二級醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)n

1、無懲罰不良事件分析與報告,質(zhì)管辦 泓汐,舉例：發(fā)錯藥之后：我們的傳統(tǒng)作法,領(lǐng)導(dǎo)訓(xùn)斥——醫(yī)患緊張情況下，低級錯誤、 醫(yī)患糾紛護(hù)理部——緊急會議、本著對患者負(fù)責(zé)、對、、、、負(fù)責(zé)扣發(fā)獎金、通報批評,,舉例：發(fā)錯藥之后： 美國,紐約、氣候異常、住院病人激增，護(hù)士瑪麗忙的腳不沾地,醫(yī)院管理部門問責(zé)、調(diào)查,護(hù)理部病人增加30%，而護(hù)士沒有增加,人力資源部門的心理咨詢機(jī)構(gòu)孩子2歲，新上幼兒園不適，影響瑪麗睡眠,人員調(diào)配

2、失誤,沒有進(jìn)行幫助、失職,制藥廠瑪麗發(fā)錯的藥對比,保險公司賠償,心理專家走訪,社區(qū)申請義工幫助,放幾天假解決孩子問題,,,幾種常用藥外觀、顏色相似，易混淆,,完善人員調(diào)配制度（應(yīng)急預(yù)案）,改變易混藥物包裝、劑型,瑪麗發(fā)錯藥、及時糾正,同一事件不同的處理 帶來2種不同的效果,,,Contents,1、無懲罰不良事件的定義與內(nèi)涵2、無懲罰不良事件的意義與要求3、無懲罰不良事件的上報流程4、小

3、結(jié),一、不良事件報告的相關(guān)要求,2007年，衛(wèi)生部十大患者安全目標(biāo)之一：“鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件”2011年，衛(wèi)生部出臺《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》2013年，我院將“無懲罰不良事件”報告例數(shù)納入科室質(zhì)量目標(biāo)管理,醫(yī)院評審中核心條款及其實(shí)地檢查方式,,定義與內(nèi)涵,定義：無懲罰不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在醫(yī)療運(yùn)行過程中存在的潛在不安全因素，由于及時處理而避免導(dǎo)致患

4、者意外傷害事件。原則：行業(yè)性、志愿性、保密性、非處罰性、公開性。包含在醫(yī)療運(yùn)行的全過程中。,包含——醫(yī)療,臨床1、病人識別事件：2、手術(shù)室事件：3、醫(yī)療診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)引起不良事件4、病情交待不詳細(xì)、分級告知不明、自費(fèi)藥未告5、有創(chuàng)檢查及治療風(fēng)險溝通不夠6、對病情認(rèn)識不足，搶救不到位,包含——醫(yī)療,醫(yī)技1、病人基本信息錯誤2、檢驗、影像檢查報告丟失及標(biāo)本錯誤3、檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤

5、4、危機(jī)值報告制度執(zhí)行不良5、檢查中發(fā)現(xiàn)問題但未及時處理出現(xiàn)不良事件6、溝通不良,包含——醫(yī)療(藥物）,1、劑量不當(dāng)：過量、劑量不足、給藥次數(shù)過多 2、規(guī)格或濃度錯誤 3、藥品錯誤 4、劑型錯誤 5、技術(shù)錯誤 6、給藥途徑錯誤 7、給藥速度錯誤 8、持續(xù)時間錯誤 9、

6、給藥時間錯誤 10、護(hù)士給藥錯誤11、監(jiān)測錯誤：藥-藥相互作用、藥-食物相互作用、過敏反應(yīng)、藥-病相互作用 12、失效藥物錯發(fā) 13、藥房發(fā)藥錯誤 14、藥物制備錯誤 15、藥典維護(hù)錯誤16、藥物副作用未告知或交代不清 17、青霉素過敏患者應(yīng)用先鋒未作皮試 18、告知藥物過敏下醫(yī)師仍然使用過敏藥物

7、 19、未按藥物說明書使用20、藥量庫存不足， 21、藥品來源不明，有推銷藥嫌疑,包含——醫(yī)療,輸血：1、輸血申請單不規(guī)范：1）血型不全、輸血品種數(shù)量不準(zhǔn)確、申請醫(yī)師\上級醫(yī)師未 簽字、輸血日期不準(zhǔn)確；2）大量用血和稀有血液未提前申請，造成用血困難。2、血樣問題1）血樣有溶血學(xué)現(xiàn)象；2）患者以用肝素治療、血樣未注明；3）右旋糖酐等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在使用前采血樣備用；4）病人基本信息不全、錯

