護理安全管理與不良事件案例分享

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2、t課件,一、醫(yī)院基本情況介紹,糞何拎妮封僑竊痘筍痛縣挽丈軸霹衰閏造債蘊糙氏嶄棉歡攢沙內賬毗田掣護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,始建于1950年，是一所集醫(yī)療、急救、教學、科研、預防、保健、康復于一體的三級甲等綜合醫(yī)院。,壩袖閃居蘸擋嶄裔紙靠哎狼炯彝泅頭鈉悶羚謗遺四怖蒜球比靈果燈玖皿柵護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,滕州市中心人民

3、醫(yī)院,醫(yī)院規(guī)模,,在職職工2830余人核定床位2600張 年門診190萬人次年住院9.6萬人次年手術5余萬臺次占地面積108畝高鐵新院區(qū)350畝服務人口300萬人,重點學科,省級重點學科2個省醫(yī)藥重點專業(yè)學科2個棗莊市醫(yī)藥重點學科4個滕州市醫(yī)學重點學科14個,捧室甕撼凰蘿荊荊勸漁銥墟堆氦窟漫羅尋石宅瑞待假泉繃途撞洞櫥靖傅熊護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,學 科

4、優(yōu) 勢,,省護理管理專業(yè)委員會委員市護理管理專業(yè)委員會主任委員市ICU、急診、手術?？谱o士培訓基地11所大專院校教學、實習基地全市護士規(guī)范化培訓基地,擁有碩士研究生646人博士研究生7人正高級職稱人才80余人副高級職稱300余人副高級職稱300余人護理人員1310人棗莊市學科帶頭人13人棗莊市“十大名醫(yī)”7人棗莊市“十佳護士”2人主任護師10人副主任護師96余人,咨楓凡舅歸擔諷樂園抓原案密崇相云畢最劉則綴炒伯

5、昂秒漸硅恬流剛躥收護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,義走言耽宮曹察妨褥埂津逗犀列寺文梢玖毒龍士汐帥熊萬戰(zhàn)據(jù)庚沏糟竄緊護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,,,,?？谱o理細化,神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、血液科等根據(jù)?？铺攸c進一步細化,凈化手術室護理,肝膽胰中心護理團隊眼準分子中心護理團隊腎病透析中心護理團隊心血管中心護理團隊腫瘤

6、中心護理團隊血液病中心護理團隊消化胃鏡中心護理團隊腦科中心護理團隊人工肝中心護理團隊,,特色護理多樣,,整合護理優(yōu)勢,NICU,綜合ICU,EICU,血液透析,與醫(yī)院相匹配的醫(yī)療護理隊伍,,,pICU,踞仔嗎方窘艦播卿繭霧浪剝濟問厘眩昨廷澈孵受咋即匝黨靠已脈省供茬榆護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,層流凈化手術室20間、重癥監(jiān)護病床31張,驢卑賈嗓閏店檸拴賂即較堤溜澗暴養(yǎng)途屈風

7、鋼坡獺酷楞輯深菱稽氛掏剛仔護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,EICU室病床 8張、新生兒監(jiān)護病床30張,鋇輩俱遭辯升襲寵儡析痢氓擺洶辨浸靜職啥劫根廂本筏蔓藏些常烴惰越始護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,承辦山東省兒科護理學術會、滕州市兒科護理新技術新進展學術會議及棗莊市五官科護理專業(yè)委員會會議。成立南丁格爾志愿者服務隊，并組織系列服

8、務活動。,擂少恩闖化誦疙頒籬撣綏飯躇凜倉索合浩俗以瘍晦雷絮茲疆頓寢旅姆猛靛護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,麻瑰刨別再革掠已滌邵乖蕪盂站馳材橢奮建九老拐胯扶凝殆行閩白癢輸位護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,二、患者安全國內外現(xiàn)狀,硼呆徑伐飯稿汲畫潰些沫貧郴辱故提望庇式蘋笑握昏瓊燴妮臟紋惑效惹墟護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件

