髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療

1、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷及處理,,對病人來說是災(zāi)難性的： 手術(shù)失敗 患者殘疾 甚至危及生命對每一個骨科醫(yī)師來說都是最不想遇到、最頭痛的事,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,感染潛在誘發(fā)因素： 較大的異物埋入體內(nèi) 傷口內(nèi)留有較大的死腔

2、 關(guān)節(jié)的活動性 患者年老體弱伴有其他疾病感染難以根治原因： 細菌存在并生長于金屬植入物表面的生物膜中 細菌被阻隔于機體的防御系統(tǒng)之外 抗生素?zé)o法作用 假體存在，感染灶很難清除,THA后感染人數(shù)上升的趨勢,關(guān)節(jié)置換病人的絕對數(shù)量增加全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加 (初次感染率：0.6%—1%；

3、 翻修術(shù)感染率3.5%),感染的微生物類型,細菌性感染： 革蘭氏陽性菌 為主 大部分感染由革蘭陽性細菌引起，急性感染常見金黃色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌； 革蘭陰性的感染常見于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染； 混合性感染一般見于竇道開放后，由一種或多種附加細菌造成的重復(fù)感染,感染的微生物類型,真菌性感染：

4、 少見，常發(fā)生于免疫力降低的患者(接受化療或AIDS患者)病毒性感染： 一般預(yù)后較好，通常不需外科治療,感染相關(guān)因素,全身因素： 存在感染病灶或處于感染狀態(tài) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 糖尿病 營養(yǎng)不良

5、 低免疫球蛋白血癥 癌癥化療 既往有結(jié)核病史或肺部感染病史 長期口服激素等,局部因素： 髖部創(chuàng)傷病史 髖部手術(shù)病史 術(shù)中局部軟組織損傷重 局部皮膚疾病 術(shù)后引流不徹底、局部血腫形成

6、,感染相關(guān)因素,感染相關(guān)因素,其他因素： 術(shù)前住院時間過長 手術(shù)時間超過2小時 既往曾行腹部手術(shù)，并發(fā)或未并發(fā)感染 泌尿道感染,不同疾病術(shù)后感染率不同 骨性關(guān)節(jié)炎 0.3% 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1.2%

7、 牛皮癬 5.5% 糖尿病 5.6% 泌尿系疾病 6.2%,術(shù) 前 預(yù) 防：去除其他部位感染灶 縮短術(shù)前在院時間降低院內(nèi)感染 術(shù)前預(yù)防性抗生素 全身評估：類風(fēng)濕、糖尿病、免疫抑制、老年 、 肥胖

8、 局部評估：牛皮癬皮損、局部手術(shù)史、感染史、局部瘢痕,預(yù)防感染的措施,預(yù)防感染的措施,圍手術(shù)期預(yù)防：嚴(yán)格手術(shù)室環(huán)境 皮膚切口貼膜 手術(shù)操作輕柔 雙層手套 良好引流

9、 盡早拔除導(dǎo)尿管,預(yù)防感染的措施,術(shù) 后 預(yù) 防： 預(yù)防褥瘡 預(yù)防血腫 皮膚愈合不良滲液謹(jǐn)慎對待 防止血源性感染,臨床表現(xiàn)紅：腫：熱：體溫升高（急性）或輕微低熱（慢性）痛：重要癥狀 — 休息或主被動活動均存在，負重 加重功能障礙 髖關(guān)節(jié)位置深，部分為亞急性、低毒力細菌感染，部分患者臨

10、床癥狀、體征均輕微，需多重證據(jù)確診。,臨床表現(xiàn)與診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無感染實驗室檢查（血常規(guī)、ESR、CRP）關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng)影像學(xué)檢查術(shù)中對多處進行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查全面綜合分析　　　　 Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998,臨床表現(xiàn)與診斷,診 斷 標(biāo)

11、 準(zhǔn),存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性以下檢查中至少三項結(jié)果陽性： 血沉、 C反應(yīng)蛋白、 關(guān)節(jié)腔穿刺、 術(shù)中冰凍切片檢查、 假體周圍或假體表面組織的細菌培養(yǎng) 趙建寧等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報 2002 15(3),臨床表現(xiàn)與診斷,白細胞分類

