護理不良事件魚骨圖案例分析

1、,,,未有效保護皮膚受壓部位,未及時觀察皮膚情況,護士防范重點患者壓瘡的意識薄弱,未交接患者足踝部皮膚,只告知患者注意保護骶尾部，未告知患者注意保護足跟及踝部,未向患者強調(diào)壓瘡的嚴重性,營養(yǎng)缺乏,因疼痛，體位受限,,發(fā)生壓瘡,簡要情況說明：患者速慶花，直腸癌晚期，2012年5月4日交接班時發(fā)現(xiàn)右側(cè)外踝0期（破損前期）壓瘡，立即上報，采取壓瘡護理措施，至5月31日患者死亡，壓瘡未擴散發(fā)展。,發(fā)生跌倒,未做好病區(qū)管理（主要）,

2、,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒風險評估（主要）,,當班護士未及時清點病人,當班護士未及時發(fā)現(xiàn)病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者預(yù)防低血糖的注意事項,未告知患者外出注意事項,患者入院后未及時評估患者低血糖病史,未及時評估患者跌倒風險,簡要情況說明：患者普自鳳，2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院門口暈倒，急診人員就手腕帶信息通知我科，我科立即派人員前往處理，后病人神志恢復(fù)，無其它損傷。,,,,未做好放手不放眼,

3、未加強培訓同學正規(guī)的拔針流程,同學操作不熟練、不仔細,同學自我保護意識不強,沒有做好同學臨床操作中的自我保護宣教,沒有做好同學職業(yè)防護的宣教,,發(fā)生針刺傷,簡要情況說明：2013年8月25日，患者王開先輸液完畢，實習同學拔針時發(fā)生針刺傷，立即幫同學在流動清水下沖洗并由近心端至遠心端擠壓余血，抽血查看被刺傷同學感染免疫項目，立即查看患者的感染免疫全項，按照流程上報護士長、護理部。做好同學心理安慰。,,,,未提醒醫(yī)生化療患者應(yīng)該行深靜脈

4、置管輸液,未提醒患者使用鋼針輸注化療藥物的危險,醫(yī)生未給化療患者留置深靜脈置管,輸注化療前、中沒有及時巡視觀察患者穿刺點情況,護士進行穿刺時沒有選擇最合適的血管,,化療藥物滲漏,簡要情況說明：患者王兆珍，7月25日行化療，未進行深靜脈置管，采取鋼針輸液。滴入鹽酸表柔比星組化療藥物時，護士巡視病房，患者訴穿刺點疼痛，觀察穿刺點無紅腫、回血好，拔出輸液針。之后穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)紅點，第二日該處皮膚紅腫。之后立即給予冷敷等處理，紅腫慢

5、慢消退。,,,,未做好放手不放眼,未加強培訓同學正規(guī)的拔針流程,同學操作不熟練、不仔細,同學自我保護意識不強,沒有做好同學臨床操作中的自我保護宣教,沒有做好同學職業(yè)防護的宣教,,發(fā)生針刺傷,簡要情況說明：2013年11月27日，患者陳加虎輸液完畢，實習同學拔針時不小心被從淺靜脈留置針肝素帽拔出的針頭刺傷，立即幫同學在流動清水下沖洗并由近心端至遠心端擠壓余血，立即查看患者的感染免疫全項，抽血查看被刺傷同學感染免疫項目，按照流程上報護士長