心理治療學(xué)

1、醫(yī)學(xué)心理學(xué),王 偉浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床心理室浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院精神科衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)神經(jīng)生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)院科研樓C2230571-88208188；13575460314drwangwei@zju.edu.cn,經(jīng)典精神分析理論,把人的精神劃分為三個(gè)部分，即潛意識(shí)、前意識(shí)和意識(shí)，并借用費(fèi)希納的冰山模型把它們比喻為海上冰山的三個(gè)不同部分人格結(jié)構(gòu)模式，用本我、自我和超我來描述人類的人格。,動(dòng)力理論和人格發(fā)展理論,能量的

2、源泉力比多（libido）。力比多是指代表各種無意識(shí)本能的生物能量，被稱之為內(nèi)驅(qū)力，主要是指性本能。人格的形成五個(gè)時(shí)期：口腔期，肛門期，性器期，潛伏期，生殖期。個(gè)人的完善和人格的健康，取決于人格各部分關(guān)系是否和諧一致。,沖突、焦慮和防御理論,一，現(xiàn)實(shí)的焦慮，它是人覺察到周圍環(huán)境中存在的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)所產(chǎn)生的內(nèi)心緊張、不安和恐懼。二，神經(jīng)癥性焦慮，它是因擔(dān)心由于失去對(duì)本我的控制所產(chǎn)生的潛在危險(xiǎn)而形成。三，焦慮稱為道德焦慮，它是由于意識(shí)到自己

3、的思想行為不符合道德規(guī)范而產(chǎn)生的良心不安、羞恥感和有罪感。為了減輕或消除人格內(nèi)部的沖突，降低或避免焦慮，以保持人格的完整和統(tǒng)一，自我發(fā)展了許多保護(hù)性的機(jī)制，弗洛伊德稱之為自我防御機(jī)制。,釋夢(mèng)理論,弗洛伊德把對(duì)夢(mèng)的解釋看成是通往認(rèn)識(shí)潛意識(shí)的捷徑，釋夢(mèng)理論是精神分析理論的支柱之一。弗洛伊德認(rèn)為，所有的夢(mèng)都是愿望的滿足，夢(mèng)里充滿了用各種象征偽裝起來的潛意識(shí)動(dòng)機(jī)。由于人的潛意識(shí)愿望屬于人性中的一些惡念，被自我和超我禁止，因而只能以偽裝、歪曲的

4、形式出現(xiàn)在夢(mèng)中。夢(mèng)的解釋就是從夢(mèng)境中探詢其隱意，了解潛藏的內(nèi)容和涵義。精神分析師可以通過釋夢(mèng)了解病人的潛意識(shí)，為神經(jīng)癥的治療提供有價(jià)值的信息。,新精神分析理論,20世紀(jì)30年代，Adler A的個(gè)人心理學(xué)(individual psychology)，Jung C的分析心理學(xué)(analytical psychology)；Horney K, Sullivan HS, Erikson E。反對(duì)弗洛伊德的本能論和泛性論，強(qiáng)調(diào)社會(huì)文化因素

5、對(duì)人格形成的重要作用；反對(duì)先天本我的作用，強(qiáng)調(diào)后天自我的作用；反對(duì)先天生物決定論的悲觀主義，而對(duì)自身能力持樂觀態(tài)度；不僅重視兒童早期的經(jīng)驗(yàn)，而且要探討人的一生發(fā)展。,人本主義理論,Maslow：生理需要、安全需要、 歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要Rogers：尤為提倡尊重人的客觀權(quán)利、培養(yǎng)人的人格、創(chuàng)造精神，強(qiáng)調(diào)人的自我發(fā)展。當(dāng)由社會(huì)價(jià)值觀念內(nèi)化而成的價(jià)值觀與原來的自我有沖突時(shí)便引起焦慮，為了對(duì)付焦慮，人們不得不采取心理防

6、御。來訪者中心治療的根本原則就是人為地創(chuàng)造一種絕對(duì)的無條件的積極尊重氣氛，使來訪者能在這種理想氣氛下，修復(fù)其被歪曲與受損傷的自我實(shí)現(xiàn)潛力。,行為理論-操作條件反射的規(guī)律,正強(qiáng)化(positive reinforcement)：行為的結(jié)果是積極刺激增加，從而使該行為逐漸增強(qiáng)R→S(積極)↑→R(促進(jìn))。負(fù)強(qiáng)化(negative reinforcement)：行為的結(jié)果是消極刺激減少，從而使該行為逐漸加強(qiáng)R→S(消極)↓→R(促