12、及計數(shù)的意義,對診斷假體感染敏感性20%，特異性96%急性感染期升高，并會出現(xiàn)幼稚性中粒隱性感染常常并不升高有時存在白細胞分類及計數(shù)下降的現(xiàn)象抗生素應(yīng)用的影響,診 斷,ESR、CRP意義,陽性標(biāo)準(zhǔn)　ESR＞30ｍｍ/h　　CRP＞10ｍｇ/L均為非特異性標(biāo)志動態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段性及對治療效果的評價聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對感染的診斷率CRP更敏感有效及時，炎癥吸收后，下降快。ESR下降相對較慢。,診 斷,E

13、SR的監(jiān)測,ESR升高對診斷感染有較高可靠性超過85%的感染性關(guān)節(jié)ESR升高，平均為80ｍｍ　 Lachiewicz et al (JBJS 1996)正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后，ESR在術(shù)后6天內(nèi)可達到64 mm ，并不代表發(fā)生感染ESR升高應(yīng)排除其他影響因素,診 斷,影像學(xué)檢查,假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)＞2ｍｍ，假體移位下沉有反應(yīng)性新骨生成，或骨膜反應(yīng)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)蟲蝕樣骨溶解,診 斷,影像學(xué)檢查,感染早

14、期X線常無特異性表現(xiàn)當(dāng)有竇道存在時，可造影檢查必要時CT或MRI可幫助診斷，如對周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有無關(guān)節(jié)腔液體及竇道,關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng),有較高的診斷意義顯微鏡觀察穿刺液—膿細胞出現(xiàn)抗生素的使用會影響結(jié)果，假陰性術(shù)中運用長針頭對關(guān)節(jié)液穿刺,診 斷,關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng),排除標(biāo)本污染情況可對標(biāo)本進行細菌染色方法來提高敏感性PCR技術(shù)可以檢測到極微量的細菌DNA,術(shù)中觀察及組織切片病理,有無膿

15、液，壞死組織深筋膜的完整性關(guān)節(jié)液的觀察周圍軟組織狀況肉芽組織及滑膜組織的病理檢查術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織冰凍切片可做為金標(biāo)準(zhǔn)（確診）,診 斷,放射性核素檢查,可早期診斷有較高的敏感率89%－100%可鑒定感染性松動或無菌性松動炎癥區(qū)白細胞攝取放射性核素的特性區(qū)分局部反應(yīng)性充血，如手術(shù)，創(chuàng)傷，對假體的反應(yīng)不同核素掃描有不同的特性,診 斷,Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43

16、(3),淺層感染與深層感染的鑒別,關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動度及主動、被動活動時疼痛情況術(shù)中深筋膜完整性的判斷竇道造影有無和關(guān)節(jié)腔相通當(dāng)出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)時可鑒別,鑒別診斷,感染性松動與無菌性松動的鑒別,關(guān)系到治療及預(yù)后病史：　易患因素　　　　　近期感染病史　　　　　發(fā)生假體松動時間短癥狀：　休息或肢體負重時均疼痛，持續(xù)性　　　　　急性期局部可有紅腫熱痛表現(xiàn)　　　　　膿腫竇道形成X線：　有反應(yīng)性新骨生成或骨膜反應(yīng)　　　

17、　　骨溶解多處，扇貝形結(jié)合各項檢查結(jié)果,鑒別診斷,根據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)時間分為三期：,I期感染： 發(fā)生于術(shù)后3個月之內(nèi)；II期感染：　　　病情發(fā)展緩慢，手術(shù)后6—24個月癥狀逐漸明顯。III期感染或晚期感染: 發(fā)生于術(shù)后2年以上Fitzgerald 1975,分　　期,I期：急性感染（臨床表現(xiàn)）,最常發(fā)生于術(shù)后12周之內(nèi)；　體溫升高；髖部出現(xiàn)壓痛、紅斑、疼痛，局