8、誤3、血庫人員在進(jìn)行輸血相關(guān)工作時未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程4、臨床科室未及時到血庫取血，造成不能及時應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險5、核對錯誤6、與臨床溝通不暢7、取走的血液未及時輸注，造成血液質(zhì)量退化，增加輸血風(fēng)險8、患者入院時未及時檢測血型，造成搶救時機(jī)貽誤9、手術(shù)病人應(yīng)合理備血，以免造成血液浪費(fèi)10、輸血信息系統(tǒng)故障、導(dǎo)致信息記錄及血費(fèi)丟失11、外聯(lián)的信息系統(tǒng)故障，影響定血12、臨床對儲存式自體輸血流程了解不足

9、,包含——護(hù)理,1、基本信息錯誤，造成藥物誤用。2、護(hù)理宣教不夠跌倒導(dǎo)致骨折3、輸液管、胃管患者自行脫出或病人自行拔出4、壓瘡事件5、墜床事件6、長期醫(yī)囑未按要求執(zhí)行7、執(zhí)行醫(yī)囑時劑量錯誤8、溝通不良造成糾紛,包含——院感,報告 1、5例以上疑是院感暴發(fā)2、3例以上院感暴發(fā)3、由于院感暴發(fā)導(dǎo)致患者死亡4、由于院感暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果5、發(fā)生特殊病

10、原體及新發(fā)病原體的院感6、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的院感,包含——院感,院感不良事件 1、消毒滅菌方法選擇 不正確導(dǎo)致消毒失敗2、醫(yī)用消毒滅菌產(chǎn)品不合要求（消毒管理辦法）3、醫(yī)療單元手衛(wèi)生設(shè)施與用物不完善4、醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程5、圍手術(shù)期預(yù)防用藥超范圍、超劑量應(yīng)用6、發(fā)現(xiàn)院感病例未及時送微生物檢測及藥敏試驗7、漏報院感病例8、醫(yī)療環(huán)境、環(huán)境監(jiān)測不符

11、合院感要求9、根據(jù)疾病的傳播途徑，未采取措施切斷傳染源,包含——,跌倒不良事件：護(hù)理宣教不到位或與因基本設(shè)施問題意外跌倒造成傷害,包含——醫(yī)療設(shè)備故障不良事件,呼吸機(jī)：氧濃度監(jiān)測的氧電池失效，沒有及時更換，導(dǎo)致氧濃度監(jiān)測失效。 管路消毒不規(guī)范，機(jī)器工作時微生物污染機(jī)器內(nèi)部嬰兒暖箱：自動控溫傳感器或控制電路失效，人為設(shè)定錯誤，導(dǎo)致溫度不衡定。監(jiān)護(hù)儀：使用不當(dāng)；電極片因長期使用導(dǎo)致電極片阻抗增大或脫落，影響心電及

12、 呼吸的準(zhǔn)確性及監(jiān)測質(zhì)量。高頻電刀：負(fù)極板未與人體接實(shí)，導(dǎo)致能量集中在切口之外產(chǎn)生燒傷。其他：起搏除顫儀在搶救過程中突然發(fā)生故障 心臟手術(shù)中體外循環(huán)機(jī)停轉(zhuǎn)腎透析機(jī)在為病人進(jìn)行血透時突然出現(xiàn)故障手術(shù)中麻醉劑失靈內(nèi)窺鏡手術(shù)時器械斷裂自體血液回收過程中離心碗破裂齒科治療時的站頭脫落,包含——,安保不良事件：言語沖突、身體傷害、自殺、自傷、防火、防盜事件非預(yù)期不良事件：各種原因造成重返IC

