前列腺癌mri診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)

1、,,前列腺癌的磁共振成像診斷,概述,前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成,前列腺組織結(jié)構(gòu),,,纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3,腺體部分2/3,外周帶 70%,中央帶 25%,移行帶 5%-10%,尿道周?chē)鷧^(qū)1%,前列腺的分帶解剖,前列腺M(fèi)RI 掃描技術(shù),平掃：常規(guī)T1WI T2WI STIR磁共振波譜成像（MRS）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描彌散加權(quán)成像（DWI）前列腺外周帶(PeriPheral zone,PZ

2、)和移行帶(Transitional zone,TZ) anterior sphincter前括約肌掃描前準(zhǔn)備保證檢查時(shí)直腸內(nèi)清潔掃描前適度飲水，保持膀胱中度充盈,MRI檢查禁忌證,體內(nèi)有心臟起搏器者體內(nèi)金屬異物，彈片，金屬假體，動(dòng)脈瘤銀夾結(jié)扎術(shù)危重病人幽閉恐懼癥患者,正常前列腺的MRI平掃表現(xiàn),T1WI：均勻中等信號(hào)結(jié)構(gòu)T2WI：各區(qū)帶顯示對(duì)比清晰橫軸位是觀察前列腺最佳的位置,冠狀位和矢狀位T2WI： 顯示前列腺

3、尖部及膀胱與前列腺的關(guān)系,前列腺癌,70%起自前列腺的外周帶發(fā)病率：美國(guó)最常見(jiàn)的男性惡性腫瘤老年男性發(fā)病率第一位中國(guó)近年來(lái)發(fā)病率明顯增高中國(guó)人平均壽命明顯提高醫(yī)療水平的提高，發(fā)現(xiàn)率增高,前列腺癌的臨床表現(xiàn),早期病變局限多無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀血尿排尿困難、尿潴留病理骨折、骨痛,前列腺癌的常用檢查手段,直腸指診實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)直腸超聲 TRUS

4、CT同位素骨掃描MRI平掃M(jìn)R新技術(shù),前列腺癌的診斷流程順序,PSA篩查 肛診 經(jīng)直腸超聲 如懷疑前列腺癌，可進(jìn)一步行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢盆腔MRI（穿刺后短期內(nèi)不適宜MRI檢查）全身骨掃描,前列腺癌病理分型,90%以上前列腺癌為腺癌其它還包括移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤,前列腺癌病理分級(jí),Gleason Score (Gleason 評(píng)分)系統(tǒng)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)Ⅰ～Ⅴ

5、級(jí) Ⅰ級(jí)分化良好，Ⅴ級(jí)分化差Gleason評(píng)分的計(jì)算： 主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū) 評(píng)分越高，惡性度越高，預(yù)后越差,前列腺癌的分期,前列腺癌的分期分級(jí),A期B期C期D期分期和分級(jí)決定治療方案和病人的預(yù)后,,前列腺癌的治療方法,觀察根治性切除：B期以下非手術(shù)治療：C期以上內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性,前列腺癌診斷

6、的核心問(wèn)題,早期發(fā)現(xiàn)分期確定侵襲性,前列腺癌的MRI診斷,分期平掃M(jìn)R最重要的臨床應(yīng)用,前列腺癌病灶的MRI表現(xiàn),信號(hào)改變腫瘤大小和位置分期指導(dǎo)定位活檢和治療,A期 MR平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具體病灶,電切前列腺右份時(shí)病理示PcaGleason評(píng)分 2+3,B期 前列腺可見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)影前列腺包膜完整,,Gleason評(píng)分3+3,C期 前列腺包膜不完整 可見(jiàn)周?chē)M織侵犯,,,Gleason評(píng)分3+4,D期

7、 前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移,,,,,,,,中央腺體Pca的MRI平掃表現(xiàn),Gleason評(píng)分5+4,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移分期決定治療,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜,腫瘤與包膜關(guān)系密切包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出前列腺癌灶生長(zhǎng)進(jìn)入周?chē)?,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),神經(jīng)血管束侵犯,病灶突破包膜后發(fā)生 神經(jīng)血管束的局限性不對(duì)

8、稱(chēng)增粗外周帶后外側(cè)的腫瘤生長(zhǎng)更容易發(fā)生T1WI顯示較好,,右側(cè)NVB受侵,正常NVB,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),精囊侵犯,前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信號(hào)、壁增厚冠狀和矢狀位圖像對(duì)顯示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,,,精囊腺受侵處T2WI高信號(hào)消失,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),膀胱侵犯,前列腺與膀胱壁連接緊密 局部膀胱壁破壞，腫塊形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn)

9、,直腸侵犯,直腸前與前列腺之間有軟組織腫塊影 發(fā)生機(jī)率較低 直腸前脂肪間隙消失并不意味著一定有侵犯,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多數(shù)發(fā)生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好 DWI的應(yīng)用,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),骨轉(zhuǎn)移,特異性高 T1WI 上在正常高信號(hào)的骨髓內(nèi)出現(xiàn) 不規(guī)則邊緣清晰的低信號(hào) 對(duì)應(yīng)壓脂T2WI

