普外護(hù)理不良事件分析

1、護(hù)理不良事件管理查房--管道滑脫后處理不當(dāng)分析及整改 報(bào)告人：彭麗華,運(yùn)用PDCA循環(huán),,針對(duì)問題原因分析,改進(jìn)措施具體安排,措施落實(shí)監(jiān)管督導(dǎo),,效果評(píng)價(jià)前后對(duì)比,P D C A,小組成員,小組名稱：胸心外科小組成員：,事件經(jīng)過,,某醫(yī)院的某科室質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一起不良事件：臨床護(hù)理記錄單上記載了患者靜脈輸注化療藥物時(shí)，靜脈輸液通道附近出現(xiàn)液體滲漏，局部組織出現(xiàn)損傷，當(dāng)班護(hù)士給予硫酸鎂外

2、敷，局部利多卡因注射等處理，護(hù)理記錄中有記錄，但是未見醫(yī)囑，也未見醫(yī)療病程記錄當(dāng)中對(duì)該事件的記錄。,魚骨圖分析,解析-真因驗(yàn)證,討論分析要因確定主因：,P,,注：全體參會(huì)人員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)3分、可2分、差1分，參會(huì)人員共： 15人，總分 45　　分，以80/20定律 　36 分以上為實(shí)行對(duì)策，共選出　6　個(gè)對(duì)策。,,,,,效果確認(rèn),,效果確認(rèn)：,改善、前、中后護(hù)士對(duì)化療藥