腰椎檢查評(píng)估

1、腰椎檢查評(píng)估,2015年5月骨科梁兵鑫,腰痛是人類最大的痛苦之一。腰椎支撐著上身的重量傳導(dǎo)到骨盆和下肢。因?yàn)檠堤幱谥匾慕馄什课唬匀魏稳怪臋z查或髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的檢查都應(yīng)該包含腰椎的檢查。,腰椎檢查評(píng)估,腰椎解剖,1.腰椎有10個(gè)（5對(duì)）小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊組成，在椎間盤完整時(shí)負(fù)擔(dān)20%-25%的軸向負(fù)荷，但當(dāng)椎間盤退變時(shí)，其負(fù)荷可能高達(dá)70%上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向內(nèi)后方，呈凹面下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向外向前

2、，呈凸面下關(guān)節(jié)突存在變異傾向，尤其是L5/S1階段,小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),作用：小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主導(dǎo)著腰椎椎節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)，腰椎的運(yùn)動(dòng)方向由小關(guān)節(jié)突控制，由于它的形狀原因，腰椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是最小的，靠剪切力來(lái)完成。,小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),2.腰椎韌帶,腰椎和下頸椎及胸椎相同的腰椎非常重要的、獨(dú)有的韌帶——髂腰韌帶，作用將L5穩(wěn)定于髂骨，并阻止L5前移,2.腰椎韌帶,椎間盤占脊柱高度的20%-25%——減震器的作用與小關(guān)節(jié)突一起將脊柱分割成一個(gè)個(gè)功能運(yùn)動(dòng)單

3、元（三關(guān)節(jié)復(fù)合體）,3.椎間盤,髓核和纖維環(huán)纖維環(huán)：纖維軟骨，三層（外、中、內(nèi)）大概20層左右，像圍領(lǐng)一樣，層與層之間互相交叉來(lái)增加強(qiáng)度，以適應(yīng)扭轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。髓核位于椎間盤中央偏后，由親水黏蛋白組成（早期含水85%-90%），不可壓縮流體形式，隨年齡后由纖維軟骨替代（65%），30歲后開(kāi)始發(fā)生椎間盤沒(méi)有血管；椎間盤也沒(méi)有神經(jīng)支配組織液在垂直作用力的幫助下通過(guò)軟骨板往來(lái)于椎體和椎間盤如果軟骨板受力損傷髓核疝入椎體——Schmorl

4、’s結(jié)節(jié)（許莫氏）,3.椎間盤,,Schmorl’s結(jié)節(jié),腰椎不同姿勢(shì)可以改變椎間盤所承受的壓力（以站立位為正常壓力）,,椎間盤損傷類型,腰椎神經(jīng)根與胸椎一樣每對(duì)神經(jīng)根都是以它的上一位椎體來(lái)命名（頸椎神經(jīng)根以它的下位椎體命名）由于椎間孔相當(dāng)寬大，椎間盤突出很少壓迫同節(jié)段神經(jīng)根，更多的壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根（如：L4的椎間盤（L4/L5之間）很少壓迫L4，更多的壓迫L5。L5/S1節(jié)段最容易發(fā)生問(wèn)題，它的負(fù)荷更大。 為什么呢？

5、 1.運(yùn)動(dòng)節(jié)段到穩(wěn)定節(jié)段 2.椎體間角度大,椎間盤損傷特點(diǎn),腰椎神經(jīng)根,椎間盤與神經(jīng)根,4.腰骶椎角度,Cobb角,腰椎骨性標(biāo)志,腰椎骨性標(biāo)志,腰椎診斷很難，只有15%的病理性腰痛可以確定診斷，特別是沒(méi)有膝以下的急性癥狀是，很難區(qū)別。,病史,,,1、病人的年齡。腰椎間盤15-40歲、強(qiáng)脊18-45歲2、患者從事什么職業(yè)，日?；顒?dòng)或娛樂(lè)是什么。3、患者的性別 女性高4、什么活動(dòng)會(huì)誘發(fā)疼痛，損傷的機(jī)制：如提重物

6、時(shí)腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）>站位（35%）,病史,5、病史時(shí)間：急性3-4周，亞急性12周，慢性超過(guò)3個(gè)月,病史,6、疼痛部位和范圍是否存在放射痛，是中心性還是外周性機(jī)械性下腰痛：膝關(guān)節(jié)以下無(wú)癥狀，單純腰痛，不向外周發(fā)展，一般局限于背部下腰痛病例中只有5%的病人是椎間盤病變中央型突出疼痛往往是雙下肢疼痛放射到膝關(guān)節(jié)以下很可能是椎間盤病變導(dǎo)致的，但是獨(dú)立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎間盤病變。腰痛時(shí)查體

7、要考慮發(fā)生的原因，如是不是放射而來(lái)（腹腔器官），而不要單純考慮肌肉骨骼系統(tǒng),病史,病史,,7、疼痛深淺和性質(zhì)：深部、淺表、針刺、燒灼等8、 疼痛的變化：改善、加重或無(wú)變化 持續(xù)性的疼痛，或不斷加重提示神經(jīng)性病變或占位性病變。如感染、突出、腫瘤9、體位、動(dòng)作是否有加重或減輕癥狀，或引起功能障礙 屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎間盤壓力的原因：如坐位 過(guò)伸位疼痛：站立、直立行走、俯臥 椎

