新護理不良事件分析與對策

1、護理不良事件分析與對策,內(nèi)容提要,護理不良事件的定義及分級護理不良事件的類型發(fā)生護理不良事件的原因護理不良事件的防范對策發(fā)生不良事件的處理流程,醫(yī)療安全歷來備受各界關注：,20 世紀五六十年代，國際上就開始出現(xiàn)對醫(yī)療不良事件的報告。1991 年哈佛醫(yī)學實踐研究發(fā)現(xiàn)，有 4% 的住院病人遭受某種不良事件的傷害，70% 的不良事件導致暫時性功能障礙，14% 的異常事件導致死亡。英國衛(wèi)生部在2000年報告指出，估計在住院病人中不良

2、事件報告率約為 10%，一年約發(fā)生不良事件 85 萬件，僅由此延長住院發(fā)生的費用一年就達到 20 億英磅，由國家衛(wèi)生部門支付的訴訟索賠額每年約 4 億英磅。,醫(yī)療安全—國內(nèi)關注,2006年國際護士節(jié)主題：保證安全的護士配置，保障患者的生命安全。2008年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年：患者安全目標。2012年患者十大安全目標。,2008年醫(yī)院管理年患者安全目標,1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失

3、行為和醫(yī)療事故2、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員與患者身份識別的準確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤的發(fā)生6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,2012年住院患者安全十大目標,1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者的身份識別的準確性。2、嚴格執(zhí)行

4、在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及手術方式錯誤。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。,2012年住院患者安全十大目標,5、提高用藥安全。6、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,護理安全定義,廣義：護理安

5、全還應該包括護士的執(zhí)業(yè)安全、即在執(zhí)業(yè)過程中，不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害。狹義：是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。,何謂護理不良事件？,是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。,不良事

6、件的分類,按事件的嚴重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類） ：警告事件 ---- 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件 ---- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件 ---- 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害隱患事件 ---- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）,0 級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并

7、已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。,根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級定義如下,１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者安全性事件，以及導致輕度損害。

8、３中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結果顯著但沒有永久性損害。４嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。５死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。,下例情況屬于護理不良事件嗎？?。祝龋?1) 口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后　果。 2)  靜脈輸液：配錯，造成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 3)  留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結果。 4) &

9、#160;病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ期壓瘡。 5)  執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。,下例情況屬于護理不良事件嗎？　第幾級,1)  口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)  靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；造成病人痛苦，但無嚴重后果。 3) 留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。 4) 病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ

10、期壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。,常見護理不良事件的類型,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關事件　　　　　給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤,患者自殺燙傷其他,2013年我院發(fā)生的護理不良事件,管道滑脫34例跌倒19例針刺死9例用藥錯誤7例藥物外滲3例抽血錯誤2例,案例1,給藥內(nèi)容錯誤：新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護士從自備藥中取用

11、。下午主班護士領藥后，發(fā)現(xiàn)地米多２支，而非那根少２支，當天并無病人使用非那根，空安瓶已被清潔工收走無法取證，病人無任何不良反應，當事人對事件不能充分肯定。,案例2,給藥時間錯誤：中班抄輸液卡時，將26床的速尿時間誤抄為8：00、16：00，其正確時間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。,案例3,使用過期藥物：患者輸入一瓶過期半月的脂肪乳５００ml，輸了大概100 ml時，患者的陪客發(fā)現(xiàn)，立即更換液體，按規(guī)范封存液體，追

12、加補救，患者無不良后果發(fā)生。,案例4,輸液速度過快：一老年患者，10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，患者突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時后癥狀緩解。,案例5,換錯液體：2013年12月某日上午11點，24床的陪客對護士講，24床液體滴完了，責任護士到前移的治療車拿液體去換，把加4床看成了24床，給患者換上。,案例6,2013年8月31日發(fā)生在北京天壇醫(yī)院的事件患者輸液30分鐘后，病

13、情加重，搶救無效死亡。原因？,案例7,2010年6月29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。原因:,給藥差錯的現(xiàn)狀,在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再補給，

14、他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。,案例8,：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。,我院發(fā)生的跌倒、管道滑脫案例,1、2、3、4、,您如何對待這些問題？,討論：,不良事件的原因分析,個人觀點系統(tǒng)觀點,用系統(tǒng)觀看待不良事件,人,儀器、設備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結果,,,