13、U或延長住院時間其他方面不良事件,區(qū)某3級醫(yī)院2012年度數(shù)據(jù)匯總,168例,不良事件類別分布情況（某3級醫(yī)院2012年度）,,不良事件上報后：制度的建立、健全,,,只有檢驗科有危機(jī)值報告且項目不全，其他檢查科室沒有，只有護(hù)士站有記錄。,患者在行前列地爾藥物靜脈沖入時，病人出現(xiàn)皮膚充血不良反應(yīng)。,醫(yī)務(wù)處下發(fā)危機(jī)值報告制度,制定病房住院患者用藥管理制度：對刺激性藥物的靜脈輸液，要嚴(yán)密觀察,流程的改變,某患者

14、因全身多發(fā)脂肪瘤在局麻下手術(shù)， 術(shù)后患者從手術(shù)床移到座椅上等待運(yùn)送到病房的過程中發(fā)生昏倒。 經(jīng)及時處理未發(fā)生意外傷害。建議手術(shù)后盡快轉(zhuǎn)入病房。,產(chǎn)科門診掛號時間比咨詢臺辦公時間早半小時，因此無診療卡的患者家屬6am開始在急診大廳排隊辦卡。,手術(shù)室改進(jìn)運(yùn)送流程，局麻手術(shù)患者一律術(shù)后直接送往病房,產(chǎn)科兩位主任出診時，接診室提前半個小時上班，與出診時間同步建卡,標(biāo)識改變,,,紫外線照明燈的開關(guān)和普通照明燈的開關(guān)并排安裝,事件,

15、藥房高危藥品和高濃度藥品無警示標(biāo)志,安全隱患,,患者暴露于紫外線輻射的危險性,藥品調(diào)配錯誤患者誤服,,整改措施,,醫(yī)療設(shè)備類不良事件,,,,,不良事件報告：出報告時間與實(shí)際時間不符。,醫(yī)患糾紛,潛在影響,事件發(fā)生,對全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行泛化排查，督促整改。,全院排查,要求全院各科室設(shè)備管理員、操作員定期校準(zhǔn)設(shè)備時間！,持續(xù)改進(jìn)措施,醫(yī)務(wù)人員？機(jī)器設(shè)定？設(shè)備?。姵貨]電）,更換電池調(diào)整時間,處理方法,問題

16、,,,,工作持續(xù)改進(jìn),溝通的重要性,瑞士奶酪模型,,如何改進(jìn)？從底部做起！,,上報流程,,安全隱患,無損傷不良事件,及時處理，解除危險,,,交主管職能部門時限：（工作時間）24小時，（休息日）第1個工作日重大事件要立即報告（休息日報總值班）,,上報主管院長，協(xié)調(diào)解決措施、整改意見,,每月報質(zhì)管辦備案，原件由職能科室存檔,不良事件發(fā)現(xiàn)者,報告科主任或護(hù)士長并填寫不良事件上報表,上報途徑：,上報地址：,,持續(xù)改進(jìn)的方面,1、加強(qiáng)全

17、體員工的培訓(xùn)，增強(qiáng)對不良事件的認(rèn)識。（二級綜合醫(yī)院評審要求知曉率100%）2、發(fā)揮各級質(zhì)量管理組織的重要作用，科室內(nèi)部經(jīng)常查找潛在的不安全因素，并針對問題進(jìn)行分析整改，記錄在科室一級質(zhì)控中。3、逐步完善報告制度、流程，簡化報告途徑，制定鼓勵政策，促進(jìn)全院職工上報不良事件的積極性。4、不良事件報告的總例數(shù)達(dá)到二級綜合醫(yī)院評審的要求，切實(shí)提高我院的醫(yī)療安全水平。,,科室的P D C A,,F-發(fā)現(xiàn)問題,O-質(zhì)量管理小組會議,C-明確現(xiàn)

18、行流程和規(guī)范,U-出現(xiàn)問題的根本原因分析,S-選擇可改進(jìn)的流程,A處理,P計劃,D實(shí)施,C檢查,PDCA循環(huán)的開展,大環(huán)套小環(huán),不斷上升的循環(huán),小 結(jié),1、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，爭強(qiáng)醫(yī)院全體人員對不良事件報告的意識，避免同類不良事件的再次發(fā)生，減少醫(yī)療差錯，保障患者安全。通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可以有效避免醫(yī)療差錯與糾紛。無懲罰不良事件的全面報告，有利于醫(yī)院管理部門及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院潛在的醫(yī)療事件和隱患，便于