不良事件分析魚骨圖

1、護(hù)理安全護(hù)理安全警鐘長(zhǎng)鳴警鐘長(zhǎng)鳴護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析內(nèi)一科輸血交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤不良事件分析內(nèi)一科輸血交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤不良事件分析不良事件內(nèi)容：患者姓名：M年齡歲性別：男性科室：內(nèi)一科床號(hào)：38床病案號(hào)：2053762018年3月8日患者當(dāng)日急查血型為“AB”型，17:00護(hù)士A為38床患者B抽取交叉配血標(biāo)本時(shí)，未進(jìn)行輸血三查十對(duì)，直接將43床患者C（住院號(hào)為205195“B型”）的血液抽至38床B的試管內(nèi)，并

2、自行將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，19：00檢驗(yàn)科值班人員李莫配血時(shí)發(fā)現(xiàn)血型為“B型”與患者血型不符，即由檢驗(yàn)科李莫電話通知內(nèi)一科，19：05由內(nèi)一科夜班值班護(hù)士D再次為患者采集交叉配血。交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤管理因素管理因素對(duì)重點(diǎn)人群，護(hù)士對(duì)重點(diǎn)人群，護(hù)士長(zhǎng)跟班檢查工作落長(zhǎng)跟班檢查工作落實(shí)情況實(shí)情況加強(qiáng)護(hù)理安加強(qiáng)護(hù)理安全教育全教育認(rèn)知因素認(rèn)知因素通過案例分析通過案例分析講解相關(guān)知識(shí)，講解相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)提高認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作安全的認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作安