15、,,用系統(tǒng)觀對待不良事件,SHEL（事故分析法）模式對安全防范作用S：護士業(yè)務素質(zhì)和能力H：護理工作場所E：臨床環(huán)境L：相關當事人及他人 應用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。,護理不良事件發(fā)生的主要原因,評估不足溝通不良疾病因素管理不當培訓不到位違規(guī)操作能力不足個人自律,服務不一致環(huán)境因素設施設備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素,護理不良事件發(fā)生特點分析

16、,不良事件相關護士46.27％的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。,護理不良事件發(fā)生特點分析,發(fā)生在“三甲”醫(yī)院前三位的不良事件：管道滑脫、跌倒、壓瘡。發(fā)生“二甲”醫(yī)院前三位的不良事件：給藥錯誤、壓瘡、管道滑脫。,護理不良事件發(fā)生特點分析,好發(fā)時

17、段：交接班時、大夜班、節(jié)假日、工作較忙時。,護理不良事件的防范對策,1、加強培訓與教育。2、護士樹立護理不良事件的防范意識3、護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。4、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險因子評估表、住院病人壓瘡Braden評分表等),護理不良事件的防范對策,5、如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。

18、6、加強自身業(yè)務與能力的培養(yǎng)與學習，包括帶教的方式、方法。7、加強帶教老師的工作責任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。,重點抓某些關鍵環(huán)節(jié),1、抓關鍵核心制度：交接班制度，三查七對制度， 消毒隔離制度，并制定安全討論制度2、抓關鍵崗位：搶救室，呼叫信號燈3、抓關鍵人員：新上崗護士，主班護士，替班護士及低年資責任護士4、抓關鍵環(huán)節(jié)：早晚交班，危重病人搶救，護患溝通,重點抓某些關鍵環(huán)節(jié),5、抓關鍵時間：交接班、主班、節(jié)假日、夜

19、班，尤其是繁忙和易疲勞的時間等6、抓護理文件書寫：搶救記錄，做到完成一份檢查一份，不合格文件絕不歸檔7、抓終末質(zhì)量管理：出現(xiàn)問題及時解決8、每月對發(fā)生護理缺陷進行綜合分析和討論，尋找原因 及時采取補救措施，以保證護理服務質(zhì)量持續(xù)改進,改變護理管理理念,處理原則：對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意故意犯錯。絕大多數(shù)差錯產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機構的組織結構與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統(tǒng)

20、層面尋找問題、解決問題、預防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預防大問題,不良事件---警示作用,從教訓中吸取經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險狀況，提醒醫(yī)務人員在工作中注意防范，減少同類不良事件的再次發(fā)生率。,不良事件院內(nèi)處理流程,1.發(fā)生護理缺陷或事故后，當事人應立即報告值班醫(yī)師、護士長及科主任。2.事件發(fā)生后注意保護患者，密切觀察病情，積極采取補救措施，將不良后果降至最低；當缺陷造成不良影響時，當事人及科室應做好相關善后工作。

21、,,3.及時將與此次不良事件有關的物品、藥品及器械等妥善保管或封存，在法規(guī)規(guī)定的時間內(nèi)完善各種記錄，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。必要時與患者或家屬共同封存，填好準確日期、時間及雙方有效的簽名。4.病區(qū)護士長根據(jù)性質(zhì)的嚴重性立即或在24小時內(nèi)上報護理部，必要時上報主管院領導，并填寫護理不良事件上報登記表。,,5.護士長要及時進行調(diào)查并核實，根據(jù)事件性質(zhì)緊急或定期召集科室相關護理人員進行討論，分析原因，及時制訂整改措施并抓落實，做好詳

22、細登記工作，不得瞞報或不報，一經(jīng)查實，將進行嚴肅處理。,,6.護士長將分析結果及時上報護理部，護理部根據(jù)問題的性質(zhì)，給出反饋意見，必要時參與科室會議。,,7．護理部定期對醫(yī)院護理不良事件進行匯總、討論分析，定性，制定防范措施，并督導、查實，以減少護理不良事件的發(fā)生。必要時，在全院予以警示教育。將不良事件匯總，上報醫(yī)院指定部門。,,護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的!,,,