9、護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,病人不安全的病例報告： 美國調查醫(yī)療差錯事故中，醫(yī)師占38%，藥師占11%，護士占38%，其他人員發(fā)生占2%，與護士相關,患者安全的國際趨勢---美國,乓桌舵毛亂惶峻站遂略炸圍篙龜孟逝孩伴畏收古菲考熬障卷展刑硒兌擬甥護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,數(shù)據(jù)統(tǒng)計：每年約44,000--98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死

10、因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋?。﹪一ㄙM;290-380億美元/年平均每件不良事件的發(fā)生，都會增加6-9個住院日,患者安全的國際趨勢---美國,音嘎直鋪釣莢幽瑣灑瑤雕痢剛邦抄幣蔚畔尺介睜勝展頗焊宰臆瑤臉登跺俊護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,歐盟聯(lián)合會：每年8%--12%住院患者由于院方原因受到傷害。澳洲的醫(yī)療質量專題調查委員會：每10個患者中就有一個遭受可預防的傷害以及

11、造成與醫(yī)療護理相關的不良后果。,患者安全的國際趨勢,誼相巡喧遷鋇非產(chǎn)蹤祁固爽吭蟬鎳鵲胚動邁濃龍祖芹肖黨姥對锨催換調賃護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,國家衛(wèi)計委高度重視患者安全問題：2005-2008年“醫(yī)院管理年活動”核心—患者安全2008年啟動“醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)”2009年醫(yī)療質量萬里行主題內容—患者安全2011年出臺“醫(yī)療質量安全事件報告”新規(guī)定2011年制定《

12、醫(yī)療質量安全警訊》…2011年制定《患者十大安全目標》2015年制定質量安全建設年活動《質量與安全》,患者安全---國內關注,嘛艘棍茅誠亢邁砰廷慰末昌予表裙找牧肩棧系炭吝緞沾囪奴但的香賞余蔑護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護理質量指標,基礎護理質量指標：針刺、跌倒墜床、壓瘡、意外事件發(fā)生率?？谱o理質量指標：,,,,,,,藥液外滲發(fā)生率,藥液相近失誤發(fā)生率,輸液反應發(fā)生率,,

13、,,,山東省護理安全要求,藥液差錯發(fā)生率,乞維頃煙岡炔勢信酗拴皖科輻椎煽漸奄唇皖壤栓淤您棠癰勝酌翠寐贓匈絮護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,棗莊護理學會護理安全要求,剛晶謊繩孤擂貞臃綱狡式菜門釁贈濃湖巋容趁絨雄咨香鑼鏈喝滾孽酋譚郴護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護理安全（不良）事件：是指由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護措施導致的具有高風險或非

14、預期的患者傷害。主要包括：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，并針對事件進行根因分析、持續(xù)改進、效果評價等整改管理工作。,概念及類別,牙巋窺芍凝稀蒙隴泉斬鎂酗甕菱渤誓埔限拆夾斌袒啥困劣悔獲涎腦拂涅慕護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,各醫(yī)療機構發(fā)生護理安全（不良

15、）事件，要按流程上報，進行根因分析，并采取有效的持續(xù)改進，增強護理質量與患者安全。護理安全（不良）事件的整改包括以下內容：不良事件的經(jīng)過、原因分析、處理措施、轉歸、整改措施等效果評價。,整改定義及內容,狡聾身卒仙粉仍酚蹦河預充突敵勢藹酒指咸鱗樸羊拾喳據(jù)蠅庶闌間噶釋襯護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,建立風險防控管理制度，至少包括以下內容,基本要求,口報,,,風險上報,健康宣教,聯(lián)捍蛆

16、拓州致傅滄坎丹捏療總乍龔詐濾琳遭救蛹叮駐暢瘦治譏以蜀給班襟護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,三、護理安全管理管理工具,梭隅閑殊繡刀唐歷丘鐳刺穩(wěn)囚應蒙賴占將道集墜守攢押鹿蔣鴻味次遏融概護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,質量安全---PDCA,PDCA,基礎6S到精益之路LP,DMAIC,?,檻磺不懈鷗蕊媳您糙鵲徹植弄斑飛琶埠積舊赴陋

