血氣標(biāo)本的采集,

1、血氣標(biāo)本的采集與分析,龍崗區(qū)中醫(yī)院ICU 曹齊鳳,主要內(nèi)容,目的部位選擇采集方法及技巧注意事項血氣分析簡易識別法,目 的,為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)監(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧和二氧化碳潴留為指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機械通氣的各種參數(shù)提供依據(jù),,,常用動脈穿刺部位,,,足背動脈,肱動脈,股動脈,橈動脈,,,,橈動脈特點,,易觸及搏動、皮下脂肪少、管徑細、易于壓迫止血； 采血時操作方便，對有凝血功能障礙及出血傾向者，方便觀察穿刺部

2、位的出血情況，減少血腫的發(fā)生率。,橈動脈穿刺,平臥位或半臥位，腕部伸直略外展，掌心向上，手自然放松，放在毛巾卷上保持過伸位操作者左手中、食指，定點至腕橫紋一橫指（1-2cm）、距外側(cè)0.5cm處，以搏動點明顯為準(zhǔn)，食指邊動脈搏動處；或橈骨莖突為基點，向尺側(cè)移動1cm，再向肘方向移動0.5 cm為穿刺點,橈動脈穿刺,斜刺：逆動脈血流穿刺，30-45角度；用以消毒的手指觸橈動脈波動準(zhǔn)確位置，使動脈恰在手指的下方，在食指下的動脈搏

3、動處進針直刺：食、中指在橈動脈搏動最明顯處的縱向兩側(cè)，相距1cm固定橈動脈，中間搏動最明顯，注射器中間垂直進針0.5-1cm，見回血后固定針頭。,股動脈特點,,管徑粗，動脈壓力高，血流量大，搏動易觸摸股動脈穿刺部位較深，有出血不易立即發(fā)現(xiàn)，易逐漸形成血腫；解剖位置較深，容易造成感染股動脈與股靜脈相距僅 0.5cm，容易誤穿靜脈適用于血容量不足，血壓偏低，動脈搏動不明顯的病人,股動脈穿刺,患者取平臥位，下肢伸直略外展，恥骨結(jié)節(jié)

4、和髂前上棘連線中點為股動脈搏動點，搏動點最明顯處為穿刺點。食指、中指都應(yīng)摸到股動脈搏動，兩指中間為穿刺點.,股動脈穿刺,右手持注射器與皮膚成90°垂直進針，如無回血，可緩慢退針，見有鮮紅色回血，右手固定穿刺的深度和方向。,肱動脈特點,動脈管徑較粗，搏動易觸及，不受體位限制，患者暴露部位少。肱動脈穿刺成功率較橈動脈低如果因其他原因（腕部外傷、 靜脈輸液、 橈動脈搏動弱等）不方便穿刺情況下，肱動脈是很好的選擇,肱動脈穿刺,平臥

5、或斜坡臥位上肢伸直略外展，手心朝上，肘下墊一軟枕，穿刺點在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動脈搏動明顯處，穿刺時繃緊皮膚固定血管，在搏動明顯處壓一指印，做進針點標(biāo)志，斜刺進針。十字交叉法：以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸交叉點+-0.5cm為穿刺點，在搏動明顯處壓一指印，做進針點標(biāo)志，垂直進針。,足背動脈特點,解剖位置表淺，易于暴露，不易滑動，患者容易配合，按壓方便4%-12%的正常人先天無法摸到足背動脈，而老年人動脈系統(tǒng)發(fā)生生理性老化，血管

6、走向畸形，6%的老年人無法摸到足背動脈或搏動很微弱，大大降低了足背動脈穿刺成功率不適用于低血壓，休克，末梢循環(huán)差的病人。,,足背動脈的搏動點最明顯處在足背第1、第2趾骨之間或內(nèi)外踝連線中點。逆動脈血流穿刺，與皮膚呈15-30°；用已消毒的手指觸足背動脈搏動準(zhǔn)確位置，使動脈恰在手指下方，在食指下動脈搏動處進針。,專用動脈采血器,專用動脈采血器使用方法,,,注意事項,加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生如果抗凝機

7、制不好的病人，加壓的時間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象,,肱動脈和股動脈的加壓時間要順應(yīng)延長,注意事項,在密封前查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如果有，要立即排出排除完氣泡，立即用橡皮塞把針頭堵塞住，防止空氣的進入充分混合血液標(biāo)本，搓動針筒5秒及上下?lián)u勻5次，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合,注意事項,填寫血氣分析申請單時，要注明采血時間、體溫、患者吸氧濃度。立即送檢，室溫保存時間一般不超過20分鐘如果無法立即送檢血

8、液標(biāo)本時，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中進行保存，然后送檢,,思考題,什么是Allen實驗橈動脈采血前為什么要做Allen實驗,Allen實驗,血氣分析結(jié)果的干擾因素,吸氧：患者如果病情允許應(yīng)該停止吸氧30分鐘后再采血,否則測定的PaO2值會升高，病情不允許停止吸氧的患者則應(yīng)注明吸氧濃度?；颊叩捏w溫：體溫高于37℃，每增加1 ℃ ，PaO2將增加7.2%，PaCO2增加4.4%，；體溫低于37 ℃ ， PH值、PaCO2影響不明顯，而