18、部皮溫增高，有時自發(fā)破潰流膿；,分　　期,I期：急性感染（診斷）,診斷時最困難的問題：確定感染是局限于軟組織，還是已深入到髖關(guān)節(jié)內(nèi)；血沉通常會升高，但這并非是深部感染所特有的，尤其是在術(shù)后早期，其他的血液檢查可以正常。雖然可以見到股骨內(nèi)骨膜面或髖臼出現(xiàn)扇形透光區(qū)，軟組織或骨膜下會出現(xiàn)花邊狀新骨形成的表現(xiàn)，但X線檢查通常為陰性。,分　　期,I期：急性感染（診斷）,如果認為是淺部感染，不要行關(guān)節(jié)穿刺，以免污染關(guān)節(jié)；盡早采用原手術(shù)切口及

19、入路，切開至深筋膜，確定感染是否已擴散至筋膜下并已進入關(guān)節(jié)。深筋膜縫合嚴(yán)密，可成為感染向深部擴散的屏障。如果手術(shù)時難以確定深部是否有感染，可行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺加以確定，比冒險引流更明智。,分　　期,I期：急性感染（處理）,感染表淺：抗生素的生理鹽水徹底沖洗 清除壞死組織 放置負壓引流裝置，松松地間斷縫合皮膚。感染擴散關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)需脫位以使清創(chuàng)更為

20、徹底； 髖臼組合式假體：襯墊取下清除界面上的肉芽組織 測試假休穩(wěn)定性 沒有松動表現(xiàn)的假體才允許原位保留。,分　　期,II期：深部遲發(fā)性感染（臨床表現(xiàn)）,深部的遲發(fā)性感染發(fā)生于術(shù)后6—24個月，可以表現(xiàn)為急性和暴發(fā)性，也可以是低毒和隱匿性感染。手術(shù)后即開始的、持續(xù)性的、無法解釋的疼病，提示可能

21、有遷延性感染存在。,分　　期,II期：深部遲發(fā)性感染（臨床表現(xiàn)）,髖部被動或主動活動引起相當(dāng)劇烈的疼痛，伴有柄或臼的松動時疼痛尤甚。在大多數(shù)病人，休息及負重時均有疼痛，但患者很少出現(xiàn)普通髖關(guān)節(jié)積膿時典型的劇烈疼痛。體溫正?；蛑挥休p微升高。,分　　期,II期：深部遲發(fā)性感染（診斷）,白細胞計數(shù)正?；蛑挥兄卸壬卟糠煮y期關(guān)節(jié)感染的患者血沉并不加快測定血清C反應(yīng)蛋白水平對判定深部感染可能更精確。仔細閱讀x線片，判斷有無假體松動。出現(xiàn)

22、花邊狀新骨形成時，應(yīng)懷疑存在感染。 出現(xiàn)局限性扇形的內(nèi)膜處骨侵蝕，或在整個股骨或髖臼假體周圍出現(xiàn)大于2cm的侵蝕區(qū)時，同樣應(yīng)懷疑存在感染。,分　　期,II期：深部遲發(fā)性感染（處理）,如果病史、X線片、實驗室檢查都提示有感染，可行關(guān)節(jié)穿刺來確定診斷，并吸取液體進行培養(yǎng)。穿出渾濁液體或膿性分泌物即可確診，但仍應(yīng)進行需氧菌和厭氧面培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。幾乎所有發(fā)生深部遲發(fā)性感染的病人都需將假體取出。,分　　期,III期：

23、晚期血源性感染（臨床表現(xiàn)）,術(shù)后2年以后，髖部突然出現(xiàn)疼痛，感染可能由遠處病灶通過血源性播散引起。感染原因包括：拔除有感染的牙齒、呼吸道感染、導(dǎo)尿或泌尿生殖系感染和皮膚感染等。負重、髖部活動、以及休息時出現(xiàn)疼痛是晚期深部感染的主要癥狀。,分　　期,III期：晚期血源性感染（診斷及處理）,可能出現(xiàn)發(fā)熱和白細胞計數(shù)升高；血沉及C反應(yīng)蛋白通常也升高；X線和同位素檢查與II期感染表現(xiàn)相似。診斷可由關(guān)節(jié)穿刺、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗來確定。

