糖低、空腹血糖高,“8”點(diǎn)血糖監(jiān)測意義,“8”點(diǎn)血糖監(jiān)測意義,運(yùn)動(dòng)前后血糖：運(yùn)動(dòng)前后血糖的測定是制定適合 自己的運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間依據(jù)；低血糖時(shí)：出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖,血糖監(jiān)測的頻率,血糖記錄單,記錄測試結(jié)果和時(shí)間；取下試紙，并與針頭丟在適當(dāng)?shù)娜萜髦?中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版),測試前的準(zhǔn)備,測試中的要求,測試后的要求

23、,準(zhǔn)備采血工具、血糖儀、試紙；清潔采血部位；手臂自然下垂片刻,一次性吸取足夠的血樣；不要按壓或移動(dòng)試紙和血糖儀,,測試之前調(diào)整血糖儀的編碼初次使用一瓶試紙要標(biāo)注使用日期輪換選擇測試部位刺破皮膚后勿用力擠壓保持血糖儀的清潔，切記不要用水清洗血糖儀,何成.[J]中華護(hù)理雜志.2006.41(3):285-286.,,保存在干燥、避光的環(huán)境中，應(yīng)保存在密封的原裝容器中每次取出試紙后應(yīng)立即蓋緊瓶蓋舊試紙瓶要及時(shí)丟棄，不要用舊試紙瓶

24、存放消毒棉球， 以免瓶蓋混淆，使試紙受潮注意試紙的失效期,何成.[J]中華護(hù)理雜志.2006.41(3):285-286.,,鑒別方法： 監(jiān)測凌晨2～3點(diǎn)的血糖，若發(fā)生低血糖則次日清晨的高血糖為“蘇木杰現(xiàn)象”，否則為“黎明現(xiàn)象”。,“蘇木杰現(xiàn)象”,“黎明現(xiàn)象”,中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）,,,,三天打魚兩天曬網(wǎng)，想起來才監(jiān)測,只有感覺不舒服時(shí)才測血糖,只監(jiān)測血糖，而不監(jiān)測糖化血紅蛋白,只監(jiān)測空腹血糖，而不

25、監(jiān)測餐后血糖,何成.[J]中華護(hù)理雜志.2006.41(3):285-286.,減輕疼痛的小竅門： 在手指側(cè)面采血，而不是在指尖或指腹。,試紙雖然比較貴，但比起因并發(fā)癥而發(fā)生的 住院治療費(fèi)用，就不值得一提了。,怕疼？,怕貴？,并發(fā)癥的監(jiān)測內(nèi)容,血：糖化血紅蛋白、生化指標(biāo)（血脂、腎功能、 尿酸、電解質(zhì)）尿：尿常規(guī)和鏡檢、尿酮體、尿微量白蛋白眼：視力、眼底檢查足