醫(yī)院不良事件及醫(yī)療投訴討論會

1、醫(yī)院不良事件及醫(yī)療投訴討論會,輪臺縣人民醫(yī)院質管辦,（2014年第一季度）,會議內容：? 不良事件原因分析及整改措施。? 醫(yī)療投訴存在的問題及改進措施。,一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施： 事件一：產科換藥包、拆線包管理混亂 事件二：患者意外摔倒死亡事件 事件三：手術室上報的在麻醉中氧氣壓力太小，嚴重影 響手術安全。 事件四：口腔科上報供應室器械清洗不干凈，影響操作。 事

2、件五：手術室上報手術器械不匹配，影響手術進程。 事件六：手術室上報心電圖室心電圖報告結果有誤，耽 擱手術時間。,事件一：產科換藥包、拆線包管理混亂,事件經過： 產科護士給供應室報告說換藥、拆線包不夠用。供應室前往產科調查：2013年10月28日給產科配換藥包及拆線包各8個，至2014年1月6日查對時只剩換藥包5個、拆線包1個。兩個多月時間丟失換藥、拆線包共10個。,原因分析：

3、 1、科主任、護士長對科室材料設備管理不當。 2、科室醫(yī)務人員責任心不夠，工作不仔細認真。 3、醫(yī)護配合不到位，班次之間交接不清楚。,整改措施： 1、科室建立醫(yī)療材料使用登記本，科主任、護士長加強管理。 2、醫(yī)生、護士應該相互配合，做好醫(yī)療材料等物品的交接班工作。 3、加強醫(yī)護人員工作責任心。 4

4、、對于丟失的換藥、拆線包按照醫(yī)院的規(guī)定給予科室相關人員以處罰。,事件二：患者意外摔倒死亡事件,事件經過： 患者托合提·巴吾東，男性，73歲，于2014年2月14日入院，診斷“肺結核”。2月16日9時許上衛(wèi)生間時突然摔倒，護士發(fā)現后呼之不應、全身紫紺、瞳孔散大無自主呼吸，立即給予搶救胸外按壓、人工呼吸、建立靜脈通道等積極搶救，于9時40分搶救無效，報死亡。,原因分析： 1、此患者年

5、齡較大，入院宣教不到位，身邊缺少陪護?！　?2、病房住院患者數量較多，護理人員少，容易出現疏漏。 3、病房衛(wèi)生間缺少一些必要的安全設備。,整改措施： 1、提高護士工作責任心，加強病房巡視，加強老年患者的護理工作。 2、加強患者入院宣教，與家屬溝通做好老年患者的陪護工作。 3、病房衛(wèi)生間安裝扶手、呼叫器，病床邊安裝護欄等安全設備（需經院委

6、會討論決定）。,跌倒事件：2013年、2014年共：4起,1起：5月15日內一科患者跌倒致骨折2起：12月10日兒科患兒家長樓道跌倒。3起：內二科12月25日患者跌倒。致患者皮膚擦傷。4起：內一科2月18日跌倒搶救無效死亡。※※※　1、對體檢、手術和接受各種檢查與患者特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者：用語言提醒、攙扶，請人幫助或者警示標示等辦法防止患者跌倒事件發(fā)生。 2、認真實施得到防范制度并建立跌倒報告

7、制度與傷情認定制度 3、做好基礎護理。,事件三：手術室上報的在麻醉中氧氣壓力太小，嚴重影響手術安全。,事件經過： 2014年3月7日，麻醉科3號手術間在麻醉中發(fā)現氧氣壓力不足，嚴重影響手術的安全性。,原因分析：　　　 1、手術室使用的是中心供氧，氧氣壓力不足主要是因為制氧控壓機經常自動停止工作。 2、目前設備已檢修，但是要解決長遠問題還要找廠家進行系統