24、需將假體取出。,分　　期,治療目的與治療原則,治療目的：　去除感染灶　　　　　　　盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能治療原則：　清創(chuàng)　　　　　　　抗感染治療　　　　　　　關(guān)節(jié)修復(fù)重建　　　　　　　一期或二期翻修術(shù),THA術(shù)后感染的分型,Ⅰ型：無癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有細菌生長，且至少在兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細菌 Ⅱ型：早期術(shù)后感染，發(fā)生于術(shù)后一個月內(nèi) III型：遲發(fā)型慢性感染 ，手術(shù)1個月后Ⅳ型：急性血

25、源性感染 ，原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染 Segawa JBJS ,1999,81(10),分　　型,,,治療手段選擇,單純應(yīng)用抗生素治療清創(chuàng)，保留假體：

26、 適用于Ⅱ型、 Ⅳ型感染，成功率為50－70%，　　　　　對于Ⅳ型，要控制感染在48小時內(nèi)。 III型不可以采用此方法取出假體，關(guān)節(jié)曠置：　　　　　適用于Ⅱ 、III、 Ⅳ型，治療效果肯定假體翻修手術(shù)： 一期、二期翻修 Masterson，Clin Orthop，2000,抗生素應(yīng)用原則,針對性?。ㄟx用藥敏陽性抗生素）

27、全面性?。▽ε囵B(yǎng)陽性者，應(yīng)考慮到其它菌種感染的可能）合理性?。☉?yīng)用應(yīng)足量，時間足夠長）可以針對不同菌種聯(lián)合用藥在進行清創(chuàng)手術(shù)前，可以停用抗生素，以利于培養(yǎng)陽性,,,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理,保留原有假體更換假體 一期翻修(One—staged revision) 二期翻修(Two—staged revision),保留原有假體,有限清除炎性組織，輔以全身及局部抗生素，長時間的對流

28、沖洗。優(yōu)點：手術(shù)相對較小，風(fēng)險少，節(jié)省費用。,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理,保留原有假體,質(zhì)疑點存在如下：①根據(jù)細菌繁殖特點，只要假體異物存在，常規(guī)抗生素、對流沖洗等辦法很難徹底消滅致病菌，甚至進一步加重耐藥性形成，殘留細菌經(jīng)過一段時間后，又會繁殖、再生；②深部感染后常常繼發(fā)假體松動，有時在影像學(xué)上未見松動跡象，但術(shù)中證實仍存在著明顯松動，因此，即使深部感染被有效控制，仍需進行翻修手術(shù)；③大量文獻報道，保留假體的治愈率極低，甚

29、至不足10％。,一期翻修,手術(shù)取出原有假體，盡可能徹底地清除炎性組織后，直接行全髖置換手術(shù)(帶骨水泥假體)，輔以全身及局部抗生素。 優(yōu)點是減輕患者痛苦，減少費用，術(shù)后患者可早期進行功能鍛煉，因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于二期更換。,傷口愈合良好（初次手術(shù)時無膿腫或竇道形成）身體一般狀況良好，或是高齡體質(zhì)差難以耐受二次手術(shù)藥敏培養(yǎng)有敏感抗生素機體對抗生素－骨水泥應(yīng)用有效低毒力感染術(shù)中清創(chuàng)可以認為徹底嚴(yán)格掌握指征

30、，成功率可達75－80%,一期翻修（Direct Exchang )指征：,一期翻修,注意以下幾點：①確切的清除炎性組織及骨水泥殘片，幾乎所有文獻都認為這是一期更換成功的關(guān)鍵。②高效的含抗生素骨水泥，目前尚未發(fā)現(xiàn)采用無骨水泥型假體一期更換治療THR術(shù)后深部感染取得成功的病例報道，可見含抗生素骨水泥對防止復(fù)發(fā)也是必不可少的；③根據(jù)術(shù)中取出組織的細菌培養(yǎng)使用足療程的抗生素(一般2周以上)。近十年來文獻報道，一期更換假體治療THR術(shù)

