護(hù)理安全與不良事件報(bào)告

1、護(hù)理安全與不良事件報(bào)告,廣東省婦幼保健院阮景,病人安全,是醫(yī)療的基本原則,是質(zhì)量管 理的核心,,,全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn),2004年WHO—,患者安全世界聯(lián)盟,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例

2、在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。,患者安全的國際趨勢—美國,據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。,每年約44,000－98,000 的美國人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費(fèi):290－

3、380億美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999),美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標(biāo)，且每年會針對前一年所列的目標(biāo)及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。,患者安全的國際趨勢—美國,患者安全的國際趨勢—英國,英國衛(wèi)生部在2000年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850

4、000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(National Health Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告”An Organization with a Memory”指出 1999年當(dāng)年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥。 英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機(jī)

5、構(gòu)(National Patient Safety Agency) 負(fù)責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。,患者安全的國際趨勢,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報(bào)告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%?？傊?999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全

6、，已成為近年來歐美國家最重視的議題。,患者安全——世界性重要議題,醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）,,患者安全——世界性重要議題,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生護(hù)理差錯的類別,,,,患者安全——國內(nèi)關(guān)注,護(hù)理不良事件,定義 ---由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或不希望發(fā)生的事件。零缺陷是護(hù)理安全管

7、理的理想追求,構(gòu)建良性安全文化 ——個人觀看待不良事件存在的缺陷,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建良性安全文化 ——個人觀看待不良事件存在的缺陷,構(gòu)建良性安全文化

8、 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。 現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時代，異常事件是絕大多數(shù)活動中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。,構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,犯了錯誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯

9、錯誤的人應(yīng)該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評和責(zé)備個人對整個系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的

10、人，在95%的情況下錯誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。,構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,護(hù)理安全反思 “錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為?！?

11、 “人們犯錯誤在所難免，意料之中， 即使是在最理想的組織里?！?美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表 著名的報(bào)告：“錯誤人人皆有——

12、 構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”,孰能無錯,創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護(hù)理差錯事件進(jìn)行分析和處理。,構(gòu)建良性安全文化

13、 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,人,儀器、設(shè)備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果,,,,,構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果,執(zhí)行錯誤,放置錯誤,核對錯誤,擺藥錯誤,構(gòu)建良性安全文化

14、 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件,重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件,不良事件報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路,如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件,Source: www.tjcha.org.tw/,注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報(bào)系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計(jì)及人為誤失的部分,認(rèn)識不良事件報(bào)告系統(tǒng),認(rèn)識不良事件報(bào)告系統(tǒng),從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全

15、的第一步,不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。,美國醫(yī)學(xué)研究所,報(bào)告不良事件——世界關(guān)注,美國 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）建立了半強(qiáng)制性 醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)由醫(yī)院具名報(bào)告，靠案例收集歸納出多項(xiàng)重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標(biāo)以及預(yù)防錯誤發(fā)生的建議和做法 報(bào)告警訊事件(Sentinel Event),報(bào)告不良事件——世界關(guān)注,澳大利亞 2000年1月成立了衛(wèi)生保健與

16、質(zhì)量委員會；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。英國 國家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件28998例，報(bào)告不良事件、無傷害事件（含隱患）日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會（JCQHC）2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報(bào)告，僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體

17、分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。,構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀對待不良事件,SHEL模式對安全防范作用（日本）S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人 應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。,報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注,政府頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）《中華人民

18、共和國傳染病防治法》（2004年）《護(hù)士條例》（2008年）衛(wèi)生部頒布《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（2002年）《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理方法》（2004年）,報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注,重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主,報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注,中國醫(yī)師協(xié)會出臺《2007年度病患安全目標(biāo)》提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安

19、全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值”報(bào)告制嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療不良事件,報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注,2008年醫(yī)院管理年患者安全目標(biāo)1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人

20、員與患者身份識別的準(zhǔn)確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件,目前我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況,不良事件報(bào)告系,,,,,強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng),自愿報(bào)告系 統(tǒng),重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度,醫(yī)療差錯事故報(bào)告系統(tǒng),醫(yī)

21、院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng),區(qū)域性∕全國性不良事件自愿報(bào)告系,,,,,,,,,護(hù)理安全管理理念的轉(zhuǎn)變,2006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主“對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)”。,JCI高級顧問海倫· 侯森博士,建立不良事件報(bào)告制度,第一階段：成立質(zhì)控科，制定不良事件報(bào)告制度，通過不良事件分析改進(jìn)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件

