抗菌藥物在肺部感染的臨床

1、抗菌藥物在肺部感染的臨床應(yīng)用,六盤水市人民醫(yī)院 梅麗,抗生素的分類及特點(diǎn)　　　　β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、其他抗生素。　　β-內(nèi)酰胺類－繁殖期殺菌劑　　特點(diǎn):血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低　　包括：　青霉素類、頭孢菌素類、新型β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑,,包括：不耐酸青霉素類（青霉素G、普魯卡因青霉素G、青霉素V鉀片）

2、　　　　耐酸青霉素類（苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素）　　　　廣譜不抗假單胞菌類（氨芐青霉素、阿莫西林）　　　　廣譜抗假單胞菌類（羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）　　　　抗G- 桿菌類（美西林、替莫西林）,青霉素類,青霉素G 主用于：肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染　　　　　　耐藥：多數(shù)金黃色葡萄球菌和流感桿菌　　　普魯卡因青霉素G 青霉素V鉀片耐酸，可口服，　雙氯青霉素 對(duì)

3、產(chǎn)酸耐青霉素G的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)其它G + 球菌較青霉素G差，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌無(wú)效,阿莫西林 敏感:肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌。與氨芐青霉素相似，優(yōu)于它。無(wú)效: 假單胞菌廣譜抗假單胞菌類 G+ 球菌的抗菌作用與青霉素G相似 G- 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌）及假單胞菌很強(qiáng)的抗菌作用，哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng),抗G- 桿菌類 抗G-桿菌

4、對(duì)G+ 球菌及假單胞菌無(wú)效,頭孢菌素類,此類屬?gòu)V譜抗菌藥物，分四代第一、二代對(duì)綠膿桿菌無(wú)效第三代中部分品種及第四代對(duì)綠膿桿菌有效支原體和軍團(tuán)菌無(wú)效,第一代: 頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定(常用)。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G+ 球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)，對(duì)G- 桿菌的作用不如第二、三代，少數(shù)腸道桿菌有作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，腎有一定毒性。無(wú)效:綠膿桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌,第二代:

5、 頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁等。 對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng)，次于第三代，流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多， 無(wú)效:綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌。 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，除頭孢孟多外。,第三代: 包括頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。 對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌

6、有一定活性，較第一、二代為弱，對(duì)G- 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌 無(wú)效:不動(dòng)桿菌、類腸球菌。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，除頭孢哌酮外, 腎毒性少見,第四代: 頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等 抗菌作用快，抗菌活力較第三代強(qiáng)，對(duì)G+ 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性 對(duì)G- 桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似對(duì)耐

7、藥菌株的活性超過(guò)第三代。 頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G- 桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對(duì)G+ 球菌的作用明顯增強(qiáng),新型β-內(nèi)酰胺類,碳青霉烯類 （亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。 泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對(duì)G- 桿菌、G+ 球菌及厭氧菌，包括對(duì)其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌有極強(qiáng)的抗菌活力，對(duì)多數(shù)耐藥菌的活性

8、超過(guò)第三代頭孢菌素。對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對(duì)多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用.無(wú)效:G+球菌及厭氧菌,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類組成的復(fù)合制劑 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，保護(hù)β-內(nèi)酰胺不被β-內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。 臨床常用 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑:克拉維酸、舒巴坦和他舒巴坦，與β-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對(duì)耐藥菌株增強(qiáng)殺菌效果，抗菌譜擴(kuò)大，常用品種

9、 安滅菌（阿莫西林加克拉維酸）、特美汀 （替卡西林加克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）,氨基糖苷類 靜止期殺菌劑 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈霉素 抗G-桿菌 包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等 阿米卡星作用最強(qiáng)。抗G+球菌也有一定活性，不如第一、二代頭孢菌素。 抗葡萄球菌活性奈替米星作

10、用最強(qiáng)， 結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。 對(duì)厭氧菌無(wú)效。 副作用:有聽神經(jīng)和腎毒性，　 除黃桿菌及厭氧菌外，對(duì)本品敏感 β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。,大環(huán)內(nèi)酯類 窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，需氧G+球菌、G-桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌敏感。 綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌無(wú)效。 新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥物代

11、謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是明顯進(jìn)步。阿奇霉素對(duì)G+球菌作用比紅霉素差，對(duì)G-桿菌比紅霉素強(qiáng)，尤對(duì)社區(qū)獲得性肺炎 常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌有很好的抗菌活性，CAP治療的第一選擇,四環(huán)素類 廣譜抗生素 常見致病菌多已耐藥 僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5倍，后者作用更強(qiáng)，對(duì)多數(shù)MRSA有效。 　　林可霉素類 林可霉素、氯林可霉素，抗

