護(hù)理不良事件rca分析

1、護(hù)理不良事件RCA分析 胸管非計(jì)劃拔除,,RCA 前準(zhǔn)備,事件描述,事件經(jīng)過（時(shí)間序列表）,護(hù)理不良事件分級(jí),,,,嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則（SAC）結(jié)果表格,,異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則(SAC),本次護(hù)理不良事件嚴(yán)重度評(píng)估：4級(jí),,,事件評(píng)定,本次事件評(píng)定： 二級(jí)護(hù)理不良事件 輕微傷害 嚴(yán)重度評(píng)估4級(jí),,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足,,,人力資源不足,帶管患者健康教育不到位,配合差,缺乏

2、應(yīng)急能力,,,慣性思維,經(jīng)驗(yàn)不足,交接班不仔細(xì),,,帶管患者交接流程,,,縫線固定不緊,,,物,胸腔引流管脫落,原因分析,,,,疼痛耐受性差,書寫病歷時(shí),,引流管未有效固定,環(huán),,,法,,交接班制度未落實(shí),,縫線質(zhì)量差,,,,,未使用鎮(zhèn)痛劑,,引流管松動(dòng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn),,宣教不到位,,,,,,,,,,原因分析,,,,,,護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、流程,,未按工作流程接班,教育培訓(xùn)不足,近端原因,前端原因,根本原因,系統(tǒng)原因,護(hù)理工作流程

3、 健康教育不到位,護(hù)理工作缺乏規(guī)范化、程序化,護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足,胸腔引流管脫落,,,無規(guī)范化教育培訓(xùn),,,共同原因,,護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足,近端原因分析,根本原因分析,胸腔引流管脫出的危害,由于后果嚴(yán)重，在三甲質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)里，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標(biāo)而不是發(fā)生率，是評(píng)價(jià)患者安全的重要指標(biāo),改進(jìn)措施：建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，預(yù)防非計(jì)劃拔管發(fā)生,選擇適宜管路,正確留置,教育與告知留置管路的目的，保護(hù)方法,選用正確的固定方式,評(píng)估

4、與護(hù)理,留置深度,固定情況,配合程度,通暢程度,協(xié)助患者活動(dòng)過程中管路的保護(hù)，管路固定位置和長度適宜,患者不配合,通知醫(yī)生,反復(fù)教育與告知留置管路的目的、保護(hù)方法,懸掛防管道滑脫標(biāo)示,遵醫(yī)囑正確有效約束,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,每班交接，評(píng)估觀察結(jié)果異常時(shí)告知主管醫(yī)生并記錄,改進(jìn)措施：導(dǎo)管脫落應(yīng)急流程,改進(jìn)措施：針對(duì)管道類型及特點(diǎn)進(jìn)行管理,根據(jù)管道類型，建議加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)管道和易拔管道管理根據(jù)人群分布特征，建議加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理根據(jù)時(shí)間