重型精神障礙管理管理

1、嚴重精神障礙管理,通江縣精神衛(wèi)生中心 楊強 2015-8-26,主要內容,,一、精神障礙管理相關的法律法規(guī),二、關于重性精神疾病管理,三、如何提高檢出率,一、嚴重精神障礙管理相關的法律法規(guī),（一）中華人民共和國精神衛(wèi)生法 精神衛(wèi)生日常工作第一次“有法可依”“依法管理精神障礙患者”1、尊重患者、嚴格保密（保密原則）。依據精衛(wèi)

2、法第四條、第二十三條、第七十二條。2、精神障礙的診斷和治療，（診治原則）。依據精衛(wèi)法第三章，第二十五至五十三條。對診斷的實施設備地點和人員資質的原則性規(guī)定：■診斷應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出，如委托協(xié)議■設施設備滿足診治：醫(yī)療機構內■關鍵步驟“送”“診”“治”“出”的程序進行了明確規(guī)定3、維護權益（報告告知原則）如危險行為三級，做了什么4、就診自愿，檢查自愿，住院自愿（自愿原則）5、非自愿：危害，危險行為,,(二）嚴重精神

3、障礙發(fā)病報告管理辦法（試行）,■法律依據：《精神衛(wèi)生法》第二十四條■背景：精神病人肇事肇禍案件時有發(fā)生■報告的范圍界定為符合《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項，即已經發(fā)生危害他人安全行為或者有危害他人安全危險的嚴重精神障礙患者?！霭l(fā)病報告的性質：屬強制報告■責任報告單位：具有精神障礙診療資質的醫(yī)療機構■責任報告人：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（首次診斷嚴重精神障礙患者）■報告時限：確診后 10個工作日內將相關信息錄入信息系統(tǒng)■患者隱私保

4、護：《辦法》規(guī)定，各級衛(wèi)生計生行政部門、精神衛(wèi)生防治技術管理機構、嚴重精神障礙責任報告單位、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當嚴格保管嚴重精神障礙患者信息，除法律規(guī)定的情形外，不得向其他機構和個人透露?！鲭S訪：第八條 縣級精防機構在患者出院后15個工作日內，將患者出院信息通知患者所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。為患者建立健康檔案，對患者進行定期隨訪，指導患者服藥和開展康復訓練。,（三）重性精神疾病管理治療規(guī)范2012版,1.機構、職責及保障條件2.患者

5、的發(fā)現和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應急醫(yī)療處置 5.人員培訓與健康教育6.資料信息管理與工作總結、進度報表7.督導、績效考核、評價,（四）基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范2011版,二、關于重性精神疾病管理,,3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理（基礎和個案）,3.1基礎管理3.2個案管理3.3藥物治療原則3.4效果評估,3.1 患者基礎管理,,■ 服務對象： 轄區(qū)內常住居民；居住半年以上的戶籍及非戶籍居民； 診斷明確；嚴重精神障礙（重性精神疾病

6、）； 在家居??；出院患者。,■服務內容:A信息管理：錄入信息系統(tǒng)-建立健康檔案B隨訪管理：下面詳細復習C記錄和信息網絡報告,,,重性精神疾病服務網3項基本要求,1. 雙向轉診：　　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與精神專科醫(yī)院建立雙向轉診機制2. 點對點技術支持：　　　精防醫(yī)生與上級精神科醫(yī)生建立點對點的技術支持關系3. 患者幫扶：　　　建立患者關愛幫扶小組。　　　小組成員包括：精防醫(yī)生/護士、民警、居/村委會人員

7、、助殘員、患者家屬、鄰居等。,建立健康檔案（建議順序）,1.《居民健康檔案封面》2. 《個人基本信息表》3. 《健康體檢表》（附體檢知情告知書、報告單（專門粘貼單）4. 《重性精神疾病患者個人信息補充表》（附?？漆t(yī)生診斷依據，時間必須在建信息補充表之前或同步5.《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》6. 《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》（附用藥記錄、處方單、轉診單等）7. 《雙向轉診單》信息補充表（1-6表單摘自《國

8、家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》）8. 《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》9. 《重性精神疾病應急醫(yī)療處置記錄單》（復印件）10. 《個案管理手冊》（7-10表單摘自《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》）11.健康教育記錄單12.診斷復核和危險性評估表,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.1 危險性評估：共分為6級0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

9、2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。,應對所有患者進行危險性評估,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.2 危重情況處置觀察、詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急

10、性藥物不良反應和有無出現嚴重軀體疾病若有，對癥處理后立即轉診。,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.3 分類干預依據若無上述危重情況，應進一步評估患者病情檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，將患者分為病情穩(wěn)定、基本

