頸動脈狹窄的診斷、支架治療的病例選擇、圍手術(shù)用藥

1、頸動脈狹窄的診斷支架治療的病例選擇圍手術(shù)用藥,,,腦動脈系統(tǒng),缺血性腦血管病的病因,Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S–698S,頸動脈狹窄的診斷,頸動脈狹窄定義,Paul HL Kao,頸總動脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動脈(ICA) 近段動脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠(yuǎn)端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因,動脈粥樣硬化纖維肌發(fā)育不良(fibromuscu

2、lar dysplasia)高安氏?。═akayasu‘s Arteritis）血管炎（vasculitis）(包括放療后)與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的狹窄,頸動脈狹窄的原因,臨床表現(xiàn),無癥狀性狹窄 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn)有癥狀性狹窄 Amaurosis fugax 一過性黑朦 Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological def

3、icit (RIND)可逆性缺血性神經(jīng)功能神經(jīng)缺失 Completed stroke 完全中風(fēng),頸動脈狹窄的診斷,Duplex超聲,MRA & CTA,DSA-黃金標(biāo)準(zhǔn) 狹窄度 形態(tài)學(xué)-鈣化、血栓、潰瘍,NASCETNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,ECSTEuropean Carotid Stenosis Trial,頸動脈狹窄

4、率的測定,頸動脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系,約40%的前循環(huán)系統(tǒng)TIA或中風(fēng)存在同側(cè)頸動脈的重度狹窄(>75% )其中8%完全閉塞 10%癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生梗死的危險性高達(dá)40%無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄(?80%)每年發(fā)生中風(fēng)的危險性為 6% 約有80%的中風(fēng)發(fā)生前無任何癥狀 (如TIA等),頸動脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系,Figure 3. Annual risk of stroke or vascul

5、ar death among patients in various high risk subgroups. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857– 863.,頸動脈狹窄支架治療的病例選擇,頸動脈狹窄的治療,Established for selected patientsAnti-platelet therapy 抗血小板Statin agents 他丁類藥物

6、Carotid endarterectomy 頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)Angioplasty and stentingUnder investigation正在確立的新療法Extracranial to Intracranial bypassAtherectomy 動脈狹窄旋切術(shù)Laser Assisted Angioplasty 激光輔助的血管成型術(shù)Thrombolysis – Angiojet 血管射頻消融術(shù),Carotid

7、endarterectomy(CEA) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an artery,The procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has for

8、med, and the artery is stitched closed.,Endarterectomy: researches 研究結(jié)果,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)European Carotid Stenosis Trial (ECST) Results: Dramatic risk reduction with sur

9、gery for severe stenosis 結(jié)果:CEA明顯降低頸動脈嚴(yán)重狹窄患者的中風(fēng)危險性,NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1243,,,Contralateral occlusion 對側(cè)CCA閉塞High or bifurcation lesions 高位或分叉部病變Low or ostial CCA lesio

10、ns 低位或靠近CCA開口處Neck radiation 頸部放射治療Prior radical neck dissection 既往頸部切開術(shù)Prior carotid endarterectomy 既往CEAShort, obese necks 頸部粗短Spinal immobility due to congenital /acquired conditions 先天或后天性頸椎不穩(wěn)定Additional sten

11、oses involving the ipsilateral siphon伴隨有同側(cè)虹吸段狹窄,High anatomical risk for CEA,Complications of ECA,Stroke (between 1%-5% after surgery)Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)心肌梗死(術(shù)后死亡的首要原因)Hematoma 血

12、腫Wound infection 切口感染Hemorrhage 出血Thrombosis 血栓形成Hypotension/ hypertension 低血壓/高血壓Vagus N. injury (hoarseness) 迷走N損傷 (聲音嘶?。〩ypoglossal N. injury (tongue deviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranial hemorrhage 顱內(nèi)出血,,Carotid angi

13、oplasty and stenting (CAS),頸動脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥,較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)閉塞嚴(yán)重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或為了能夠?qū)毙怨Ｋ肋M(jìn)行溶栓治療癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者： 嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療 放療后狹窄、CEA后再狹窄 或拒絕CEA 夾層性狹窄、 纖維肌發(fā)育不良（F

14、MD）,癥狀性? 50%,無癥狀性?70%,,,嚴(yán)重扭曲、 鈣化和主動脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化 不穩(wěn)定栓子 不能耐受抗血小板藥物治療 嚴(yán)重腎功能障礙,無法耐受造影劑 ICA嚴(yán)重狹窄, 前后交通或側(cè)支(如ECA)代償供血, 無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關(guān) 動脈造影禁忌者,頸動脈狹窄支架治療的禁忌癥,相對禁忌證,無癥狀性狹窄癥狀性狹窄 合并顱內(nèi)血管畸形 合并亞急性腦梗塞,顱內(nèi)動脈狹窄支架治療的建議指征,DSA證實的狹窄:S

15、ymptomatic ?50%, Asymptomatic ?80%反復(fù)發(fā)作、癥狀性、藥物難以控制的低血流量性TIA顱內(nèi)動脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關(guān)系評價stent前后的血液動力學(xué)改變, 檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動力學(xué)異?；蛉毖?，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注檢查如SPECT, Xe-CT等顯示相應(yīng)區(qū)域缺血,頸動脈支架成形術(shù)的療效,技術(shù)成功率92-98%并發(fā)癥2.4%

16、 不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中發(fā)生率（三年） 癥狀性狹窄<6% 非癥狀性狹窄<3%B超隨訪 再狹窄 18.5%（PTA）造影隨訪 再狹窄 0.8-2%（CAS）,頸動脈狹窄支架治療圍手術(shù)期準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內(nèi)科評估血管影像學(xué)檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內(nèi)有無梗死灶重要臟器功能評估（尤其腎功能）,病變評估,DSA正側(cè)位成像測量相關(guān)

