護(hù)理安全不良事件分析與管理

1、護(hù)理安全（不良）事件分析與管理,鄭州鄭飛醫(yī)院 郝仙巧,護(hù)理安全,是醫(yī)院安全的重要組成部分包括護(hù)理工作中的護(hù)士安全和患者安全涉及護(hù)理工作場(chǎng)所中的各類安全問題,,患者安全,備受關(guān)注,2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題,,保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全,衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容,2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年,,,保障醫(yī)療安全,患者安全目標(biāo),有主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件的制度和流程有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系

2、統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,關(guān)鍵環(huán)節(jié),關(guān)鍵環(huán)節(jié),護(hù)理不良事件,在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生德跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,不良事件的分類及名稱（舉例）,護(hù)理

3、人員配置不足 患者身份識(shí)別制度不到位 對(duì)病人觀察評(píng)估不及時(shí)、不全面 護(hù)士培訓(xùn)不足，缺乏專業(yè)知識(shí) 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)患溝通不到位,影響不良事件發(fā)生的因素,,人總會(huì)犯錯(cuò)！,護(hù)理不良事件上報(bào),一旦發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件，如何做？,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,1、護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理核心制度）2、病房管理制度（護(hù)理核心制度）3、搶救工作制度（護(hù)理核心制度）4、護(hù)理分級(jí)（WS/T 431—2013）（護(hù)理核心制度）5、護(hù)理

4、交接班制度（核心制度）6、查對(duì)制度（核心制度）7、給藥制度（核心制度）8、護(hù)理查房制度（核心制度）9、患者健康教育制度（核心制度）10、護(hù)理會(huì)診制度（核心制度）11、患者身份識(shí)別制度（核心制度）12、護(hù)理安全管理制度（核心制度）13、護(hù)理不良事件報(bào)告制度(核心制度)14、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）,,,如何上報(bào)？,責(zé)任護(hù)士,本班→,護(hù)士長(zhǎng),24小時(shí)→,護(hù)理部,從護(hù)士到護(hù)理部：逐層上報(bào)過程護(hù)士之間：本病區(qū)的不

5、良事件記錄互相查看,層級(jí)上報(bào)，實(shí)現(xiàn)階梯式管理體系,所有護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)均應(yīng)上報(bào)。登記表均有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任簽字。上報(bào)時(shí)，患者基本信息的年齡要寫“歲”；注明各個(gè)分類項(xiàng)目下的子選項(xiàng)。 事情重大 、情況危急者 應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)護(hù)理部 。,護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)流程,護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)流程,每月統(tǒng)計(jì)全院護(hù)理安全（不良）事件；組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論分析，并對(duì)總結(jié)；每月的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上對(duì)典型案例進(jìn)行分享。,案例1

6、 藥物多服,患者訴胸部劇烈疼痛，醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn，共開4片。藥房發(fā)藥時(shí)錯(cuò)將30mg 的嗎啡緩釋片當(dāng)成10 mg 的嗎啡緩釋片發(fā)給病房， 護(hù)士只核對(duì)嗎啡數(shù)量無(wú)誤，指導(dǎo)病人疼痛時(shí)口服2片。第二天早上，藥房發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤通知病房，此時(shí)病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg。,案例1 藥物多服,原因分析：1.未有效核對(duì)，僅核對(duì)藥名未核對(duì)劑量；2.未對(duì)藥名、劑量相似的藥物進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。整改措施：1.注重藥名、劑量相似的藥物核對(duì)

7、，尤其是劑量、劑型的核對(duì)；2.將劑量、藥名相似的藥品做成圖冊(cè)，便于護(hù)士對(duì)不熟悉的藥品查詢核對(duì)；3.與藥劑科合作，對(duì)新進(jìn)的藥品等進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)?；颊咴V胸部劇烈疼痛，醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn，共開4片。藥房發(fā)藥時(shí)錯(cuò)將30mg 的嗎啡緩釋片當(dāng)成10 mg 的嗎啡緩釋片發(fā)給病房， 護(hù)士只核對(duì)嗎啡數(shù)量無(wú)誤，指導(dǎo)病人疼痛時(shí)口服2片。第二天早上，藥房發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤通知病房，此時(shí)病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg。,案例2 用藥錯(cuò)誤,患者李某，

8、醫(yī)囑輸少漿血1.5u，鹽酸異丙嗪25mg輸血前15分鐘肌肉注射，當(dāng)日床位護(hù)士與辦公班護(hù)士雙人核對(duì)少漿血無(wú)誤后，床位護(hù)士從搶救車常規(guī)放置鹽酸異丙嗪位置取出一支藥物，核對(duì)好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射藥物后10分鐘，床位護(hù)士輸入生理鹽水沖管后準(zhǔn)備輸血，在操作過程中，患者訴心悸不適，秦護(hù)士懷疑是輸血反應(yīng)，當(dāng)時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)正在檢查輸血護(hù)理質(zhì)量，因看到血液尚在輸血皮條內(nèi)未進(jìn)入入體內(nèi)，遂懷疑是用藥錯(cuò)誤，讓護(hù)士核對(duì)剛才注射后的空藥安瓿，發(fā)現(xiàn)剛才肌肉