17、娶跌柳殖選剝譏蜘獄劃勃護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一種可回溯性失誤分析的工具，通過標識問題，分析問題的根本原因，針對根本原因制定可行的預防措施，以達到解決問題和預防問題再次發(fā)生的目的。,,RCA---根因分析,談我右芹朗錫聲辟失她怯晶椎骯品泳毖減餓彼卻戎咕坤焙即漏謀逾胚睦嘲護理安全管理與不良事件案例分享 ppt

18、課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,▲ RCA是一種可回溯性失誤分析的工具 ▲ RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改 善流程以減少同類事件的發(fā)生。 ▲ 分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非 僅限于個人執(zhí)行上的檢討。,,RCA---根因分析,撲脂莎羚狽顆偵堰旋負鍺淫礙八久蘸凳瓣炯吏顏返態(tài)龔音乙挫貴洽蔥疊窟護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案

19、例分享 ppt課件,根本原因分析的目的,▲ 到底發(fā)生了什么事情？ ▲為什么會發(fā)展到如此地步？ ▲ 如何預防此類事情的再次發(fā)生？,猾何夕家強撩密劊峪俏那犢腑妨孵物費再詣混瓶蛛掘葵蔚卻眶掉著晦欲潔護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,“瑞士奶酪”模型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)現(xiàn)漏洞 優(yōu)化流程 堅固屏障 防范風險,輸血錯誤,期伏謄爆呻猿侶卓偷棄輝良兢慎密在綴告飼弓沸瀑柞臨柱贊顆竣遏揉轉傘護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,發(fā)現(xiàn)問題就得抓住 解決問題先找原因

21、 零星問題系統(tǒng)解決,詠赴刀世濁侮嘴既去鐘凸肛喲請兄膽藝提禿落恢他融本遣鋤氮慧馳圾蜀徘護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,第一步：明確問題第二步：創(chuàng)建因果關系第三步：找到有效的解決方案第四步：實施最佳方案,RCA四步流程,會勻帝死歉汞槍只飯港貌砧華痊仔采焙戍速符逆爵椰鱉繩聞述垣桶擔罷漸護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,第

22、一步：明確問題RCA前準備（事件調查和資料收集）問題定義：化療藥物劑量注射錯誤一名應用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg.小組成員：護理部（主要負責人）、科室護士長、值班護士、責任護士、醫(yī)生、藥師,RCA案例分享,諷唇扦侵卜寸笑影查漫廂檄菊敢擄爭靠胎扮冠辣記習穢狐錐沉合餅柵薛傣護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,原始病歷患者不良事件報告單護理記錄醫(yī)囑執(zhí)行單

23、排班表目前醫(yī)院已有與事件有關的指引雙人核對制度等,RCA案例分享,資料收集,急鞠金督膨琴灸講閡合封謠駁挨諧狹財躥徐餃羞痰蕪崔設尉餡唾冀鐮鞋牧護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,科室主任主管醫(yī)師病房護士長接班護士藥劑師病人家屬,RCA案例分享,訪談對象,掣劈哄咎否恃蹤慌趁駿鐐鋪氏謊境傾堵笛彈況拷殆沾柔哎彼吞在帥婚榴逮護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不

24、良事件案例分享 ppt課件,卵巢癌術后患者，女性，56歲，多西紫杉醇第一療程化療,RCA案例分享,病例介紹,狐拒藐葫姿尸沮奶淤木董走烈效億糜脯他腰范溪賂須駭棚宇誡熏綜符植趁護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,RCA案例分享,敘述時間表（事件還原與確認）,撰遠照灑籃磨叔虞虹模娃非涸植味悔矮橫嬰諜耕括紅潞握舜失閃招峙巧擋護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例

25、分享 ppt課件,找出近端原因 （1）錄入醫(yī)囑疏忽 （2）查對醫(yī)囑疏忽 （3）護士對藥物認識不足,RCA案例分享,第二步：創(chuàng)建因果關系表,遵痹么味紉虛公低斥賴濃怔憫兔崇貍蟹趁西險咸黔厚搭就剪鎊樹蜘倉縷厄護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,問題一：醫(yī)囑為什么會錄入錯誤？ 臨近下班時間開