7、進(jìn))。消退(extinction)：行為的結(jié)果是原有的積極刺激減少，從而使行為反應(yīng)逐漸減弱R→S(積極)↓→R(減弱)。懲罰(punishment)：行為的結(jié)果是消極刺激增加，從而使行為反應(yīng)逐漸減弱R→S(消極)↑→R(減弱)。,第三節(jié) 認(rèn)知,概念：個(gè)體對(duì)“感覺信號(hào)的接受、檢測(cè)、轉(zhuǎn)換、簡約、合成、編碼、儲(chǔ)存、提取、重建、概念形成、判斷和問題解決等信息加工的過程”。組成(1) 產(chǎn)生自動(dòng)思維 (automatic though

8、ts) 的前意識(shí)或自動(dòng)層面(2) 意識(shí)層面(3) 產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)、恰當(dāng)或理性思維的綜合認(rèn)知 (meta-cognitive) 層面后者通過信息加工的模式，我們就可以對(duì)系統(tǒng)的行為做出預(yù)見，并分析這種行為與環(huán)境之間的關(guān)系。如我們學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)“球”以后，當(dāng)我們聽到“球”時(shí)，會(huì)試圖觀看或?qū)ふ宜?。?fù)雜的認(rèn)知功能只能出現(xiàn)在人類，而動(dòng)物經(jīng)過反復(fù)條件反射訓(xùn)練后，才會(huì)出現(xiàn)十分簡單的習(xí)得性行為現(xiàn)象。,認(rèn)知心理功能，包括內(nèi)容和形式兩方面，前者指認(rèn)知活動(dòng)所涉及的

9、特殊事件，后者指認(rèn)知活動(dòng)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。同化 (assimilation) 是個(gè)體以自己現(xiàn)有的、能獲得的或喜歡的思考方式去解釋外部事物，并吸收成為自己的經(jīng)驗(yàn)。順應(yīng)(accommodation)是個(gè)體發(fā)現(xiàn)了外部事物性質(zhì)不同而注意到不同事物間的關(guān)系，并試圖理解這些關(guān)系結(jié)構(gòu)的屬性。因此認(rèn)知理論的核心即是人們將與外部環(huán)境發(fā)生關(guān)系的經(jīng)歷主動(dòng)地轉(zhuǎn)入思維的過程。,認(rèn)知與日常生活公元一世紀(jì)時(shí)，古希臘哲學(xué)家Epictetus就寫到“打擾人們的不是事情本

10、身，而是人們對(duì)事情所持有的觀點(diǎn)?！彼季S符號(hào)是認(rèn)知過程中常見的工具，雖然這些符號(hào)大大地?cái)U(kuò)展了人的能力，但如果使用不當(dāng)，它們也會(huì)給人們帶來苦惱。許多機(jī)能失調(diào)和機(jī)體痛苦都根源于思維問題。所以，認(rèn)知在成為人們成功的源泉的同時(shí)，也是人們失敗和苦惱的源泉。,認(rèn)知在人類行為中作用,1．新行為主義理論：增強(qiáng)了對(duì)病人認(rèn)知重要性的認(rèn)識(shí)。如Lazarus A反對(duì)行為治療中的機(jī)械傾向，認(rèn)為不應(yīng)忽視“內(nèi)隱行為”－思維在治療中的重要性。 2．社會(huì)學(xué)習(xí)理論：Ba

11、ndura A提出“認(rèn)知功能是引起人的行為的決定因素”，“人是思維著的有機(jī)體，具有給自己提供某種自我指導(dǎo)力量的潛在能力”,認(rèn)知在人類行為中作用,3．認(rèn)知治療理論：Ellis A認(rèn)為在環(huán)境刺激或誘發(fā)事件(A)和情緒后果(C)之間介有信念或信念系統(tǒng)(B)。人天生具有歪曲現(xiàn)實(shí)的傾向，造成問題的不是事件，而是人們對(duì)事件的判斷和解釋。人也能夠接受理性，改變自己的不合理思考和自我挫敗行為。由于情緒來自思考，所以改變情緒或行為要從改變思考著手。他的合

12、理情緒療法就是促使患者認(rèn)識(shí)自己不合理的信念以及這些信念的不良情緒后果，通過修正這些潛在的非理性信念，最終獲得理性的生活樂趣。 4．情緒認(rèn)知理論：認(rèn)知對(duì)情緒的調(diào)節(jié)作用，如Schachter S和Arnold M,認(rèn)知的特點(diǎn),⑴多維性 宋代文豪蘇東坡曾寫過一首詩：“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同。不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中。”說明盡管事物只有一個(gè)，但從不同角度看就會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)或看法。個(gè)體認(rèn)知的產(chǎn)生總有一定的局限住和片面性。就像我們

