三尖瓣成形術(shù)

1、,,,,團(tuán)結(jié) 敬業(yè) 求實(shí) 創(chuàng)新,,由北京銳得PPT論壇整理發(fā)布http://bbs.ruideppt.com/,風(fēng)濕性心臟病三尖瓣關(guān)閉不全的外科臨床研究,研究生：盧圣杰,導(dǎo) 師：王大成教授,專 業(yè)：心胸外科,目 錄,前 言,1 三尖瓣復(fù)合體的結(jié)構(gòu)和功能 三尖瓣又稱右房室瓣，其口徑在四個(gè)瓣膜中最大。正常成年人瓣口面積約10.5cm2,直徑約36mm±4.5mm，由前瓣，隔瓣和后瓣組成。前瓣最大，是

2、維持三尖瓣功能的主要部分，后瓣最小。 三尖瓣下結(jié)構(gòu)由腱索和乳頭肌組成，當(dāng)右心室收縮時(shí)，由于三尖瓣纖維環(huán)縮小以及血液的推動(dòng)，使三尖瓣關(guān)閉，因乳頭肌收縮和腱索牽拉，致使瓣膜不能翻向右心房，從而防止血液返流到右心房。,三尖瓣環(huán)、瓣膜、腱索和乳頭肌是右心室入口防止血液反流的裝置，在結(jié)構(gòu)和功能上是一個(gè)整體，故稱為三尖瓣復(fù)合體。它們共同保證血液的單向流動(dòng)，其中任何一部分結(jié)構(gòu)損傷，都可以導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。,前 言,,2 三尖瓣關(guān)

3、閉不全的病理生理 TR遠(yuǎn)較TS常見，可為功能性和器質(zhì)性兩種。在臨床工作中，OTR非常少見，絕大多數(shù)患者為FTR。TR的70%-85%源于右室和PAH引起的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張稱為FTR；TR的15%-30%為風(fēng)濕性或器質(zhì)性病變累及三尖瓣所致稱為OTR。本研究也主要是針對(duì)FTR。FTR主要由各種病因引起右室擴(kuò)大伴有三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，引起三尖瓣瓣葉對(duì)合不良，導(dǎo)致TR，而瓣膜本身并無器質(zhì)性改變。,前 言,,TR的主要病變?yōu)榘戥h(huán)不均勻擴(kuò)張

4、，各瓣葉受累程度不一，其中后瓣最大，前瓣較小，隔瓣因受室間隔的限制增大最小，三者分別較正常延長(zhǎng)80%、40%、10%。同時(shí)，瓣環(huán)擴(kuò)張常影響瓣葉交界，前后交界和后隔交界擴(kuò)大約占30%，而前隔交界則為20%。,前 言,,RHD多發(fā)病，22%-30%，據(jù)統(tǒng)計(jì)患病率明顯下降，農(nóng)村高于城市，不發(fā)達(dá)地區(qū)高于發(fā)達(dá)地區(qū)。我區(qū)仍是高發(fā)地區(qū)。,,TVC認(rèn)識(shí)加深外科治療FTR認(rèn)識(shí)更加成熟但臨床上仍未足夠重視，理想的矯治FTR仍是心外科面臨的難題。,

5、,研究背景,前 言,,4 目的和意義 心臟瓣膜病為我國(guó)多發(fā)病，約22%-30%的二尖瓣或二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變的患者同時(shí)伴有三尖瓣關(guān)閉不全。 本研究采用的是三尖瓣人工軟環(huán)（國(guó)產(chǎn)BalMedic成形軟環(huán)）行三尖瓣成形術(shù)。旨在探討De Vega成形術(shù)與使用成形軟環(huán)的TVP在治療TR中的早、中期效果，分析對(duì)比總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。,前 言,目 錄,,資料與方法,,,,1 臨床資料,,2 麻醉及體外循環(huán)術(shù)前用藥嗎啡

6、、東莨菪堿肌內(nèi)注射。均采用氣管插管、靜脈及吸入復(fù)合麻醉。CPB機(jī)為Jostra HL-20型，隨機(jī)選用鼓泡肺和膜肺。采用晶體、膠體結(jié)合預(yù)充，晶體使用乳酸林格氏液，膠體使用新鮮冰凍血漿、白蛋白等。CPB用中度低溫(26-31℃)灌注，使用St.Thomas停搏液保護(hù)心肌。,資料與方法,3、手術(shù)方法 在De Vega成形術(shù)中，使用帶墊片2-0 Prolene線，沿三尖瓣前隔瓣交界開始順時(shí)針跨過后隔瓣交界至冠狀靜脈竇上緣水平，在

