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1、腸系膜靜脈血栓,Mesenteric venous thrombosis(MVT),Sep. 25th，2008,應(yīng)用解剖,疾病范疇,腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)行腸梗阻。,復(fù)習(xí)病例,男性 56歲主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便4天。既往史： 2007.03.09行脾切除、肝活檢、腹腔引流術(shù)。查體：腹平，未見(jiàn)腸型或胃腸蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹部見(jiàn)手術(shù)疤痕，愈合好

2、，全腹軟，未及異常包塊，左上腹壓痛不明顯、無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，Murphy's征（－），肝肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音6-8次/分，未及氣過(guò)水聲。 肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無(wú)觸痛，肛門擴(kuò)約肌有力，指套無(wú)血染。,復(fù)習(xí)病例,2008.08.18X線：腸腔積氣，部分腸管內(nèi)可見(jiàn)糞渣影。入院診斷：腸梗阻（粘連？腫瘤？） 肝硬化 脾切除術(shù)后 糖尿病入院后給予禁食補(bǔ)液治療。患者出現(xiàn)腹痛明顯，體征與主訴明顯不相符

3、癥狀。CTA及DSA均未見(jiàn)腸系膜動(dòng)脈病變。2008.08.24DIC篩查★D-二聚體:1.214mg/L 于2008.8.26行空腸部分切除（Ⅰ期吻合）、腸系膜上靜脈及其分支血栓取出術(shù)、遠(yuǎn)端空腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)無(wú)腹水，腹腔內(nèi)粘連不明顯，結(jié)腸和小腸無(wú)明顯移位，但距屈氏韌帶約30cm之遠(yuǎn)端50-60cm空腸呈暗紫色，幾乎無(wú)蠕動(dòng)，其系膜明顯水腫增厚。其余小腸系膜亦有輕度水腫。腹腔內(nèi)其它臟器無(wú)明顯異常?？紤]腸系膜上靜脈和

4、該段空腸的靜脈分支有血栓形成,腸系膜靜脈血栓形成分類與病因,可有原發(fā)性：指與其它任何疾病或與發(fā)病有關(guān)因素?zé)o關(guān)而自行發(fā)生的及特發(fā)性腸系膜血栓。早期報(bào)道55%。原因可能為早期對(duì)蛋白S 和C 、抗凝血酶 缺乏等疾病的認(rèn)識(shí)不足。繼發(fā)性：如高凝狀態(tài)、肝硬化、脾亢、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、憩室性疾病等,Abdu等道81%。另外在血液系統(tǒng)疾病中, 蛋白C 和S缺乏 、抗凝血酶 缺乏、異常纖維蛋白原血癥、異常纖溶酶原、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多

5、癥、鐮狀細(xì)胞性貧血, 均常合并（MVT）Rhee等 報(bào)道42%的 均存在血液的高凝狀態(tài), 其中真性紅細(xì)胞增多癥是最常見(jiàn)的疾病。Hassan等 認(rèn)為腹部手術(shù)史和高凝狀態(tài)是最常見(jiàn)的相關(guān)因素。,腸系膜靜脈血栓形成分類與病因,急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見(jiàn)）慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥 ,其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并

6、發(fā)癥的處理 ,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。,腸系膜靜脈血栓形成病理生理,如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成, 則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞, 也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVT成導(dǎo)致的腸梗死僅占6%。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時(shí), 腸管將會(huì)充血、水腫、青紫。腸壁由

7、于出血而增厚, 最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出, 此時(shí)動(dòng)脈血管收縮明顯但腸壁仍有動(dòng)脈搏動(dòng)。后期發(fā)生透壁梗死時(shí), 很難區(qū)分是動(dòng)脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔, 導(dǎo)致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加, 導(dǎo)致粘膜下出血, 靜脈毛細(xì)血管充血和腸梗死 。,腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn),癥狀與體征嚴(yán)重不符！,腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn),腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)很大程度上取決于

8、血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。,腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn),血管病變期：腸系膜靜脈還沒(méi)有完全閉塞 ,腸管處于淤血期 ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛 ,排便習(xí)慣改變 ,常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無(wú)特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重 ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 ,出現(xiàn)頻繁嘔吐 ,

9、血壓下降 ,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá) 250 cm以上 ,病死率達(dá) 87.4%,腸系膜靜脈血栓臨床體征,要點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)。患者可以嘔暗紅色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查只能提示可能性, 但不能證實(shí)或排除診斷。

