血?dú)夥治鰳?biāo)本采集與參數(shù)分析

1、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集與參數(shù)分析,ICU 朱秋蕾,血?dú)夥治鰳?biāo)本采集,一、目的：正確采集血標(biāo)本，進(jìn)行有效血?dú)夥治?。二、適用范圍：1、各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者。2、使用機(jī)械輔助呼吸的患者。3、心肺復(fù)蘇后需繼續(xù)監(jiān)測(cè)的患者。,三、操作步驟1、準(zhǔn)備物品，專用動(dòng)脈采血針、橡皮塞、常規(guī)無菌注射盤。2、選取專用動(dòng)脈采血針(或用注射器抽取大于250U/ml肝素液0.2ml，轉(zhuǎn)動(dòng)針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素后，針尖向上推出

2、剩余液體，確保注射器內(nèi)無液體無泡殘留)。3、選動(dòng)脈穿刺部位（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處），用2%碘酒、75%乙醇消毒穿刺部位和操作者左手食指、中指。4、用左手食指和中指固定動(dòng)脈，右手持注射器與皮膚呈45度穿刺（股動(dòng)脈穿刺采血?jiǎng)t垂直進(jìn)針），穿刺成功則血液自動(dòng)流入針管內(nèi)，顏色鮮紅。采血2ml。5、拔針，用無菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)5~10min。6、將針尖斜面立即刺入橡皮塞內(nèi)，以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果。若注射器內(nèi)有氣泡，應(yīng)盡快排出。7

3、、將注射器輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混合，防止凝血。,四、注意事項(xiàng)：1、填充血?dú)夥治錾暾?qǐng)時(shí)，要注明采血時(shí)間，患者吸氧方法、氧濃度、氧流量、機(jī)械通氣的各種參數(shù)等。2、標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢或置入4℃冰箱保存，但不宜超過2小時(shí)，以免細(xì)胞代謝耗氧，使PaO2及PH值下降，PCO2升高。3、患者吸氧時(shí)應(yīng)盡量避免采取末梢血。因吸氧時(shí)PaO2大于空氣中的氧分壓，標(biāo)本一旦接觸空氣，血中氧可迅速向空氣中彌散，因而是測(cè)得的PaO2偏低。4、取動(dòng)脈

4、血液時(shí)，嚴(yán)禁空氣混入，影響結(jié)果。5、取末梢動(dòng)脈血時(shí)，不宜用力擠壓穿刺部位，以防淋巴液滲入，影響結(jié)果。,血?dú)饨Y(jié)果分析,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?一)判斷呼吸功能動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1、Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg↓，PaCO2正?；蛳陆?；2、Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg↓， PaCO2＞50mmHg3、吸O2條件

5、下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭；(2)若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,二、酸堿失衡分類,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 ●呼吸性酸中毒(呼酸)●呼吸性堿中毒(呼堿)●

6、代謝性酸中毒(代酸)●代謝性堿中毒(代堿)2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型●呼酸并代酸●呼酸并代堿●呼堿并代酸●呼堿并代堿(2)新的混合性酸堿失衡類型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸●三重酸堿失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡呼堿

7、型三重酸堿失衡,三、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：動(dòng)脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05pH＜7.35時(shí)為酸血癥;pH＞7.45時(shí)為堿血癥.2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值:動(dòng)脈血35～45mmHg,平均值40 mmHg;靜脈血

8、較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo);PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸,代堿的呼吸代償;PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿,代酸的呼吸代償。3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值正常值:22～27mmol／L，平均值:24 mmol／L動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等,它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),HCO3-＜22mm

9、ol/L,可見于代酸或呼堿代償;HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償。,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃） 測(cè)得的HCO3-值,它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L正常情況下AB＝SB,AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償。5．陰離子間隙（AG

10、）AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L

11、。,6.堿剩余(base excess，BE)它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量,正常范圍±3 mmol／L,平均為0,BE正值時(shí)表示緩沖堿增加; BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失;它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo).7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常值80～100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0,PvO2正

12、常值40mmHg8.血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示;正常范圍為95％～99％。SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,四、酸堿失衡的判斷方法,主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 目前，臨床上常用

13、的血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出來，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即：原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降反之亦相同. (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：①原發(fā)失衡決定了

14、pH 值是偏堿抑或偏酸；②HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混合性酸堿失衡存在；③PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH 正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在；牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒；pH＞7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒。,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償

15、規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿(3)PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷

16、較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。,注：①“↑↑”“↓↓”為原發(fā)改變，“↑”“↓”為繼發(fā)②有“Δ”者為變化值③代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達(dá)到的最小值或最大值。,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：①必須首先通過動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原

17、發(fā)失衡；②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；③將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為

18、使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。,五、酸堿失衡舉例分析,舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L 判斷方法：PaCO2 75 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.28＜7.40，偏酸性，提示

19、：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時(shí)雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L ＞24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時(shí)按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。,（一）呼酸臨床注意點(diǎn)：,1、對(duì)呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，

20、隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。2、補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。3、盡快糾正低氧血癥。4、注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。5、嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時(shí)不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。6、注意高血鉀對(duì)心臟的損害。,舉例二：pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 20 mmol/L

21、、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L判斷方法：PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 20 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.45 ＞ 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。

22、若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。,（二）呼堿臨床注意點(diǎn),1、處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不須特殊處理。2、值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時(shí)若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì)必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。3、若HCO3-下降同時(shí)伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼

23、堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物4、牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。,舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L判斷方法：PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸

24、。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2 在27-31mmHg， 實(shí)測(cè)的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。,（三）代酸臨床注意點(diǎn),1、糾正原發(fā)病2、適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH ＜ 7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對(duì)腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿

25、過量3、CRRT,舉例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判斷方法：PaCO2 42 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 ＞ 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2在40.4-50.4

26、mmHg ，實(shí)測(cè)的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。,四）代堿臨床注意點(diǎn),1、糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時(shí)去除代堿的誘發(fā)因素。2、鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對(duì)游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣

27、，總之，補(bǔ)即Cl-可排出HCO3- 。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì)HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。）治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。3、鹽水抵抗性堿中毒：對(duì)全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿

28、中毒的目的又減輕水腫。對(duì)伴有缺鉀病人，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。4、低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。5、低血Na+的處理：對(duì)合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。6、低血Mg

29、2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+ 。7、代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（CAVH）以NaCl作為置換液。8、腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充K+以去除代堿的因素,舉例五：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L判斷方法：PaCO2 55 mmHg

30、＞ 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 34 mmol/L ＞ 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.41>7.40，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在44-54mmHg，實(shí)測(cè)PaCO2 55mmHg＞ 54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。,舉例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-

31、100mmol/L判斷方法：PaCO2 80 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L ＞ 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.20 ＜ 7.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時(shí)間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在32.42-43.58mmol/L；而實(shí)測(cè)HCO3- 30 mmol/L ＜ 32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性不足。,舉例七：pH 7.2

32、6、PaCO2 37 mmHg、HCO3- 16 mmol/L、K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判斷方法：PaCO2 37 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 16 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.26＜7.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在30-34mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 37 mmHg ＞ 34mm