8、間盤病變可能會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期保持單一姿勢(shì)而加重 脊柱的疼痛往往會(huì)受體位和運(yùn)動(dòng)影響10、疼痛時(shí)間，早晨或晚間，一天的變化——加重或減輕。,病史,11、運(yùn)動(dòng)受傷種類，或運(yùn)動(dòng)受限部位12、感覺(jué)變化，針刺還是麻木 神經(jīng)根的壓迫解除會(huì)出現(xiàn)針刺樣的感覺(jué)異常 神經(jīng)根有壓迫會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)麻木 13、肌力的改變?cè)?自身、神經(jīng)支配或反射性抑制 14、是否有排尿困難，服用藥物史，生活是否自理，睡姿和是否有

9、睡眠障礙等,病史,視診,1、體形 2、步態(tài)：如間歇性破行 間歇性破行鑒別 3、表情與姿態(tài),視診,4、全脊柱的形態(tài)正面觀：頭應(yīng)正直，鼻應(yīng)該與胸骨柄、胸骨、劍突、臍 在一條直線上。雙側(cè)的髂前上棘應(yīng)平行，髕骨應(yīng)指向前方，雙下肢應(yīng)直，不能膝外翻或膝內(nèi)翻，腓骨小頭應(yīng)平行，內(nèi)踝和外踝都應(yīng)平行，雙足內(nèi)側(cè)的縱向足弓應(yīng)明顯，雙側(cè)角度應(yīng)相同。側(cè)面觀：耳廓、肩峰、髂嵴的最高點(diǎn)是否在一條直線上。骨盆中立位時(shí)，髂前上棘應(yīng)低于髂后上嵴后面

10、觀：雙肩高度是否一樣，脊柱與雙側(cè)肩胛骨的角度（比如翼狀肩），髂后上嵴應(yīng)平行。是否存在側(cè)移或側(cè)彎（或伴旋轉(zhuǎn)）。側(cè)移可能是機(jī)械的功能障礙引起或肌肉痙攣引起，可在臥位或懸吊時(shí)消失，真正的側(cè)彎往往有代償彎。,視診,視診,視診,5、體表標(biāo)志：骶尾部叢生毛發(fā)可能提示存在隱裂或脊髓縱裂 6、階梯畸形：提示脊柱前移,視診,腰椎進(jìn)行評(píng)估時(shí)，放射癥狀或神經(jīng)癥狀若存在，必要排除是否存在下肢病變。,體格檢查,一、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)注意1.引起疼痛的動(dòng)作最后進(jìn)行

11、 2.被動(dòng)施加外力必須注意在患者無(wú)痛的情況下，達(dá)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)最大動(dòng)度時(shí)施加 3.每個(gè)體位在最大動(dòng)度時(shí)停留10-20s,體格檢查,體格檢查,4.檢查側(cè)屈時(shí)不能前屈或后伸，側(cè)伸時(shí)腰部是一個(gè)平滑曲線，沒(méi)有成角，如果出現(xiàn)成角，可能是這一平面上動(dòng)度增加，或這一平面動(dòng)度減低5.L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動(dòng)度最大的節(jié)段6.腰椎間盤退變時(shí)節(jié)段活動(dòng)改變，退變?nèi)A段——功能障礙、不穩(wěn)、穩(wěn)定。前兩個(gè)節(jié)段的前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)

12、屈動(dòng)度加大，后一階段動(dòng)度減少。7.正常前屈時(shí)T12-S1的距離會(huì)增加7-8cm8.旋轉(zhuǎn)檢查最好是坐位9.前屈動(dòng)作對(duì)L5-S1診斷。站立位——屈曲位，疼痛最后發(fā)生。平臥屈膝，疼痛開(kāi)始階段出現(xiàn),體格檢查,體格檢查,小關(guān)節(jié)病變很難檢查，單一動(dòng)作無(wú)法引出，需要復(fù)合動(dòng)作聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前屈時(shí)側(cè)屈、后伸時(shí)后側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)，后伸和旋轉(zhuǎn),聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng),排除是否存在下肢病變下蹲、彈跳2或3次，然后恢復(fù)直立。可以檢測(cè)距小腿關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骶

13、骨的可能病變（嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、孕婦、體弱的老年人禁用）,快速測(cè)試,二、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)三、等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)腹肌測(cè)試（屈肌）等長(zhǎng)收縮伸肌測(cè)試,體格檢查,等長(zhǎng)腹肌測(cè)試,等長(zhǎng)收縮伸肌測(cè)試,四、肌力,體格檢查,,體格檢查,體格檢查,功能評(píng)估,體格檢查,,1.神經(jīng)功能檢查,特殊檢查,降落試驗(yàn),降落試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn),俯臥屈膝試驗(yàn),俯臥屈膝試驗(yàn),俯臥屈膝試驗(yàn),下肢皮神經(jīng)分布,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn),“弓