10、。Boley 報(bào)道2/3的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 12×10, 并且多形核白細(xì)胞增多。而Rhee的資料中只有49%的病人白細(xì)胞增多, 并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科書提示：白細(xì)胞早期可以明顯升高。20*109/l以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。D二聚體測(cè)定。血漿 D -二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過(guò)活化因子交聯(lián)后 ,再經(jīng)過(guò)纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血管內(nèi)血栓形成時(shí)也會(huì)引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增

11、強(qiáng) ,因而相應(yīng)的血漿 D -二聚體的含量也會(huì)隨之增高。2008.08.24DIC篩查★D-二聚體:1.214mg/L。曾有報(bào)道急性可異常升高二十至三十倍。方法準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)單、 為臨床診斷提供參考。另外可以注意相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果綜合判斷。,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查是診斷本病最有價(jià)值的方法。腹部平片：無(wú)明顯特征性改變，但是有鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為80%, 它可以證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但 Rhee等

12、認(rèn)為DSA對(duì)MVT 的敏感性不是太高。,影像學(xué)檢查（二）腹部CT檢查,腹部CT增強(qiáng):一種重要的檢查手段, 有報(bào)道其對(duì)MVT 診斷的正確性在90%以上。在AMVT診斷上甚至可以達(dá)到100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸管異常的表現(xiàn), 如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強(qiáng)烈支持 的診斷。CT三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像 ,從而能對(duì) MVT做出及時(shí)、可靠的診斷。,CT特征性表現(xiàn),CT特征性表現(xiàn),,治療原則,腸系膜靜脈血栓

13、的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開(kāi)始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。,手術(shù)治療,切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈 ,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓 ,不宜實(shí)施取拴術(shù)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復(fù)發(fā)。,非手術(shù)治療,明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無(wú)腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即采用抗凝、溶

14、拴治療 ,并嚴(yán)密觀察 。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。 溶栓采用尿激酶 ,常規(guī)用量 25 萬(wàn)單位 ,每日 2 次 ,靜脈滴注。 抗凝采用低分子量肝素 速必林 0.4mL ,每日 2 次皮下注射; 祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,每日1 次 ,靜脈滴注。上述用藥一般維持7～10 天 之后口服華法林抗凝治療 ,其間監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng) ,使血小板 PT 、激活全血凝固時(shí)間 APTT 維持在正常值的 1.5～2.5

15、倍之間 ,治療 3～6 個(gè)月。,腹腔鏡應(yīng)介入治療應(yīng)用用探查,曾有報(bào)道使用腹腔鏡進(jìn)行探查。術(shù)中如果見(jiàn)缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無(wú)蠕動(dòng)，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對(duì)鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。,介入治療應(yīng)用,適應(yīng)癥： 1.有癥狀的急性亞急性血栓形成 ,同時(shí)無(wú)明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。 2.外

16、科治療后血栓復(fù)發(fā) ,無(wú)再次手術(shù) 3.局部因素 如腫瘤、外科術(shù)后 造成的 PVS、MV阻塞合并血栓 ,無(wú)外科治療指征者 ,可用介入技術(shù)開(kāi)通阻塞。,介入治療應(yīng)用,經(jīng)SMA途徑溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPS途徑溶栓,脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療,脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護(hù)血管壁完整性。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。嚴(yán)格按照術(shù)

17、后抗凝治療。定期復(fù)查，建議將血管檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。,預(yù)后,急性MVT 的死亡率為20%～ 50%, 總的復(fù)發(fā)率為20%～ 25。死亡率和復(fù)發(fā)率與治療方法有關(guān)。單純抗凝治療比外科治療加抗凝治療復(fù)發(fā)率明顯增高 71%-32% 。發(fā)病原因并不影響生存率。早期診斷和治療是提高生存率的關(guān)鍵, 抗凝治療可顯著降低死亡率。,小結(jié),MVT是一種罕見(jiàn)的內(nèi)臟缺血性疾病, 由于缺乏特異的癥狀和體征, 早期診斷較為困難。CT與MRI 是最敏感的檢

18、查方法。對(duì)于懷疑為急性MVT 的病人, 如果有腹膜炎體征, 應(yīng)立即剖腹探查, 切除壞死腸管, 同時(shí)給予抗凝治療, 必要時(shí)行再次探查手術(shù), 術(shù)后長(zhǎng)期口服華法令鈉鹽。 若沒(méi)有腹膜炎體征, 可行 CT或血管造影檢查, 一旦確診, 應(yīng)給予抗凝治療, 嚴(yán)密觀察.,思考問(wèn)題,1.腸系膜上靜脈血栓形成與我科脾臟切除，及肝硬化門高壓治療治療策略。2.歸納腸系膜上靜脈血栓形成診斷思路程序。3.歸納臨床上癥狀與體征嚴(yán)重不相符一類疾病的診治。,謝