12、菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強(qiáng)4～8倍，主用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染,多肽類 多粘菌素B、多粘菌素E、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素及壁霉素。 多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G-桿菌感染。 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 屬于繁殖期殺菌劑，對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性，對(duì)G-桿菌多數(shù)耐藥。 壁霉素抗菌譜

13、與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相似，但對(duì)表皮葡萄球菌稍差，對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬(wàn)古霉素,喹諾酮類 諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對(duì)G-桿菌抗菌活性較G+ 球菌強(qiáng)，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對(duì)G-桿菌良好抗菌活性的同時(shí)，對(duì)G+ 球菌抗菌活性增強(qiáng)，以克林沙星、曲伐沙星最強(qiáng);對(duì)G+ 厭氧菌抗

14、菌活性也有增強(qiáng)，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，認(rèn)為是目前喹諾酮類對(duì)G+ 厭氧菌抗菌活性最強(qiáng)者;,。,對(duì)其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對(duì)結(jié)核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)4～8倍，對(duì)其他分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當(dāng)活性,臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其對(duì)其他抗生素耐藥的G- 桿菌及MRSA感染等。近年來(lái)，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)

15、生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。喹諾酮類藥物新的分類法是將原來(lái)的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G- 桿菌，用于尿路和腸道感染;將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為G- 桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染;,,第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+ 球菌的活性，代表藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括G- 桿菌和G+ 球菌，用于各

16、系統(tǒng)感染;第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括G- 桿菌、G+ 球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。第三、四代與第二代相比，主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥。,磺胺類 復(fù)方新諾明 用于輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。,抗結(jié)核藥 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗

17、結(jié)核首選藥物，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好，對(duì)靜止期細(xì)菌效果差。利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑，乙胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。,異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。,抗真菌藥 包括兩性霉素B、氟康唑、伊曲

18、康唑及5-氟胞嘧啶等。兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，毒副作用大，仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對(duì)新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。氟康唑是廣譜抗真菌藥，對(duì)大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對(duì)曲霉菌無(wú)效。,伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對(duì)曲霉菌也有明顯活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對(duì)新型隱球菌、白色念珠菌有較強(qiáng)抗菌活性，某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑合用，可以提高療

19、效，防止耐藥性產(chǎn)生。,,其他抗菌藥物 如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。甲硝唑、替硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用，療效明顯優(yōu)于林可霉素，對(duì)需氧菌或兼性厭氧菌無(wú)效，可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。,抗生素的合理應(yīng)用,應(yīng)用原則與方法 經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，大致確定感染的病原體是G+ 球菌或G-桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對(duì)具有針對(duì)性。　　在社會(huì)獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)

20、菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。,醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G- 桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌）和G+ 球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾

21、酮類、萬(wàn)古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。 在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)，應(yīng)積極開展病原學(xué)檢查。,抗菌治療三天后，肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如臨床表現(xiàn)無(wú)改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、價(jià)廉、低毒副反應(yīng)的藥物。,如果無(wú)藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見G- 桿菌、綠膿桿菌和G+ 球菌的藥物，對(duì)有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的β-內(nèi)酰胺類，劑量要

22、足，給藥方法要正確。,,聯(lián)合用藥與合理配伍 一般細(xì)菌感染用一種抗生素能夠控制，無(wú)需聯(lián)合用藥，但對(duì)病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。,聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類，可起協(xié)同作用;靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類，有累加協(xié)同作用;青霉素類加頭孢菌素類，連續(xù)抑制細(xì)菌細(xì)胞

23、壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用;,,速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)樗傩б志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進(jìn)入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱，產(chǎn)生拮抗作用。泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用，因泰能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，使耐酶力低的青霉素滅活。,抗生素的后效應(yīng)與給藥間隔時(shí)間 抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于M

24、IC時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，這種現(xiàn)象稱為PAE。各種抗菌藥物對(duì)G+ 球菌都有不同程度的PAE。但對(duì)G- 桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE;碳青酶烯類及第四代頭孢菌素對(duì)G- 桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素幾乎沒(méi)有PAE。,抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間 取決于藥物的半衰期、有無(wú)PAE及其時(shí)間長(zhǎng)短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其1日劑量集中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間

25、，以提高血藥峰濃度;而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)病菌的MIC時(shí)間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間至少60%。,時(shí)間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無(wú)PAE或很短），代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每6～8h1次，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間?！　舛纫蕾囆钥股兀⒕饔糜袧舛纫蕾囆?，有較好的PA

26、E），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間。,介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬(wàn)古霉素類等，投藥方法介于上二者之間,除藥敏學(xué)以外，投藥間隔時(shí)間還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關(guān)系。氨基糖苷類殺菌作用屬于濃度依賴性，但其毒性卻與血藥濃度不直接相關(guān)，無(wú)論其半衰期長(zhǎng)短，對(duì)腎功能正常者，將每日劑量1次應(yīng)用