護(hù)理不良事件的分析與對(duì)策

1、護(hù)理不良事件的分析與對(duì)策,,,,銅陵市立醫(yī)院護(hù)理部 孔菁,護(hù)理不良事件的定義,在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、墜床、針刺傷、走失、誤吸或窒息、燙傷、壓瘡、藥物外滲、用藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這

2、種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。,,事件1： 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。,,分析原因： 1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。 2、

3、紫外線開關(guān)處無提示。 3、護(hù)士巡視不到位。 4、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。,,事件2： 一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。,,,分析原因： 1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。 2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查

4、找原因。 3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生， 及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情有無異常。,,事件3：,患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。,,分析原因： 1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。 2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。,事件4：,,現(xiàn)狀,一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息

5、死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。,,,,1、護(hù)士首先執(zhí)行了錯(cuò)誤的口頭醫(yī)囑。,分析原因:,2、未及時(shí)巡視病房。,3、護(hù)士?？浦R(shí)缺乏。,事件5,2010年6月29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人輸液時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。,,事件6,,,2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移

6、植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,,,事件7,一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。,事件8,事件7,醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全面、不細(xì)致。,事件9,一病人請(qǐng)假到時(shí)間到了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。,,香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌

7、無用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。,事件10,,護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因： 1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。 2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。 3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、 分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）及操作規(guī)程（ 輸 液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。 4、醫(yī)患溝通、護(hù)

8、患溝通 5、未做到放手不放眼，違反了帶教原則 6、其他因素。,,Ⅰ級(jí)事件（警告事件 ）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件 ）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件 ）：有錯(cuò)誤事實(shí)，無任何損害，或輕微損害不需處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件 ）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)，未形成事實(shí)。,不良事件分級(jí),常見護(hù)理不良事件的分

9、類,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關(guān)事件　　　　　給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤,患者自殺燙傷其他,,正確認(rèn)識(shí)不良事件 —— 用系統(tǒng)觀看待不良事件,正確認(rèn)識(shí)不良事件 —— 用系統(tǒng)觀看待不良事件,,重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件,海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空

10、界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出， 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,,不良事件報(bào)告的原則,Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)

11、定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)） Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。,從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步,不以懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體 系的第一步。,發(fā)現(xiàn)隱患警示作用加強(qiáng)溝通信息共享流程再造,,不良事件報(bào)告的意義—— 安全第一步,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及

12、時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。,,,,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理“三查七對(duì)”制度。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做

13、到帳物相符。定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。,,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛

14、在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。,,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,,,提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。,在崗護(hù)士相對(duì)較少的時(shí)段。,,重點(diǎn)時(shí)段,,中班,節(jié)假日,雙休日,夜班,