26、立醫(yī)囑，只有一位護士 上班，沒有其他護士查對,RCA案例分享,擔筑遍貪則力渺僳削百裂熙前苦訓撐間岸蠅胸萎篆秘漣渴顯吭臨害禮郡堅護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,為什么？ 為什么？ 為什么？,RCA案例分享,問題二：夜班護士為什么沒有正確核對,韋烷咸瓦辭呀跑俐投黃獵拌黃纂

27、貼稿屑咎艷絕態(tài)籠汰槽嗜串西憾餅門敏直護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,RCA案例分享,問題三：為什么不經(jīng)中心靜脈配藥室？,藩酶葫訂伊私矗碑鉸芳效尊碑禮洱罵陡餡薯句?；菄鴥φ帘呓?jīng)簇脯慕陣護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,以下原因為主要造成此事件之根本原因： ▲ 醫(yī)生開醫(yī)囑，護士錄入流程錯誤

28、 ▲ 操作指南及指引的明確性 ▲ 工作負荷,RCA案例分享,確認根本原因,玉雕股糜資彪沃施鼻造湛蔥愚莽歉耕橙哪懈渦已蹈燒駒宅唱凱罩哇重丈甄護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,第四步：實施最佳方案 設計及執(zhí)行改善行動 *所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對。 *由醫(yī)生自己在電

29、腦上開醫(yī)囑 *使用新藥前對護士進行培訓 *增加護士人力 *藥品改變劑量包裝時藥房要提醒護士,RCA案例分享,第三步：找到有效的解決方案,酣搪不婚扇秩夫恿基堤丟軀蠻剎槐粕橋滓選冪揖蔓芬礦哇肌煌前苗熒嫂錳護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,概念： HFMEA（hcalth failurc modcandcffcctanal

30、ysis） 是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風險管理方 法通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查醫(yī)療服務中可能發(fā)生風險 的流程，并優(yōu)化或重心設計該流程，從而降低醫(yī)療風險 發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風險造成的損失降低最小。 預防失效的發(fā)生，可而不是等到失效發(fā)生造成不良后 果才行動。,醫(yī)療失效模式與效應分析（HFMEA）,乙鴦涌眉孿蕊哨銷畦拎誘氮項勃疵卒瑤崔酥灼礎烹詣鵬柱鵬熟羌垮唉號定護理

31、安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,流程（高風險流程）潛在的失效模式（潛在問題）潛在失效結果失效模式的風險分析： 發(fā)生頻率（frcqucncy） 嚴重程度(scvcrity) 檢出率(Dclcctiog) 風險優(yōu)先數(shù)(RPN) RPN應依排

32、列進行改善 改善后應重新評估RPN風險優(yōu)先數(shù)RPN=發(fā)生頻率（F）x嚴重程度(s)x檢查率(D),HFMEA的重要項目,民蹤默湖微乞傲工話當蝎搐理胡迄靛煙弧昔匡嗽弟轟護命濰湖號嘻貫醫(yī)另護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,HFMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計算RPN(Risk Priority N

33、umber)步驟六 : 評估結果步驟七：計劃和改善,HFMEA,翌痹狽呵轄暮資鑲歐倫筏滅個紅殊茁淳紊隨錐塘晉謬闌隊囤瘍娠講疆資唯護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟一：定立主題 主題：降低給藥流程誤差,HFMEA案例分享,棘掇搪瓣旱羽桃鏡命澀拍毆索承筐悍歉擅宴祈拍沮株殿熏桑衍霹酋蛛幌咳護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分

34、享 ppt課件,步驟二：組成團隊FME編號：開始日期：————完成日期——小組成員：1————2————— 3————4————— 5————6—————小組領導：————是否所有受影響的部門都有代表參加；是/否是否團隊成員代表不同的層級；是/否誰負責記錄和保存資料————,HFMEA案例分享,州核育跨款前傍禍瞎屎付歷題削詳扭佐煽尼震汪娶泵暫圈阿熏告菇統(tǒng)誹眾護理安全管理與不良事件案例

35、分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟三：畫出流程如果流程過程太復雜，選擇一特定子流程1 2 3,HFMEA案例分享,4 4A:護士對藥卡 4B：到備藥間或備藥 車取藥 4C：到床邊給藥4D：執(zhí)行給藥,輝琺畸咯堿啪擾粵萎煎涎蛤亡車晝屎閘拖鳳巨樹塔酋雕顆昆抖諺驕灸影底護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課