8、的維修。,整改措施： 1、設備科定期對制氧設備進行檢修。 2、手術室制定應急預案，確保手術順利進行，并配備罐裝氧氣，以備不時之需?！　　?、制氧及控壓設備，配備出現故障短信自動報警系統，設備異常時短信通知工作人員及時處理。,事件四：口腔科上報供應室器械清洗不干凈，影響操作。,事件經過： 2014年3月3日，口腔科醫(yī)生在為病人進行臨床治療過程中，發(fā)

9、現消毒封口的器械當中，有幾件器械未經徹底清洗就封口消毒配送，嚴重影響了口腔科臨床治療的順利進行，增加了醫(yī)療安全隱患。,原因分析：　　　 1、口腔科使用的補牙材料為迅速凝固材料很難清洗。 2、口腔科人員配備不足沒有做到立即清洗。 3、供應室缺少口腔科器械的清洗方法及清洗設備。,整改措施： 1、口腔科先配合供應室及時清洗器械。 2、聯系藥械科多配

10、備幾套補牙器械，待供應室掌握清洗方法后器械統一交供應室清洗。 3、供應室派相關護士去上級醫(yī)院學習，了解上級醫(yī)院是如何解決類似情況。,事件五：手術室上報手術器械不匹配，影響手術進程。,事件經過： 2014年2月23日，外一科患者在手術室拆除內固定，醫(yī)生切開皮膚后發(fā)現我院配備的螺絲刀太厚，與內固定螺絲不符，無法順利進行手術，增加了醫(yī)療安全風險。,原因分析： 　 1、在我院住院拆

11、除骨折內固定的部分患者，并不是在我院做的植入手術。 2、在外院做手術使用的鋼板及螺釘與我院所用的拆除器械不匹配，增加了手術風險。,整改措施： 1、藥械科增加骨科器械的種類配備。 2、以后對骨科器械供應商，要求其在供應器械的同時也應配備相應的拆除器械。 3、手術室也應該多收集一些拆除內固定的器械，以備不時之需。 4、外一

12、科主任根據所需器械，定期給藥械科提交一份材料計劃。,事件六：手術室上報心電圖室心電圖報告結果有誤，耽擱手術時間。,事件經過： 2014年3月7日，準備給患者在臂叢麻醉下行骨折后鋼板內固定取出術，術前麻醉醫(yī)師查看心電圖：急性心肌埂塞的可能，遂請心內科緊急會診，會診醫(yī)生分析心電圖后考慮是干擾波，結合體征根本沒有心梗跡象，并復查心電圖后結果正常，耽擱手術時間近1小時。,原因分析：　　　 1、麻

13、醉醫(yī)生術前查看患者心電圖有急性心肌埂塞可能，請內二科緊急會診，考慮干擾波，結合患者癥狀、體征不認為有心肌梗塞，可能是心電圖室誤報。　　　 2、心電圖室工作人員缺乏責任心，沒有認真審核心電圖結果，即使患者做出心電圖結果真有急性心梗，也沒有立即上報危機值。 3、手術室麻醉醫(yī)生術前訪視患者沒有認真詢問病史及翻閱病歷。,整改措施： 1、增強心電圖室工作人員責任心，仔細審閱心電圖報告單，并加強業(yè)務

14、培訓。 2、嚴格執(zhí)行危機值報告制度。 3、手術室麻醉醫(yī)生術前做好患者訪視工作。,第一季度醫(yī)療不良事件主要存在問題分析：,1、上報不良事件科室做好記錄，上報的不良事件與科室的不良事件記錄保持一致?？剖蚁蛳嚓P職能部門報告時并交表科室留底.　　 2、不良事件上報部門分散，應有專門部門，專人負責，最大限度地收集，分析，交流，共享安全信息。故按規(guī)定醫(yī)院質管辦負責收集、分析。,3、對于輸血不良反應

15、、藥物事件科室要及時上報，由質管辦對此問題分析并下發(fā)到相關科室及時整改。藥械科對于藥物及設備事件按月統計后及時上報藥監(jiān)局。 4、醫(yī)務人員對醫(yī)療不良事件的認識不夠，需進一步提高。人際之間的沖突、病人與家屬之間、病人或家屬與醫(yī)院工作人員之間、醫(yī)院工作人員之間。,5、不良事件上報表填寫不全，不仔細，不認真，沒有整改措施。應該及時報告，認真填寫不良事件表格（一）填寫項:（1）患者資料；（2）不良事件類型；（3）不良事件等