17、參數(shù)正常頸內(nèi)動脈 (ICA) 直徑 (RD)最小徑 (MLD)病變長度遠(yuǎn)端頸總動脈(CCA)直徑遠(yuǎn)端CCA、ICA頸動脈扭曲情況NASCET標(biāo)準(zhǔn)：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％,術(shù)前藥物治療,術(shù)前3～5d 術(shù)前1d 阿司匹林100～300mg/d 100～300mg/d 波立維 75mg/d 300mg/d控制血壓臨時起搏器,術(shù)中

18、用藥,硝酸甘油/尼莫通：防止血管痙攣術(shù)中肝素 4000-6000 IU ，抗凝球擴(kuò)時血壓下降多為一過性，若出現(xiàn)癥狀性血壓下降IV 多巴胺 2-3ug/kg/min去甲腎上腺素 維持SBP 80mmHg球擴(kuò)時心率下降 阿托品 IV,術(shù)后監(jiān)測,血流動力學(xué)高血壓 ? 腦高灌注低血壓 ? 腦梗塞適當(dāng)控制血壓（120/80mmHg 左右）一般無需繼續(xù)抗凝（術(shù)后肝素 10-15iu/min x 24－48hr或

19、低分子肝素） 適當(dāng)應(yīng)用甘露醇神經(jīng)學(xué)監(jiān)測,隨訪,阿司匹林 100mg/d(終身) 波立維 75mg/d (3－6月)神經(jīng)內(nèi)科隨訪體征頸部彩超 （1、6、12 m）必要時CTA避免頸部按摩超聲檢查再狹窄 >50%才考慮造影,圍手術(shù)處理問題（一）,術(shù)前是否停用抗高血壓藥物釋放支架前如何控制高血壓是否常規(guī)預(yù)防性使用阿托品怎樣的患者需要安置臨時起搏器支架后低血壓該如何處理,低血壓 & 心動過緩,發(fā)生

20、率20-70% 多為短暫性，球擴(kuò)時發(fā)生頸動脈竇壓力感受器刺激所致，甚至心跳驟停擴(kuò)張要低壓、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺應(yīng)用臨時起搏器（極少）,是否安置臨時起博器,只有罕見高?；颊邍?yán)重的主動脈瓣病變左室功能嚴(yán)重受損 病竇綜合癥患者,術(shù)前是否停用抗高血壓藥物,困惑問題高血壓可導(dǎo)致再灌注損傷低血壓，擔(dān)心支架術(shù)后血壓更低頸動脈體反射問題短暫性心率過緩（多幾分鐘）臨時低血壓狀態(tài) (幾小時—數(shù)日

21、),術(shù)前是否停用抗高血壓藥,原則上無需停藥，血壓略高的患者可考慮停用可考慮停用利尿劑，除非有心力衰竭多數(shù)患者術(shù)前高血壓狀態(tài)高血壓可到 BP 200-220/95-100緊張、恐懼原因依賴壓力感受器作用降壓,術(shù)前是否停用抗高血壓藥,支架置入術(shù)中影響血壓的因素短暫心率過緩支架前預(yù)擴(kuò)張，血壓波動支架本身可降血壓支架后擴(kuò)張可降壓,壓力感受器反射降血壓安慰患者，打消其疑慮與恐懼必要時使用鎮(zhèn)靜藥必要時使用硝普鈉、壓寧定或尼莫

22、通血壓控制在基礎(chǔ)血壓水平以下,術(shù)中如何控制血壓問題,可否使用預(yù)防性阿托品,因人而異心絞痛、青光眼、特老齡和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神癥狀有力咳嗽可有利于心率和低血壓的復(fù)蘇時刻準(zhǔn)備，最佳選擇,支架后低血壓的處理,除非出現(xiàn)癥狀，一般不需處理收縮壓降至80以下以下高危患者血壓降至90以下雙側(cè)嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重主動脈瓣病變對側(cè)頸動脈閉塞嚴(yán)重心衰患者嚴(yán)重左主干病變,支架后低血壓的處理,介入手術(shù)室IV 去甲腎上腺素 維

23、持SBP 80 以上IV 多巴胺 2-3ug/kg/min,監(jiān)護(hù)室處理密切注意尿量盡早停用多巴胺建議患者早下床活動，有助于血壓回升,支架后低血壓的處理,不要液體過度防止遲發(fā)性充血性心力衰竭（48hr）注意血壓反彈，再次升高常發(fā)生在48hrs術(shù)后72hrs血壓監(jiān)測血壓再升高與腦再灌注損傷和腦出血直接相關(guān),圍手術(shù)處理問題（二）,理想的抗血小板治療何謂理想的抗凝治療預(yù)防性抗凝治療的原則如何如何中和抗凝藥物作用術(shù)后是否

24、繼續(xù)抗凝治療,理想的抗血小板治療,未進(jìn)行抗血小板治療不要急于手術(shù)阿司匹林和波立維治療至少3－5天一次沖擊大劑量效果不及連續(xù)應(yīng)用,理想的抗血小板治療,阿司匹林100－300mg /d , 3－5 天波立維 75 mg /d , 3 – 5天術(shù)后不要停用,理想的抗血小板治療,抗血小板藥物使用不當(dāng)，支架血栓風(fēng)險支架血栓的主要原因抗血小板治療不充分曾有放療史支架過大血管夾層未能處理或未能發(fā)現(xiàn),理想的抗凝治療,防止抗凝過度由于