22、報(bào)告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯誤的再犯 在辦公自動化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報(bào)告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報(bào)告表格，,建立不良事件報(bào)告制度,反思：2007年1-6月份不良事件報(bào)告的例數(shù)較少 人犯了差錯，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮 無論是自愿報(bào)告，還是強(qiáng)迫報(bào)告，報(bào)告了以后會不會有什么懲罰報(bào)告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當(dāng)時科室時沒有隱去報(bào)告人報(bào)別人科室的多，醫(yī)療、護(hù)理不良事件少,建立不良事件報(bào)

23、告制度,第二階段修定制度，改進(jìn)報(bào)告流程， 簡化不良事件報(bào)告表格填寫時間建立報(bào)告不良事件獎勵制度對報(bào)告人采取保密不是惡意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任將不良事件報(bào)告納入科室主任、護(hù)士長績效考核項(xiàng)目中,建立不良事件報(bào)告制度,大力宣傳，讓院內(nèi)每個員工都有知曉不良事件報(bào)告制度每兩周一次的中層干部點(diǎn)評上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個員工理解不良事件報(bào)告的概念，方式和管理文化 請香港護(hù)理專家向護(hù)士長、護(hù)理骨干講解不良事件

24、報(bào)告促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，以及香港同行的經(jīng)驗(yàn)，加深理解達(dá)成共同認(rèn)識,當(dāng)事人或其他人員報(bào)告,,質(zhì)控科現(xiàn)場調(diào)查,質(zhì)控科提出改進(jìn)意見,,相關(guān)科室改進(jìn),,,,,不良事件院內(nèi)處理流程,建立不良事件報(bào)告制度,注意事項(xiàng)：報(bào)告流程必須簡化取消科主任和護(hù)士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實(shí)，不得電話調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成保護(hù)報(bào)告人對所有事件必須有分析、跟蹤與落實(shí)對于共享的意見直接傳閱時征求當(dāng)事人意見，否則，另行方式和流程傳閱

25、部分問題直接提出改進(jìn)建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會,建立不良事件報(bào)告制度,第三階段改進(jìn)激勵性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)方便快捷的報(bào)告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；修訂不良事件報(bào)告制度，對于不良事件進(jìn)行分類保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎勵；當(dāng)事人上報(bào)增加獎勵幅度對重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處罰降低醫(yī)療缺陷的處罰級別。,不良事件的分類,按事件的嚴(yán)重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會

26、分類） ：警告事件 ---- 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件 ---- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 未造成后果事件 ---- 雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害隱患事件 ---- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。,不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖,不良事件的報(bào)告跟進(jìn)流程,一般不良事件（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級事件）的報(bào)告處理 當(dāng)事人→主管或值班→填

27、表→質(zhì)控科/護(hù)理部調(diào)查嚴(yán)重不良事件（I級事件）的報(bào)告處理 當(dāng)事人→主管或值班→科主任或護(hù)士長→質(zhì)控/護(hù)理部/主管領(lǐng)導(dǎo)→填表后續(xù)處理 護(hù)理部調(diào)查→與科室溝通→組織護(hù)理質(zhì)量委員會成員分析/措施→反饋給當(dāng)事科室實(shí)施→護(hù)理部/質(zhì)控科追蹤改進(jìn)情況匯總報(bào)告、反饋,不良事件報(bào)告的分析,不良事件的名稱；不良事件主要情況；相關(guān)人關(guān)系；發(fā)生部門；嚴(yán)重程度分析；發(fā)生時間；原因分析；共性的問題；改進(jìn)的措施。每半年小

28、結(jié)，每年大總結(jié)，每月周會匯報(bào)（特別是警示作用的問題）,改變護(hù)理管理理念,處理原則：對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意故意犯錯。絕大多數(shù)差錯產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。,不良事件---警示作用,從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險(xiǎn)狀況，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中注意防范，減少

29、同類不良事件的再次發(fā)生率。,不良事件報(bào)告在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用,,,,,,,流程再造,警示作用,發(fā)現(xiàn)隱患,加強(qiáng)溝通,信息共享,質(zhì) 量 管 理,,報(bào) 告 作 用,不良事件報(bào)告在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用,09年接受衛(wèi)生廳護(hù)理管理培訓(xùn) 將FMEA和RCA應(yīng)用不良事件分析改進(jìn) 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),,醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本 是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎(chǔ)和靈魂,把醫(yī)療不良事件報(bào)告的制度管理提升到文化管理的層次使醫(yī)