7、三尖瓣環(huán)上作雙層水平褥式縫合。收緊縫線將瓣孔縮小至兩個(gè)半手指大?。s30-32mm）。,資料與方法,,人工軟環(huán)成形術(shù)采用國(guó)產(chǎn)BalMedic“C”形成型環(huán)。使用2-0編織縫線沿前隔交界至后隔交界的三尖瓣環(huán)放置水平褥式預(yù)置縫線，每針縫線距離相等,把每針縫線按比例均勻縮小穿過成形環(huán),將瓣環(huán)平穩(wěn)勻力推下，準(zhǔn)確坐位后打結(jié)固定。,資料與方法,全組手術(shù)均采取右心室注水實(shí)驗(yàn)觀察成形效果。,,資料與方法,資料與方法,4 TTE檢查 所有患者

8、均用美國(guó)GE超聲診斷儀VIVID 7檢測(cè)。于術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別行TTE檢查。主要測(cè)量指標(biāo)為： ⑴.左室射血分?jǐn)?shù) LVEF ⑵.右心室前后徑 RVD ⑶.右心房?jī)?nèi)徑 RAD ⑷.肺動(dòng)脈收縮壓 SPAP ⑸.TR程度,,,,,0級(jí),1級(jí),,,2級(jí),3級(jí),4級(jí),TR分級(jí),資料與方法,5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料或等級(jí)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，計(jì)數(shù)資

9、料采用例數(shù)（百分比）/n(%)表示。 手術(shù)前后指標(biāo)相比采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,資料與方法,,目 錄,1、術(shù)前資料 全組46例平均年齡47.6±10.3（34-69歲），其中男性19例（41.3%），女性27例（58.7%）。術(shù)前紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)多為3、4級(jí)。兩組病人的基礎(chǔ)臨床資料差異無

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。,結(jié)果與分析,表1 術(shù)前一般資料比較,表1 術(shù)前一般資料比較,結(jié)果與分析,2 手術(shù)結(jié)果 46例手術(shù)中使用De Vega成形術(shù)26例（56.5%），使用人工軟環(huán)成形術(shù)20例（43.5%）。兩組手術(shù)均無死亡。其中TR 1+ 有3例，但這3例三尖瓣環(huán)直徑明顯＞40mm。兩組手術(shù)中及術(shù)后一般情況比較見表2，表3，表4。,表2 術(shù)中一般情況比較,表3 同期手術(shù)情況比較,表4 術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比,結(jié)果與分析,3

11、 隨訪結(jié)果 隨訪3個(gè)月De Vega縫線組出現(xiàn)了5例輕度反流，3例中度反流。人工軟環(huán)組有4例微量反流，其他無反流。 隨訪6個(gè)月De Vega縫線組3例患者出現(xiàn)了右心衰竭及水腫，給強(qiáng)心、利尿藥可好轉(zhuǎn)。人工軟環(huán)組心功能恢復(fù)較好，沒有出現(xiàn)明顯右心衰竭。見表5。,表5.兩組患者手術(shù)前后TR情況比較,結(jié)果與分析,兩組患者均無死亡。術(shù)后心功能分級(jí)均較術(shù)前提高1-3級(jí)。 TTE檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組患者的RAD

12、、RVD及TR情況較術(shù)前有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后人工軟環(huán)組RAD、RVD及TR情況明顯小于De Vega組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。,表6 術(shù)前與隨訪TTE指標(biāo)比較,,注：與組內(nèi)術(shù)前比較，aP＜0.05；兩組間比較，bP＜0.05。,目 錄,三尖瓣病變多與左心系統(tǒng)瓣膜病變并存，以風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見，RHD所致的三尖瓣病變約30-35%伴有FTR。在施行外科手術(shù)的二尖瓣病變患者

13、中FTR的發(fā)生率約為36-56%。繼發(fā)于左心瓣膜疾病的三尖瓣病變通常由于二尖瓣病變引起PAH及右心室肥大，導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張產(chǎn)生FTR。,討 論,,1,5,3,2,,4,,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇,★ TVP原則上應(yīng)在CPB心臟停跳下行MV或（和）AV手術(shù)，再行TV手術(shù)。 由于影響TR的主要因素呈動(dòng)態(tài)變化，無法獲得準(zhǔn)確評(píng)估，目前對(duì)于何時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,,1,5,3,2,,4,,★ Lambertz提出以二維心臟超聲評(píng)