16、級；（4）事件發(fā)生后及時處理預分析；（5）職能部門意見，對不良事件評價與持續(xù)改進措施；（6）醫(yī)院質控部門監(jiān)管反饋。,二、我院第一季度醫(yī)療投訴存在的問題及改進措施： 1、2014年1-3月門診就診患者27153人次。住院患者3284人次，接到各類投訴事件共6件。 2、2013年1-3月門診接診患者24124人次。住院患者3912人次，接到各類投訴事件共3件。 3、兩年相比，門診患者增加1.1

17、2%，住院患者降低0.83%，對比發(fā)現門診投訴明顯增多。,一月份醫(yī)療服務投訴：財務科住院部收費室事件,存在問題： 1、收費人員對于我院的出入院流程給患者的解釋不清楚，導致患者不滿意。 2、發(fā)生矛盾后收費室工作沒能及時的當場解決問題。處理結果： 1、住院部收費室負責人仔細給患者講解我院的出入院流程后，并親自帶領患者到結賬扣結賬，患者滿意。 2、按照醫(yī)院獎懲制度處罰財

18、務科相關人員100元。,二月份醫(yī)療服務投訴：,2月11日兒科投訴一起：存在問題： 1、節(jié)假日護理查房不及時，沒有給患者做霧化治療 2、拔針后針孔出血未及時處理。 3、春節(jié)期間安排護士較少，病人多，服務不到位，缺少與患者的有效溝通，引起患者不滿。處理結果： 1、問題反饋到科室，科室合理安排節(jié)假日排班表。 2、提高醫(yī)護人員的服務質量與工作

19、責任心。 3、加強與患者的溝通，盡量避免醫(yī)患矛盾。,2月24日接受檢驗科事件：存在問題： 1、檢驗科采血人員沒有認真 選取采血部位，致患者采血后感到穿刺部位不適。 2、對于特殊體質及采血難度較大的病人，沒有及時請有經驗的年資較高的采血人員操作。 3、對于特殊體質的采血患者，沒有在采血前告知患者采血后可能出現的不適及相關風險。,處理結果：

20、 給患者解釋采血穿刺所引起的不適感，并帶領患者到我院外一科及中醫(yī)科門診診療，科室對采血人員加強培訓，并對患者做好有效告知。,三月份接受醫(yī)療服務投訴：,3月10日一起消化道出血患者對我院的接診及治療不滿意：存在問題： 1、首診醫(yī)生處理不及時，沒有按照首診負責制所要求的職責進行診治。 2、首診醫(yī)生對于診斷不明的病人，沒有及時請相關科室進行會診。 3、門診醫(yī)生對于患

21、者的病情交代，患者不是很清楚，引起患者不滿。處理結果： 向患者仔細解釋病情，并給予退藥。,改進措施：　　　 1、科室領導在思想上提高為患者服務意識，認真分析每一起投訴，認真核實，同時院里制定的獎懲制度將個人、醫(yī)(職)德考評、等相結合，全面提升我院醫(yī)護人員整體醫(yī)療服務質量水平。為患者提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。多于患者溝通。盡可能使用通俗易懂的語言，使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾的需求

22、。,2、質管辦負責全院投訴管理工作的組織、協調和指導工作，定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議，按時對科室的投訴記錄定期檢查，從中查找原因，并從患者反映問題中討論解決，使得患者滿意。 3、節(jié)假日期間加強醫(yī)療服務質量管理，將醫(yī)療安全放在首位，提高醫(yī)院全員防范醫(yī)療糾紛的自覺性，最大限度地預防或減少醫(yī)療糾紛，努力讓患者滿意。,4、醫(yī)務部、護理部、各職能部門按照等級醫(yī)院評審要求負責按病種細化增加了醫(yī)患溝通