9、注射的藥物不是鹽酸異丙嗪，而是鹽酸異丙腎上腺素，接上床邊心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過速，心率135次/分，通知床位醫(yī)生，醫(yī)囑予以倍他樂克5mg靜脈注射，安慰患者情緒，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，患者心率逐漸回落，心悸癥狀消失。,案例2 用藥錯(cuò)誤,原因分析： 1.搶救車藥品擺放錯(cuò)誤； 2.藥品核對(duì)不到位。整改措施：1.重新修訂搶救車管理制度，要求搶救車補(bǔ)藥時(shí)必須雙人核對(duì)擺藥后簽名，藥名相似藥物分區(qū)域放置并設(shè)有標(biāo)識(shí)。3、藥房發(fā)藥時(shí)，將

10、型似、藥名相似藥物分開發(fā)放，做好標(biāo)記，不得混放藥物。4、科室加強(qiáng)?？扑幬锱嘤?xùn)，列出形似、藥名相似的藥物，做出提醒小貼士。5、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行三查七對(duì)制度的培訓(xùn)和考核督查，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)特殊用藥及治療必須雙人核對(duì)。6、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上作典型不良事件分享，避免其他科室出現(xiàn)類似事件。,案例3 意外事件,周末，小麗和搭班護(hù)士上班，做完輸液治療，開始給幾個(gè)患者做烤燈治療，輪到第二個(gè)患者，這是一個(gè)愛占便宜的老年女性糖尿病患者，照射部位是腰部，調(diào)好時(shí)間開始治

11、療，9:15開始，9：45結(jié)束，定好鬧鈴。告知患者不要自行調(diào)整時(shí)間和距離，燈滅時(shí)及時(shí)告知護(hù)士，以免燙傷。期間，正值科室最忙的時(shí)間段……呼叫器鈴聲此起彼伏，剛換完一個(gè)液體，鬧鈴響了，一看時(shí)間還有20分鐘，問患者自己調(diào)時(shí)間了嗎？她不承認(rèn)，看護(hù)士準(zhǔn)備撤走儀器，她一把拉出護(hù)士執(zhí)意不讓，說(shuō)是自己掏了錢的，憑啥不做完？！這時(shí)呼叫器響了，護(hù)士只好先去處理，回來(lái)時(shí)，那名患者自己又給自己烤上了，而且離皮膚特別近，說(shuō)是有事她自己負(fù)責(zé)，今天她不烤完，別人

12、別想用！無(wú)奈，又過了一段時(shí)間，護(hù)士來(lái)到病房一看：發(fā)紅的皮膚上有一直徑0.5cm的小水泡！事后，護(hù)士上報(bào)護(hù)理不良事件， 護(hù)士長(zhǎng)扣了小麗和搭班護(hù)士的績(jī)效工資。,案例4 意外事件,某醫(yī)院肛腸外科，有個(gè)老年病人開了痔瘡后，醫(yī)生按照常規(guī)給予患者手術(shù)部位微波照射20分鐘，以促進(jìn)傷口干燥、愈合。結(jié)果，這名患者趁護(hù)士不注意，偷偷把定時(shí)改了40分鐘，結(jié)果，照射時(shí)間過久，最后該患者刀口裂開了，太干燥了！老年人的感知能力本來(lái)就差，再加上是糖尿病患者，感知

13、能力更差了，后來(lái)，科室嚴(yán)肅批評(píng)了當(dāng)班護(hù)士，并要求引以為戒、下不為例。,案例5 意外事件,康復(fù)理療科，科室有針對(duì)慢性骨病的理療項(xiàng)目局部中藥熏蒸，護(hù)士會(huì)對(duì)熏蒸的患者按照科室常規(guī)，定時(shí)觀察翻身巡視，與病人事先講好注意事項(xiàng)。但是，這天，一個(gè)患者就很不配合，她很反感護(hù)士反復(fù)的查看藥包溫度，做理療的時(shí)候皮膚就有些發(fā)紅，回到病房后，又自行用熱水敷還把創(chuàng)面周圍的皮膚剪掉，轉(zhuǎn)天護(hù)士看到患者身上出現(xiàn)很大的創(chuàng)面，結(jié)果呢？患者就是不走反而訛錢，醫(yī)院科室白搭

14、人力物力。,再遇到這種人，護(hù)理管理上要注意：,1、熟練掌握相關(guān)理療知識(shí)和技能 只有在此基礎(chǔ)之上，才能實(shí)現(xiàn)安全使用和管理。2、做好相關(guān)健康教育 以實(shí)例教導(dǎo)患者，不要自行操作理療儀，以免發(fā)生燙傷、燒傷等護(hù)理不良事件。3、鎖定護(hù)理安全管理之“重點(diǎn)人” 對(duì)于需要做理療的患者，凡是有糖尿病、老年人和有感知缺陷的病人，都要加強(qiáng)宣教和巡視。4、學(xué)會(huì)借力 遇到不聽從管理的特殊病人，護(hù)士勸阻無(wú)效，要學(xué)會(huì)借力，把情況報(bào)告給

15、管床醫(yī)生，以協(xié)助做好病人管理。5、堅(jiān)持管理原則 上述案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，護(hù)理人員做事要有準(zhǔn)則，不能聽從患者的任性，否則，出了問題，還是護(hù)理上的責(zé)任。6、學(xué)會(huì)溝通 遇到不配合的患者，在耐心與患者說(shuō)服的同時(shí)，不要聽之任之，還要及時(shí)、適時(shí)與醫(yī)生溝通，共商對(duì)策。7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào) 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的不良事件，護(hù)士不要隱瞞，要及時(shí)上報(bào)?，F(xiàn)在護(hù)理不良事件實(shí)行無(wú)懲罰管理，護(hù)士隱瞞只會(huì)錯(cuò)上加錯(cuò)，反而對(duì)自己更加不利。