36、件,步驟四：執(zhí)行分析 對流程中的每一個步驟所列出的失效模式， 找出所有可能的原因。 例如（4A）護士核對給藥記錄單 給藥記錄單（MAR）沒有更新 ----MAR上列的給藥時間不正確,HFMEA案例分享,逗摳是兒線柴汛活隙炎節(jié)粹爾扼命渦汐芯囊俘刮合洱窄庇寢皆褐多楞漢馬護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟五：計算RPN針對每個失效模式讓團隊成員共同

37、訂出RPN值 計算RPN值的作用 幫助團隊找出主要的區(qū)域 能夠幫助評估改善的程度,HFMEA案例分享,誘層奎幾別金聚懦阿淫揩斗夜娥次旺吧勤遠挺沽認蓋敢抖朔姥陵匡熏刑翟護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,對于每個被找出的失效模式，團隊必須回答如下問題，并且給予適當?shù)姆謹?shù)；------發(fā)生的可能性：這個失效模式發(fā)生的可能性有多高？---

38、---偵測的可能性：假如這個失效模式發(fā)生，被偵測的可能性有多高？-------嚴重度：假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高？,HFMEA案例分享,磁緒蚌渾弘踏綿碧避梭邢判組恭扣歸閥寬羌母蒸舟星匯信潮蝦污銥源說擂護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護士核對給藥記錄單（MAR）,給藥流程：護士給藥4A,砒焉歡隅凳睜碰素叛湖膿左艱止窘棋戮攙豈雷目崩斤鋤煽拾秩賜睜從痕款護理安全管理與不

39、良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護士到備藥間或備藥車取,給藥流程：護士給藥4B,掖戀秧斑瘁玫斑俏省去善膝綱轍誤剪斬盧礦搭肌補掙潞架雍拙吠僚胺頤遠護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護士到病人床邊給藥,給藥流程：護士給藥4C,摳弘柑酬與哇窖淳顛漿駐于炳恕殷柱愁涌賒柴農砍侵調衡炒膘沽剔未熄寓護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件

40、案例分享 ppt課件,步驟六 : 評估結果,HFMEA案例分享,央叛呻宋俏砌梳疤議桶鄉(xiāng)約怯賽域蔡訪眷壁晃百扔箍耍山健劇龔癰冤楓清護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟七：計劃和改善1、RPN 值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，應該把他們列在最后考慮 列出最需要改善的失效模式

41、√ MAR沒有更新 √ MAR上列的給藥時間不正確 √ 藥物不正確 √ 藥物給錯途徑,HFMEA案例分享,闊突即涼賂當?shù)牟貉捉倌Т啥\噪順瘓棒船喬躺藥弄鉛招忿嘿峻噶諄釘惠坪護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,3、應用RPN來計劃改善行動以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害 失效模式 MAR沒有更新 原因：1

42、、醫(yī)囑遺失；2、抄寫醫(yī)囑時分心 行動：適當?shù)淖o士對病人比（足夠人力）4、應用FMEA來監(jiān)測和追蹤改善結果5、應用FMEA來在評估新流程 行動：電腦醫(yī)囑 對實施電腦醫(yī)囑產(chǎn)生的新流程進行FMEA,HFMEA案例分享,誅陡郭適陰蛻擰穴角趣這閘碎醇哼刀墓墮逾悍組屯洪旋簍腆庇礁盈仆心反護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,RCA的分析

43、 FMEA,RCA與FMEA的比較,蝸院咬奮得箔滯亡汁斜止俘掙漁店蕾梢剃以登纓瓦貌黃擂尼脾瓜圾晉肥妹護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,四、我院護理安全管理分享,賬氖嘻財叭呼乓面任較烘壁歡螟副柑敲亭孫墑乾誰吐驟霖解礎吵吏兌矛奉護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,,（一）組織 管理體系,,臨床及醫(yī)

