危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的建立

1、1,危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的建立,,2,,1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法,3,,如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).,4,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細(xì)菌移位進(jìn)而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)、以及返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，高達(dá)60%接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者不能達(dá)到其目標(biāo)攝入量。,5,幽門后喂養(yǎng)的益處,改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性減少V

2、AP等并發(fā)癥更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量,6,幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學(xué)差異,（1）機(jī)械方面的差異 幽門后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異； 幽門前與幽門后喂養(yǎng)對(duì)胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運(yùn)動(dòng)作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)—刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而

3、經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。,7,鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別,鼻胃管 鼻空腸管適應(yīng)證 納差、吞咽困難、 胃癱、胃出口梗阻、反復(fù)誤吸 吞咽痛 重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺 誤

4、吸高風(fēng)險(xiǎn)者（昏迷者）插管技術(shù) 容易實(shí)施、不需內(nèi)鏡或 需內(nèi)鏡或胃動(dòng)力藥 X線或藥物費(fèi)用 因所用導(dǎo)管便宜以及護(hù)士 器械貴，需由醫(yī)生來(lái)操作，因而 即可完成，因此費(fèi)用低 費(fèi)用高 生理 保持正常的胃腸運(yùn)動(dòng)及 胃腸運(yùn)動(dòng)及激素分泌所受控制減少。

5、 激素分泌特性，更符合生理 如導(dǎo)管尖于Trietz韌帶以遠(yuǎn)對(duì) 胰腺刺激減少,,,8,鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別(續(xù)),鼻胃管 鼻空腸管喂養(yǎng)方式 快速推注或連續(xù)泵注。 持續(xù)給予。多數(shù)情況 下需用營(yíng)養(yǎng)泵泵注

6、 泵注不是必須的 誤吸風(fēng)險(xiǎn) 有胃食道反流及吞咽功能 誤吸不常發(fā)生但 不能絕對(duì)防止。 降低的患者為高風(fēng)險(xiǎn)者。 管道堵塞 由于管徑較大，發(fā)生率低 較常發(fā)生,,,9,,1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重

7、癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法,10,經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸/空腸胃造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)空腸造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)幽門前喂養(yǎng)與幽門后喂養(yǎng),實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑,11,幽門后喂養(yǎng)管放置,1、X線透視下放置 南京軍區(qū)總醫(yī)院, 北京同仁醫(yī)院,12,幽門后喂養(yǎng)管放置,2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管 國(guó)外,13,幽門后喂養(yǎng)管放置,3、螺旋型鼻腸管,14,4、電磁導(dǎo)航 CORTRAK

8、,15,5、continuous stomach electrocardiogram(ECG) for post-pyloric placement. 94% sensitivity Intensive Care Med (2004) 30:103–107,16,6.超聲引導(dǎo),Gubler C, Bauerfeind P, Vavricka SR, Mullhaupt B, Fried M, Wildi SM. Bedside s

9、onographic control for positioning enteral feeding tubes: a controlled study in intensive care unit patients.Endoscopy. 2006 Dec;38(12):1256-60. .,17,,幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術(shù)對(duì)危重癥患者來(lái)講組織實(shí)施困難，需轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射導(dǎo)管室

10、而增加危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)，以及射線或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)，因組織實(shí)施困難進(jìn)而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，且費(fèi)用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設(shè)備,費(fèi)用貴。,18,,,19,,建立更為實(shí)用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。,20,,1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法,21,介紹一種床邊徒手幽門后置管方法,置管原因1、需短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)但有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷病

11、人、老年人）2、胃動(dòng)力障礙,對(duì)促動(dòng)力藥無(wú)反應(yīng)3、SAP4、食道氣管瘺,22,介紹一種床邊徒手幽門后置管方法,排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1）遠(yuǎn)端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對(duì)甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。,23,介紹一種床邊徒手幽門后置管方法,本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，即食管段、胃段、幽門后段導(dǎo)管的放置。操作成功的關(guān)鍵是在進(jìn)入下一階段操作前要確認(rèn)導(dǎo)管頭端到達(dá)指定位置。流程見(jiàn)圖1。,24,,,25

12、,導(dǎo)管位置的確認(rèn),聽(tīng)診法吸引術(shù)：消化液pH值真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)腹部平片,26,導(dǎo)管位置的確認(rèn),聽(tīng)診法 氣過(guò)水聲最強(qiáng)點(diǎn)的 變化,27,導(dǎo)管位置的確認(rèn),吸引術(shù)： 回抽消化液的顏色及pH值 pH>7.0 pH<5.0,28,導(dǎo)管位置的確認(rèn),真空試驗(yàn) 經(jīng)導(dǎo)管注入100ml空氣，再回抽。如回抽量<20ml ，為陽(yáng)性。 提示導(dǎo)管已過(guò)幽門進(jìn)入腸道。,29,導(dǎo)管位

13、置的確認(rèn),導(dǎo)絲回抽試驗(yàn) 可判斷導(dǎo)管是否在胃內(nèi)打卷,30,導(dǎo)管位置的確認(rèn),腹部平片 金標(biāo)準(zhǔn),31,床邊鼻腸管放置：一種新方法,結(jié)果：成功率高：成功率93%,到達(dá)空腸75%。平均置管時(shí)間15分鐘。從開(kāi)始決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到實(shí)施時(shí)間平均4小時(shí)。,32,,,33,,,34,注意事項(xiàng),管道維護(hù)：細(xì)，相對(duì)容易堵塞導(dǎo)管異位：進(jìn)入氣道---胸腔 氣胸,35,,綜上所述，本研究證實(shí)床邊徒手放置幽門后喂養(yǎng)管是可能的。聯(lián)合采用各種方法有