14、價(jià)TR，并認(rèn)為中度及以上的TR需要處理?！?Sugimoto以三維超聲測(cè)量TR容積來評(píng)價(jià):認(rèn)為反流容積10‐20 ml為TVP的手術(shù)指征。,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇,★ Colombo等提出以三尖瓣環(huán)徑/體表面積>21 mm/m2或三尖瓣環(huán)縮短分?jǐn)?shù)<25%作為處理三尖瓣的指標(biāo)。,1,3,5,2,,4,,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議對(duì)中度以上的TR患者應(yīng)同期行TVP，對(duì)輕度TR合并肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣環(huán)

15、擴(kuò)張時(shí)，也應(yīng)TVP。 梅舉、王爾松認(rèn)為術(shù)中測(cè)得三尖瓣環(huán)徑>40 mm 應(yīng)同期處理三尖瓣。歐洲心臟病學(xué)會(huì)也將三尖瓣環(huán)徑 ＞40 mm或中度TR患者應(yīng)同時(shí)行TVP作為推薦。,1,3,5,2,,4,,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇,我們建議對(duì)瓣膜質(zhì)量尚好、TR中度以上的患者可謹(jǐn)慎使用De Vega成形術(shù)，在

16、有條件的患者中推薦使用人工成形環(huán)。對(duì)TR中度以上伴有肺動(dòng)脈高壓或瓣環(huán)徑＞40mm的患者應(yīng)積極使用人工軟環(huán)行三尖瓣成形術(shù)。,1,3,5,2,,4,,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇,手術(shù)療效,手術(shù)療效,本研究人工軟環(huán)組TR均得到顯著改善，出院時(shí)患者無≥3+以上反流，6個(gè)月隨診時(shí)反流程度也未加劇，表明BalMedic成形環(huán)治療FTR有確切效果。 術(shù)后De Vega組出現(xiàn)5例并發(fā)癥明顯多于人工軟環(huán)組。De Vega縫線組術(shù)后出現(xiàn)了5例輕度反流，3

17、例中度反流。人工軟環(huán)組未出現(xiàn)明顯反流。,,,,,,,,,,,,風(fēng)濕活動(dòng),PAH,房顫,Pr-E代謝障礙,右心室功能不全,TVP術(shù)后遠(yuǎn)期TR可能機(jī)制,長(zhǎng)期肺循環(huán)高壓使肺血管發(fā)生不可逆病理改變，右心室形狀由近橢球形向近球形變化，右室左右徑增大，引起三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，發(fā)生TR。,AF時(shí)心房肌電和機(jī)械活動(dòng)紊亂，心房自主規(guī)律收縮和舒張受阻，出現(xiàn)血液瘀滯，心房擴(kuò)大最終導(dǎo)致三尖瓣環(huán)擴(kuò)大而繼發(fā)TR。,心功能不良與消化道營(yíng)養(yǎng)吸收障礙導(dǎo)致蛋

18、白質(zhì)-能量缺乏，使心肌細(xì)胞內(nèi)能量生成不足而導(dǎo)致心肌收縮性減弱、心肌萎縮、瓣膜漸進(jìn)性衰敗，引起右心室擴(kuò)張而出現(xiàn)嚴(yán)重的TR。,反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕病活動(dòng)累及心肌，既可造成右心功能下降，亦可直接侵犯三尖瓣而出現(xiàn)TR。,梅舉等研究認(rèn)為RHD可使心肌纖維化改變，引起右心室功能不全加重引起TR,本研究的局限性,討 論,目 錄,,,,Text,結(jié) 論,目 錄,1 汪曾煒，劉維永. 心臟外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:131

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47、。他所傳授的知識(shí)使我終身受用。我將永遠(yuǎn)銘記他對(duì)我的諄諄教誨。衷心感謝張華、劉文龍、李鵬、蘇明慧幾位心外科的老師在本篇論文寫作和臨床工作方面給予的指導(dǎo)和幫助。衷心感謝秦淑珍護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)在我臨床工作中給予的幫助和支持。感謝包頭醫(yī)學(xué)院研究生院各位老師給與的指導(dǎo)和幫助。感謝所有關(guān)心、支持和幫助過我的老師、同事、朋友和親人。,攻讀碩士學(xué)位期間發(fā)表的論文： 盧圣杰，王大成，三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療進(jìn)展[J].包頭醫(yī)學(xué)雜志