11、穩(wěn)定和不穩(wěn)定3大類，進行分類干預,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.3.1 病情穩(wěn)定患者指標危險性評估為0級精神癥狀基本消失自知力基本恢復社會功能處于一般或良好狀態(tài)無嚴重藥物不良反應，無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常要求若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.3.2 病情基本穩(wěn)定患者指標危險性為1~2級或精神癥狀、自知力、社

12、會功能狀況至少有一方面較差判斷若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化措施在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量查找原因對癥治療 必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下治療,3.1基礎管理--隨訪管理,,3.1.3.3 病情不穩(wěn)定患者指征危險性為3~5級，或精神癥狀明顯，自知力缺乏，有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者要求

13、 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫(yī)院 必要時報告當地公安部門，協(xié)助送院治療 對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1~2周內隨訪,■危險性分級精神癥狀自知力工作、社會功能藥物不良反應軀體疾病情況,分類干預,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.4 其他要求每次隨訪根據病情的控制情況，對患者及其家屬進行健康教育和生活技能等方面的康復指導，為患者及其家屬提供

14、心理支持和幫助每年應至少進行1次軀體健康檢查，可與隨訪結合項目：血壓、體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、血糖、心電圖有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B超等使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查,3.1基礎管理--隨訪管理,3.1.4 其他要求有條件的地方建議提高經費補助標準，增加對患者的隨訪次數對于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者，執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》相關要求，每3個月隨訪一次；其他精神

15、發(fā)育遲滯者每年方式一次，了解病情并評估是否應列為基礎管理對象,四川省某醫(yī)院重性精神疾病健康管理體檢知情告知書,尊敬的患者及家屬： 根據國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神疾病的管理要求，每年為患者提供一次免費體檢，為了您的健康請配合做如下檢查： 1、一般體格檢查、血壓、體重 2、血常規(guī)（含白細胞分類） 3、轉氨酶

16、 4、 血糖 5、心電圖 同意體檢 ！ 簽名 ：拒絕體檢，后果自負！ 簽名 ： 年 月 日,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥物治療原則,患者治療前，應該由

17、患者或者其監(jiān)護人簽訂“知情同意書”向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發(fā)生的不良反應及對策爭取他們的主動配合，使患者遵醫(yī)囑按時按量服藥精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病藥物治療的范圍安全性； 及時性 ；有效性； 經 濟個體化； 單一性 ； 系統(tǒng)性； 長期性,精神科常用藥物及用法,心境穩(wěn)定劑及抗副作用藥物,3.4 效果評估,3.4.1 個體效果評估主要有以下方面：患者治療有效性、治療依從性患者心

18、理功能、社會功能損害減輕情況患者參與社會生活程度、能力改善或發(fā)展情況患者客觀處境和自我感受改善情況等方面,,3.4.2 群體效果評估（工作效果考評8項） 1，重精管治網絡覆蓋率＝建立重精管治網絡的區(qū)縣數/轄區(qū)內全部區(qū)縣數×100％ 2，患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數/轄區(qū)內常住人口總數×100% 3，檢出患者管理率=在管患者數/所有登記在冊的確診患者數×100％ 4，檢出患者規(guī)范管理率

19、=規(guī)范管理患者數/所有登記在冊的確診患者數×100％ 5，在管患者病情穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數/（在管患者數－失訪患者數）×100％ 6，檢出患者輕度滋事率＝檢出患者中輕度滋事人數/所有登記在冊的確診患者數×100％ 7，檢出患者肇事肇禍率＝檢出患者中肇事肇禍人數/所有登記在冊的確診患者數×100％ 8，普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識知曉率其中患者檢出率、檢

20、出患者管理率、患者規(guī)范管理率和病情穩(wěn)定率的考核以國家重性精神疾病基本數據收集分析系統(tǒng)數據為準。,社區(qū)管理,心理康復家庭康復指導社區(qū)康復訓練重性精神病患者暴力行為的識別重性精神病患者暴力行為應對技巧易肇事肇禍患者的處置和社區(qū)管理,理想的精神衛(wèi)生服務構架:,26,,,,,,心理健康促進/教育,住院、門診服務,社區(qū)精神衛(wèi)生服務綜合醫(yī)院精神科初級保健/干預項目個案管理與協(xié)調,醫(yī)生指導下的自我保健康復、教育、職業(yè)訓練社會支持

21、網絡社區(qū)全方位參與,預防,早期干預,急性期治療,?？漆t(yī)療,全程治療,康復,,27,社區(qū)精神衛(wèi)生的主要特點,主動為社區(qū)內的精神疾病患者提供其所需的醫(yī)療服務使患者在社區(qū)內就近得到治療和康復服務，并能方便轉診持續(xù)性提供醫(yī)療和護理團隊服務方式，包括精神科醫(yī)生、社區(qū)護士、社工、心理咨詢（治療）師和職業(yè)康復師等人員與社區(qū)相關機構密切聯(lián)系和協(xié)調，包括居（村）委、社區(qū)衛(wèi)生中心、學校、公安、社團等患者家屬積極參與，提供患者所需的支持并協(xié)助其適

