老年病院護理不良事件調(diào)查分析及對策.pdf

1、研究目的：
　　1、調(diào)查老年病院護理不良事件發(fā)生情況（2013年、2014年）、護士及老年患者安全知識認知度。
　　2、比較2013年與2014年老年病院護理不良事件發(fā)生特點、比較護士及老年患者的安全知識認知度。
　　3、分析影響老年病患者的護理安全情況及原因。
　　4、探討改進和減少老年病院護理不良事件發(fā)生的方法。
　　研究對象與方法：
　　研究對象:調(diào)查分為兩類，一類為病人，即2013年發(fā)生不良事

2、件的老年患者、2014年所有在院接受治療的相關(guān)個科室的老年患者（老年病科、普外科、工傷康復科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等）；另一類為護理人員（發(fā)生不良事件所在科室的護理人員），選擇在老年病院工作滿2年或2年以上的在崗的護理人員（180人）。
　　研究方法：
　　本次研究分為兩部分，第一部分采用文獻回顧法、歸納法，將2013年、2014年不良事件發(fā)生情況進行回顧總結(jié)，并進行分析比較；第二部分以文獻查閱和老年病院護理不良事件上報表為依據(jù)

3、自制調(diào)查問卷表（護士安全知識認知度的調(diào)查表、患者安全知識認知度的調(diào)查表）采用Delphi法組織專家咨詢。收集的所有數(shù)據(jù)運用spss17.0統(tǒng)計軟件進行分析，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、t檢驗，檢驗水平取a=0.05。
　　研究結(jié)果：
　　2013年老年病院共發(fā)生護理不良事件56例，包括醫(yī)療規(guī)章制度類（用藥錯誤、抽血錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、標本處理錯誤、檢查執(zhí)行不及時、檢查告知不到位）、病人安全管理類（跌倒、燙傷、管道滑脫、輸液反

4、應、藥物反應、留置針堵管）、其他類。其中護理不良事件發(fā)生頻率最高為跌倒23例（41.4％）、管道滑脫9例（16.1%）、用藥錯誤8例（14.29%）；
　　2014年老年病院共發(fā)生護理不良事件34例，包括醫(yī)療規(guī)章制度類（用藥錯誤）、病人安全管理類（跌倒、導管滑脫、輸液反應）、其他類。其中護理不良事件發(fā)生頻率最高的是用藥錯誤14例（41.18%）、跌倒9例（26.47%）、管道滑脫6例（17.65%）。
　　研究結(jié)論：

5、　　對2013年、2014年護理不良事件的研究（包括用藥錯誤、抽血錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、標本處理錯誤、檢查執(zhí)行不及時、檢查告知不到位、跌倒、燙傷、管道滑脫、輸液反應、藥物反應、留置針堵管等）進行對比發(fā)現(xiàn)，2014年老年病院護理不良事件的發(fā)生例數(shù)明顯下降，不良事件發(fā)生類別發(fā)生了變化。
　　本次研調(diào)查中，老年病院患者的安全知識認知度有所提高，最顯著表現(xiàn)在管道知識、病區(qū)環(huán)境、入廁安全、活動安全、滴數(shù)知識、預防墜床五個項目上。護理人員對護理