31、后深部感染的成功率在80％左右,二期翻修,該方案是目前國際上病例報道最多，療效最為確切的治療方案?！　τ隗y關(guān)節(jié)已經(jīng)接受多次手術(shù)或者已經(jīng)形成膿腫、竇道、骨髓炎、骨缺損的病例，二期更換更是目前最有效的選擇。　　雖然二期更換具備上述兩種方法所不具備的眾多優(yōu)點，但多年來其手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、費用高、患者臥床時間長、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，髖關(guān)節(jié)活動度差等難題仍然未得到突破性進展,長期正規(guī)抗生素應(yīng)用（6周為金標(biāo)準(zhǔn)）運用局部抗生素緩釋系統(tǒng)

32、翻修時機：呂厚山等認為ESR、CRP降至正常，連續(xù)3個月復(fù)查均正常后　　中華骨科雜志　2001,21Robbins等認為抗生素停用4周后，ESR、CRP均正常目前較多學(xué)者主張清創(chuàng)后4－6周可進行翻修成功率可達90%,二期翻修（ Delayed Reconstruction) ：,曠置間隔時間,以往更換的間隔時間通常定為不少于1年；近年來，文獻報道的間隔時間不斷縮短，個別報道時間甚至縮短至3周，更多文獻報道的間隔時間一般均不

33、少于6周。,二期翻修,假體再植入的時機掌握,應(yīng)具備以下幾個條件：　?、俑腥疽呀?jīng)得到臨床控制，無急性表現(xiàn)6周以上，ESR及CRP等實驗室檢查在正常范圍內(nèi)?！　、诠嘞匆饕撼是鍥鐾该?，無混濁?！　、酃嘞匆饕杭瓣P(guān)節(jié)穿刺液的細菌培養(yǎng)為陰性,二期翻修,局部用藥的選擇,隨著藥理學(xué)的不斷發(fā)展，可與骨水泥一同應(yīng)用的抗生素種類不斷增多，包括慶大霉素、萬古霉素、利福平等；根據(jù)組織的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的指導(dǎo)選擇廉價有效的抗生素由于長期的抗

34、革蘭氏陽性菌抗生素的使用，導(dǎo)致THR術(shù)后感染中革蘭氏陰性菌感染的比例不斷上升，使臨床治療面臨更為復(fù)雜的境地；,二期翻修,,,填充物及臨時關(guān)節(jié)的選擇,一、選用慶大霉素串珠填塞股于骨髓腔，然后借助牽引固定；二、將骨水泥制成假體樣與髖臼形成臨時關(guān)節(jié)，在曠置期間患者的舒適程度以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)上具有明顯優(yōu)勢： ①確保了肢體的長度與控制感染所必需的穩(wěn)定性； ②為新假體的安裝提供了更好的局部條件，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，

35、部分病例甚至可以行走； ③保留了含抗生素灌洗液出入所必需的空間，減少殘留死腔的可能，從而提高灌洗的效率,二期翻修,,,,,,,,,,,,,,,假體類型的選擇,二期更換假體的選擇不同于一期更換；既可以選擇帶骨水泥假體，也可以選擇生物型假體； 理論上含抗生素骨水泥假體能更好地控制感染，防止復(fù)發(fā)，但臨床證實相反更容易導(dǎo)致局部菌群耐藥，而且加入抗生素會影響骨水泥固定效果，進一步影響假體使用壽命。　　目前混合型假體(生

36、物型臼、骨水泥柄) 取得相對理想的治療效果 。,二期翻修,,,抗生素骨水泥的應(yīng)用,1970年，Buchholz等用慶大霉素－聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)固定人工關(guān)節(jié)，抗生素緩釋，降低感染率目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillin resistant staphylococcus epidermidis)的增多，需進行藥物敏感試驗對VCM（Vanco