10、上病變呈異常高信號(hào),T1WI,T2WI,B期以下的前列腺癌可首選根治性前列腺切除術(shù),C期以上的前列腺癌只適合非手術(shù)治療,前列腺癌鑒別診斷,前列腺炎 (Prostatitis )良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )發(fā)生在前列腺的少見(jiàn)?。喝饬?、轉(zhuǎn)移瘤,前列腺炎,50歲以下男性最常見(jiàn)慢性前列腺炎是泌尿外科門(mén)診最為常見(jiàn)的疾病磁共振表現(xiàn) 急性期 前列腺

11、彌漫性增大，磁共振表現(xiàn) 無(wú)特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周帶信號(hào)減低 與前列腺癌鑒別困難,T2WI,穿刺活檢病理結(jié)果為BPH半年后復(fù)查血清PSA正常,M/64Y 體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略增高,良性前列腺增生,前列腺體積在40歲以后開(kāi)始加速增長(zhǎng)50歲以上男性約有50%患BPH,T1WI 前列腺體積增大，信號(hào)均勻，輪廓光整，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)T2W

12、I 前列腺各經(jīng)線增大，周?chē)鷰ё?、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌,前列腺肉瘤,臨床上特點(diǎn)明顯發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童PSA水平一般不高瘤體增大明顯早期轉(zhuǎn)移,M/44Y 排尿困難伴尿痛20余天,梭形細(xì)胞肉瘤,前列腺轉(zhuǎn)移瘤,M/20Y，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后半年,MRI平掃檢查的局限性,分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫

13、瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確對(duì)外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對(duì)局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷診斷的假陽(yáng)性率高活檢后出血治療后反應(yīng)前列腺炎,前列腺癌的1H-MRS診斷,無(wú)創(chuàng)地提供代謝信息,1H-MRS用于前列腺檢查的優(yōu)勢(shì),代謝改變的機(jī)制Citrate（枸櫞酸）正常前列腺上皮細(xì)胞具有合成與分泌大量citrate的能力前列腺癌細(xì)胞功能異常及組織結(jié)構(gòu)異常均導(dǎo)致citrate濃度降低Choline（膽堿）與細(xì)胞膜

14、的合成與降解有關(guān)其細(xì)胞內(nèi)的濃度與細(xì)胞增殖和分化有關(guān)代謝改變與癌的發(fā)生和治療反應(yīng)有很強(qiáng)的相關(guān)性,惡性病變：(膽堿+肌酐) 高 枸椽酸 低良性病變：(膽堿+肌酐) 低 枸椽酸 高,1H-MRS在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,判斷腫瘤的特性腫瘤定位及范圍腫瘤的惡性程度觀察治療后反應(yīng)治療反應(yīng)的時(shí)間曲線治療反應(yīng)的機(jī)制提高診斷的特異性,1H-MRS檢查技術(shù),多體素1H質(zhì)子3D全覆蓋波譜成像（3D1

15、H-MRSI）精確的體積選擇有效的脂肪抑制,3D1H-MRS可得到代謝圖,將代謝圖與解剖圖疊加可得到更直觀的結(jié)果,正常前列腺的1H-MRS表現(xiàn),前列腺癌的1H-MRS表現(xiàn),中央腺體Pca的1H-MRS表現(xiàn),良性前列腺增生的1H-MRS表現(xiàn),外周帶,中央腺體,MRS可見(jiàn)正常Cit峰，Cho峰不高或輕度升高,放化療后療效監(jiān)測(cè),前列腺癌內(nèi)分泌治療4年，近期PSA值升高,MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值,揭示活體前列腺的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)

16、強(qiáng)化方式反映了前列腺各部分的血流變化正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生,高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射劑量 0.2 mmol / kg體重注射速度 2.5 ml /s 注藥前掃描一次注藥完畢后立刻開(kāi)始無(wú)間隔掃描，持續(xù)約5min,前列腺癌強(qiáng)化特點(diǎn),時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線,前列腺增生,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類(lèi)型信號(hào)強(qiáng)度增高后持續(xù)增高信號(hào)強(qiáng)度增高后出現(xiàn)平臺(tái)期信號(hào)強(qiáng)度早期增高后出現(xiàn)下降期,彌

17、散加權(quán)成像對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值,DWI能檢測(cè)活體組織水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)活體組織中水分子的擴(kuò)散受多種因素的影響細(xì)胞密度細(xì)胞外間隙大小大分子蛋白含量,病變組織細(xì)胞外間隙、細(xì)胞密度等的變化將導(dǎo)致組織的擴(kuò)散系數(shù)發(fā)生變化，因此可以通過(guò)測(cè)定組織的擴(kuò)散系數(shù)來(lái)推測(cè)病變的性質(zhì)惡性病變細(xì)胞密度增加，且癌細(xì)胞的細(xì)胞外間隙小、含水量少，惡性病變的ADC值低于良性病變,DWI,T2WI,ADC,,中央腺體前列腺癌與BPH鑒別,T2WI,DWI,ADC,