最新醫(yī)療護理不良事件分析匯報模板

1、護理不良事件的分析與防范,匯報人：xxx 匯報時間：2018-0X-XX,,護理不良事件概述,01,不良事件案例分析,02,護理不良事件原因分析,03,預(yù)防護理不良事件措施,04,目錄,CONTENTS,你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,05,,01,護理不良事件概述,,,護理不良事件概述,,,,,護理不良事件概述,,,,,,護理不良事件分級,0級事件在執(zhí)行前被制止,Ⅰ級事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。,Ⅱ級輕微傷害

2、，生命體征無改變，需進 行臨 床觀察及輕微處理。,Ⅲ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一 步臨床觀察及簡單處理。,Ⅳ級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。,Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡,（香港醫(yī)管局）,,02,不良事件案例分析,,,護理不良事件概述,添加文本標題,添加文本標題,添加文本標題,原因分析：護士簡化流程,01,案例分析2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院

3、患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。,,,護理不良事件概述,案例分析2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于

4、人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡,原因分析：工作態(tài)度不嚴謹,,,護理不良事件概述,,,護理不良事件概述,★,紫外線的開關(guān)安裝的

5、位置不合適。,★,護士巡視不到位,★,護士的安全意識不強,★,案例分析22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。,分析原因：,,,護理不良事件概述,,,72%,添加文本單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字,案例分析一患者做B超檢查顯

6、示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。,,,分析原因1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。,28%,,,護理不良事件概述,添加文本標題,添加文本標題,添加文本標題,添加文本標

7、題,,,,案例介紹患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。,分析原因1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。,輸液流程醫(yī)生下長期醫(yī)囑 → 主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑 → 護士抄寫巡視卡和輸液貼 →治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液 → 責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間 → 護士更換液

8、體，每瓶要簽名注明時間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針。,,03,護理不良事件原因分析,,,單擊添加文本標題,二、技術(shù)因素主要由于護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔谩⒏弊饔?、危害認識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規(guī)程2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結(jié)果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。3、護理記錄存在問題,主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基

9、本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護士法律意識淡漠（搶救時）2、工作態(tài)度不嚴謹：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認真3、人員配置不足,護士壓力負荷過重,一、人員因素,不良事件發(fā)生的因素,,,護理不良事件原因分析,75%,50%,三、醫(yī)源性因素主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設(shè)備、設(shè)施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果,四、服務(wù)滯后（

10、不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛）,,,,,護理不良事件原因分析,6,5,4,3,2,1,查對制度不嚴,藥品管理混亂,護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗,執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格,未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程,護士消極倦怠心理,,04,預(yù)防護理不良事件措施,,,預(yù)防護理不良事件措施,,,,,一嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對),2.嚴格執(zhí)行護理分級制度密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需

11、要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。,3. 加強各種藥品管理注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。,4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。,,,,,,,單擊添加文本標題,,

12、,,,,S,W,T,O,7. 定期檢查科室的用電、用氧情況做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全。,8.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。,6. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。,5. 各項護理措施實施到位健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。,,05,你在護理工作中發(fā)生了

13、不良事件怎么辦,,,你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,★,積極采取補救或搶救措施,★,妥善保管有關(guān)記錄、標本、及相關(guān)的藥品、器械,★,當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件的認識和建議,★,發(fā)生護理不良事件,★,護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級,★,管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結(jié)果交護理部,★,護理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進

14、措施的落實,★,當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任,★,護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論，,,,你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,,,,,,B,C,,A,通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。,出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。,當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。,主動上報有何意義？,鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質(zhì)量檢查中

15、被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。,,D,為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。,,,你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,給藥差錯的現(xiàn)狀,在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。,,,你在護理工作