9、PaO2影響顯著，每降低1℃ ，PaO2將降低7.2%，動脈血氣應(yīng)注明患者實際體溫氣泡的影響：采集過程中如果混入氣體，可導(dǎo)致PH值、PaO2升高，PaCO2降低。,,標(biāo)本的質(zhì)量：凝血標(biāo)本會堵塞儀器管道系統(tǒng)，切忌分析。溶血標(biāo)本血氣分析結(jié)果PaO2、PaCO2升高，PH值降低抗凝劑的影響：采用肝素鈉抗凝時，因肝素的PH值是6.56，沒有與血液混勻，可直接導(dǎo)致測定的結(jié)果偏酸，因此要充分搖勻。標(biāo)本放置時間：一般動脈血標(biāo)本體外保存時，紅細胞

10、仍在代謝，每10分鐘PaCO2增加1mmHg,PH值減少0.01,,快速識別血氣分析,首先您應(yīng)該掌握的知識： PaO250mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭 正常值：PH值7.4±0.5 PaCO2 40 ± 5mmHg HCO3- 24±2mmHg,,其次您應(yīng)該了解的知識： HH公式 代謝因素[HCO3-] PH=Pka+log —————

11、———— 0.03*呼吸因素[PCO2][ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]  此HH公式可檢測血氣結(jié)果是否準(zhǔn)確,現(xiàn)在使用自動血氣分析儀，結(jié)果準(zhǔn)確臨床可省略此步驟,,酸堿平衡紊亂判斷方法：第一步：定酸堿： PH 7.

12、4 ↑為堿 （原發(fā)異常）第二步：定呼吸還是代謝： PaCO2改變?yōu)楹粑裕cPH值改變方向相反； HCO3-改變?yōu)榇x性，與PH值改變方向相同。第三步： PaCO2與HCO3-改變方向相反必有混合型酸堿紊亂 PaCO2與HCO3-改變方向相同時，計算是否存在代償和混合型酸堿紊亂 例如： pH為7.33，PCO2為70mmHg， HCO3-為36mmHg,,原發(fā)異常是否產(chǎn)生代償或存在混

13、合型酸堿紊亂,舉例分析,病人的pH為7.13 ↓ ，PCO2為35mmHg， HCO3-為12mmHg ↓ 。第一步：pH值小于7.4，提示為酸中毒； 第二步：PCO2正常，HCO3-和pH值同向改變表明為代謝性；病人的pH為7.16 ↓ ，PCO2為55mmHg ↑ HCO3-為18mmHg ↓第一步：pH值小于7.4，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值反向改變，表明為呼吸性； HCO3-下降，存在

14、代謝性因素。第三步： PCO2和HCO3-反向改變，說明為混合型，呼酸并代酸病人的pH為7.50 ↑ PCO2為50mmHg ↑ HCO3-為38mmHg ↑ 。 第一步：pH值大于7.4，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值同向改變，表明呼酸； HCO3-上升表明為代堿； PCO2和HCO3-同向改變，需要進行計算來區(qū)分是存在代償還是混合型紊亂,,代酸原因：酸產(chǎn)生過多： 分解代謝亢進（高熱、

15、感染、驚厥、抽搐） 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒） 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿?。?酸排泄困難：腎功能衰竭 腎小管酸中毒（近曲管、遠曲小管功能低下） 高鉀血癥或高鉀飲食（排K+抑制排H+） 堿缺少：重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-） 大面積燒傷（失K+ 、Na+同時失HCO3- 臨床表現(xiàn)： 呼吸系統(tǒng)：過度換氣或出現(xiàn)深而大的呼吸形

16、式，呼吸不規(guī)則，發(fā)生 庫式呼吸 心血管系統(tǒng)：心衰、心率快、低血壓 神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，嗜睡、頭痛頭暈等 其他：腎功能不全，凝血功能障礙，低體溫,,代堿 原因失去含HCL的胃液太多：高度幽門梗阻、高位腸梗阻伴嘔吐、持續(xù)胃腸減壓入堿太多：治療代酸過度用HCO3-缺鉀性代謝性堿中毒：使用排鉀利尿劑，腎排H增多臨床表現(xiàn) 低鉀血癥，呼吸淺慢、脈搏不規(guī)則、意識錯亂譫妄甚至昏迷，手足抽搐、缺

17、水。,,呼酸原因呼吸中樞麻痹或受制引起換氣不足（心室顫動、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無力）急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘等）急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管、肺膿瘍）臨床表現(xiàn) 胸悶、氣促、呼吸困難，早期心率快，血壓上升。因缺氧可有頭痛、紫紺，嚴(yán)重者血壓下降、譫妄昏迷，腦缺氧嚴(yán)重可致腦水腫、甚至呼吸驟停。,舉例分析,呼堿原因