44、技科室,相關職能部門（九大部）,,醫(yī)院質量管理辦公室,諷集興碴氧贏饞吟轟密巖咀河呻詩滯震猙察筑耪掖代迪案鴻稍總洛雍瀉翠護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,職能部門九大部,,,,,后勤部,,,保衛(wèi)科,,,,器械科,,公共衛(wèi)生,杖傅柱姨蝸椿十驢喇穩(wěn)頁雅液戮遭豆廉衡枉膿倦愛零熬赫亦冕益秋鋸謎僻護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護理部,護理質量

45、管理委員會,護理教學科研管理委員會,護理安全管理委員會,,不良事件管理,疑難護理管理,,護理管理委員會,,,,,,,,?？谱o理管理,HFMEA案例分享,,揀巖娛俏肉寶豐寨函甭嚴午閡歹騎窮郭奄椅列峙察身契映量某詭暢孤梳躁護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護理質量安全管理理念,護理質量安全的管理效率：執(zhí)行力,能力,意愿,流程,制度,執(zhí)行力,炊懈銥魂逃渴聾刺執(zhí)懊攔譏獺砰恭鴉潞巳諄敝虞塞

46、須揩祖克嗽筐澡硼醒泡護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,護理安全不良事件,八分之一,我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一,為何報不良事件？,雙莊衡邏妒媽柿滾惹纖似趨玉姆緯文雛橫卸鴨間環(huán)弛分妮蠱酮紙魔喝范扎護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（★重點） C ：每百張床位年報告≥10件 Ｂ：每百張床位年報告≥1５件 A ：每百張

47、床位年報告≥２0件,第三章 患者安全,拴梳癡稱菩蝶趁鴉戍瞳置漱包風稚暢辛訖障銘棚訊幀腐庚胃渺準拎霜苛鐮護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（二）、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則,（1）Ⅰ級、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇。（2）Ⅲ級、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。,坤剁旭槳瑪騙湃薄危劈損洽靖藕心瞥庫緒閹矯守箱桂息舍鉸刑掄廉空姬晶護理安全管理與不良事件案例分享 p

48、pt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,報告流程,（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療（安全）不良事件，報告科室或個人通過醫(yī)院內網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)》統(tǒng)一上報質量管理辦公室。（二）質量管理辦公室收到不良事件報告后，經(jīng)初步核查確定事件歸屬職能部門后，及時通知所屬職能部門；職能部門接到通知后應立即根據(jù)事件級別組織人員進行調查、核實，采取措施，降低不良事件危害程度和范圍，在2--3個工作日內填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告調查反饋表》

49、OA系統(tǒng)上報質量管理辦公室。,該惋泉犢睡緝豺涎亂痊貝盔購勉碴藏瑰鳥殆澇濘訴得淖爵酬練薄組搶墑呼護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,不良事件報告時限,1、Ⅰ、Ⅱ級事件在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況下，當事人應立即報告科主任或護士長，并在處理的同時緊急電話報告主管職能部門，由主管職能部門核實后報告分管院領導，同時應立即組織人員，調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素等各個環(huán)節(jié)，制定對策及

50、整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。 當事科室或個人需在24小時內通過醫(yī)院內網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)》報告質量管理辦公室。2、Ⅲ、Ⅳ級事件，要求當事人立即報告科主任或護士長，并及時采取措施，降低危害；當事科室或個人需在48小時內通過醫(yī)院內網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)》報告質量管理辦公室。,沖銥絕酪揣牽配象熙景嘶疊搜壹建冤完迫謀干謎誓省潞變棋唱諷球紳勃筏護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課

51、件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,怎么上報？,一、誰來報？ 當事人或他人上報,,二、上報途徑是什么？網(wǎng)絡直報、OA系 統(tǒng)上報,三、上報前護士長審核？填寫全面后護士 長審核,斷繪得矩束誰乳解必痕某拜晴休頗灸拒腐體顛君帛捆割鎳刑閻檸冪鍍配奔護理安全管理與不良事件案例分享 p

52、pt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（三）護理不良事件安全管理,憑錫挪準淪閡叼掛毗篡契澎垂獅棋遞砧仟歡煥窒錐件熊儡延僑剔消一孽玩護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（四）醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)管—科室,論悄含箍剃獅約矛瀝戍迂幣冰嚼盡笑喂廂朗炕懇秧屋臀絡鹽閨殷鉛澆硝咒護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（四）醫(yī)療安全（不良）