22、應家庭和社區(qū)生活,心理康復,一、心理康復方法1、支持性心理治療2、認知療法3、行為治療,心理康復,（二）、心理康復程序1、了解患者需求（心理康復評估）2、分析患者需求（心理康復診斷）3、提出解決問題方法（制定心理康復計劃）4、心理康復的實施（措施落實）5、心理康復效果評價這是一個整體的動態(tài)的循環(huán)過程。,家庭康復指導,一、指導改善家庭態(tài)度和行為1、盡快就醫(yī)2、接受現實穩(wěn)定情緒3、了解精神疾病相關知識4、習慣于同精

23、神病患者打交道,家庭康復指導,（二）保障患者安全1、患者居住環(huán)境不能有危險物品2、保管好抗精神病藥物3、注意觀察病情變化4、關心愛護患者,家庭康復指導,（三）幫助患者服藥，提高服藥依從性1、藥物保管2、服藥注意3、患者拒絕服藥的對策4、家屬要隨時觀察服藥效果、有無不良反應。同時要觀察睡眠、飲食、大小便、脈搏、口水、錐體外系反應、情緒、性功能、體重和皮膚、服藥期間有不明原因發(fā)熱應當化驗血常規(guī)，督促家屬遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、

24、肝功等。,家庭康復指導,（四）日常生活護理1、飲食睡眠2、心理支持（正確對待、心理安慰、避免誘因）3、鼓勵參與,家庭康復指導,（五）幫助患者恢復自知力1、要主動涉及癥狀，不要怕刺激患者2、談話時語氣平等以商量、討論方式同患者交換看法，避免說教3、談話要自然，要以現實生活中的事情為素材4、掌握說話分寸5、對患者的每一個癥狀都要充分分析,（六）家庭康復訓練,,家庭康復指導,（七）預防復發(fā)：重性精神疾病強調早期、足量、足療程的

25、“全病程”治療，一般認為第一次發(fā)作（初發(fā)），用藥維持治療2年，如果為第二次發(fā)病維持治療時間不少于5年，如果為第三次發(fā)病則不輕易停藥。重性精神障礙治療進展：一年復發(fā)率終止治療大于50%維持藥物治療30%藥物配合心理治療小于10%,家庭康復指導,（八）降低自殺風險自殺高危因素：嚴重精神疾病、有自殺觀念自殺企圖、有抑郁絕望情緒、病前工作能力強智商高、男性、自尊心過強、有酒與藥物濫用史、有自殺家族史。措施:減少不良環(huán)境刺激、提供合

26、適的情感表達、介紹成功的治療案例、增強治療信心、醫(yī)生、家屬、社會予以強有力的支持,家庭康復指導,（九）患者發(fā)生意外的對策外傷出血服毒噎食暴力行為,社區(qū)康復指導,其他康復措施技能訓練訓練前評估：對患者的社會生活能力加以評估。制定訓練目標：與患者或家屬共同商討。訓練操作：行為矯正、情景模仿、示范指導、作業(yè)練習等。實際運用：設置問題讓病人解決、參與交往、技能運用等。技能保持：最好的技能保持方法是反復實踐。,社區(qū)康復訓練,一

27、、社區(qū)康復訓練基本原則：政府支持、全民參與：在政府統(tǒng)一領導下、衛(wèi)生、民政、公安、殘聯(lián)等部門密切配合，通力合作。二、社區(qū)康復訓練常見形式：1、工娯治療：是通過安排病人參加某些工作、學習、娛樂、體育及社交等活動。2、社會技能訓練：指用訓練的方法和學習的原則，提高患者生活、學習、工作等方面的行為技能，盡可能恢復參與社會及獨立生活的能力。技能訓練包括：a、用藥;b、休閑娛樂;c、個人儀表和衛(wèi)生;d、錢財管理;e、良好的會談;f、使用交通工

28、具;g、待客與約會;h、準備食品;i、保持生活環(huán)境整潔；j、外出購物與遵守社會規(guī)范。,社區(qū)康復訓練,3、職業(yè)康復：是為了患者修復或重建職業(yè)技能的過程。目的是使患者充分發(fā)揮個人的潛能、恢復為社會作貢獻的能力，以實現他們的人生價值和人格尊嚴，獲得獨立的經濟能力并服務于社會。職業(yè)康復要有計劃有目標地通過有針對性的、從簡到繁、從易到難、循序漸進的康復訓練，使患者恢復或建立一定的職業(yè)技能，并幫助解決他們的社會就業(yè)問題，這樣才能達到真正的康復目的。