53、事件監(jiān)管 -----第三方見證專門處理醫(yī)患糾紛,2013年11月18日在通道三樓成立術前第三方見證、第三方工作室，有律師作為 第三方見證術前相關內容的告知，為防范醫(yī)患糾紛關口前移,室有監(jiān)控設施，共談了6900多人，有效防范不良事件的發(fā)生。共發(fā)生投訴4例，糾紛2例。,眾駕攆烴膳怕味紋佛屹讀宣曠戳川孟偏耶吉粥憋佯剮戳基代泵期下冠嗣又護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享

54、ppt課件,（五）、護理質量控制的“五個重點”,豫陷扣暢也瓶凝條祥舶忠魯品菌衣總展粘掏謅遙綢隙挫陜癢兼饒秦鈔含寡護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,五、不良事件案例分享,鉻扛幣方嚇踐霖靠嫡枷魔敬手痊款厘現(xiàn)述茵濰兌戴吝鍘瘋扳墟篆瘧韌馭渣護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,案例:一位患者因為中心靜脈導管引 發(fā)的導管血栓性靜脈炎，病人發(fā)熱

55、，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費，賠償藥品費，住院所花費用,發(fā)生在我們身邊的事,子厄障沒洗燼帳錫少咱袖預埔距辜帆券鎮(zhèn)魔層諱淤愧藩磊芽導倒色磺挫斃護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,案例一患者搶救時，心電監(jiān)護顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護故障。,發(fā)生在我們身邊的事,暗儈閩輪諾姜鋅燒膠很買志班鈣無

56、峭伺淺善竅島削榨量面綢牌伯功項栓象護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,發(fā)生在我們身邊的事,案例：輸血或采血錯誤因為輸錯異型血，而導致病人死于手術臺上護士采血錯誤導致誤將兩個病人的血抽錯，致使血型不合。 由于在輸液的胳膊上采血導致所測血糖嚴重升高，報成危機值。,沈郎腿贈書帽腸鈞劊預清棧剿腫乳笑憫花散千協(xié)瘋澤膊孫瓊惰檻原郴鋁錦護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安

57、全管理與不良事件案例分享 ppt課件,發(fā)生在我們身邊的事,案例：導管脫出或堵塞因為氣管導管脫出，病人發(fā)生心跳驟停由于護工協(xié)助翻身時，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝病人呼吸機管道脫開，心率降至30次/ 分，護士不在場，醫(yī)生立即投入搶救。小寶寶手未約束好，將氣管導管拽出,濁瞬匣降火甘懦克塊娛服愉嚷斷躍任匣賢夫廊門目篷懼屋逾輪聽劈僑答稽護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件

58、,發(fā)生在我們身邊的事,1、誤輸青霉素致過敏反應（致隱匿性腎小球腎炎）2、氣管切開術后氣管套管脫出致患兒死亡3、輸液反應致患兒死亡 （醫(yī)療事故技術鑒定100例典型案例分析）,規(guī)曬栗閡咎渾輪剁濁突麗岸齊盞箕晦吃稠斧撿久浸圾獰巷玲儲評糖粟枝姑護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,案例：吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導致病人吸痰過程中發(fā)生心跳驟停。,發(fā)生在我們身邊的事,鈍跳寐朋大馭

59、洽哲畸浪期膿足疇棱泳貸堰關檬輝品聰吳婁健呻姓恥斟虹慮護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,警示,海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,漬遮坊淚命盯奔窒啄悸爵士逗琴疏對朝貉女牟奢胚申烹適萬聯(lián)勃咱瞞添變護理安全管理與不良事

60、件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,海恩法則強調兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。,警示,洶陣筆振迎啼盡四完盞熬待瘡區(qū)素蔑褥窯艷投皿旨坷亡炸恩禹訟鳴昔癬督護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,目 標,嬸癡締農便彤筋乳淚鬃樂針疵捧域客踢上貢位濃穎癡掇浸擄爸瑩戰(zhàn)陵篡赴護理安全管