13、一睜開眼，認(rèn)為可以看到所有事物，然而可以被眼睛感受的光譜帶卻是有限的一段。要真正認(rèn)清事物的全貌和本質(zhì)，必須認(rèn)識(shí)到事物的整體性和在時(shí)空中的多維性。,認(rèn)知的特點(diǎn),⑵相對(duì)性 很多心理實(shí)驗(yàn)都表明，在紛繁復(fù)雜的外界刺激中，人們大腦采集外來信息時(shí)，往往急切地抓住事物的一方面而忽視了另一方面。這樣的處理會(huì)讓我們抓住周邊自認(rèn)為最重要的信息，另一方面卻極有可能丟失自認(rèn)為不重要的信息。實(shí)際上，許多事物都是由兩個(gè)相對(duì)的部分組成的，如動(dòng)物有雄雌之分，事物有好

14、壞之分，一天中有晝夜之分等。人們也會(huì)因?yàn)槟呈露霈F(xiàn)“大喜大悲”的情感表現(xiàn)，其實(shí)質(zhì)可能只是認(rèn)識(shí)到事物的一方面，并未考慮到事物認(rèn)知的相對(duì)性。成語中的“樂極生悲”，“塞翁失馬，安知非福”等便是古人對(duì)認(rèn)知相對(duì)性的一種適當(dāng)表達(dá)。,認(rèn)知的特點(diǎn),⑶聯(lián)想性 人類的認(rèn)知活動(dòng)并不僅是感知覺的活動(dòng)，而是包括了思維、想象等心理過程，同時(shí)也與人的智力及其既往經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。由于認(rèn)知具有聯(lián)想性的特點(diǎn)，因此個(gè)體的認(rèn)知并不真實(shí)地反映客觀事實(shí)，其中包含了想象和思維成分，而且

15、滲入了情感因素。俗話所說的“情人眼里出西施”便是這個(gè)道理。這種聯(lián)想性的高低會(huì)影響一個(gè)人的暗示性 (suggestibility), 也與臨床上病人的偏執(zhí)狀態(tài) (paranoid state) 有關(guān)。,認(rèn)知的特點(diǎn),⑷發(fā)展性 由于認(rèn)知活動(dòng)與一個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)、文化程度和所處社會(huì)文化環(huán)境等因素相關(guān)，因此人的認(rèn)知功能有其歷史性或發(fā)展性的特點(diǎn)。如有關(guān)健康的概念，40年前對(duì)普通中國人來說，“無病就是健康”，而今天，許多中國人已認(rèn)識(shí)到“健康不僅僅是沒

16、有身體的疾病或軀體的殘疾，而是指身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的一種良好狀態(tài)”。同樣，小學(xué)生只認(rèn)識(shí)到“5-3=2”，“3不能減去5”，但讀了中學(xué)后就知道“3-5=-2”。由于認(rèn)知具有發(fā)展性的特點(diǎn)，因此通過適當(dāng)?shù)慕逃椭R(shí)培訓(xùn)，可以在一定程度上改變患者不良的認(rèn)知。認(rèn)知是可塑的，它有賴于在時(shí)間上已形成的特定神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)和機(jī)制。這些高級(jí)的神經(jīng)系統(tǒng)專門負(fù)責(zé)引導(dǎo)注意、探查周圍世界的因果結(jié)構(gòu)、將信息轉(zhuǎn)化為抽象的形式、整合信息，以及運(yùn)用信息已達(dá)到適應(yīng)的目的。,

17、認(rèn)知的特點(diǎn),⑸先占性 在日常生活中，認(rèn)知過程經(jīng)常會(huì)發(fā)生“先入為主”的現(xiàn)象或以“第一印象”來判斷和解決問題，這便是認(rèn)知的先占性。認(rèn)知的先占，在某些情況下是有益的，如人們通過檢驗(yàn)認(rèn)知的實(shí)踐效果，“吃一塹，長一智”；但在另一些情況下則與心理障礙的形成有關(guān)，如恐怖癥病人往往是“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，疑病癥病人往往會(huì)對(duì)身體上的一點(diǎn)不舒服表現(xiàn)出“草木皆兵”的驚恐。一般來說，認(rèn)知的先占與個(gè)體的既往經(jīng)歷和人格特質(zhì)有關(guān)，特質(zhì)表現(xiàn)為敏感、拘謹(jǐn)、內(nèi)向的

18、人易產(chǎn)生認(rèn)知上的先占。再有，本書中有關(guān)精神分析章節(jié)中提到的“客體 (object)”常常影響一個(gè)人對(duì)人際關(guān)系的認(rèn)知。如一個(gè)少年時(shí)代渴望愛而又很少得到父母之愛的患者，在自己心目中有了一個(gè)關(guān)于“愛”或“恨”的客體，也許會(huì)將自己所釋放的欲望投射至心理治療師的身上，產(chǎn)生移情 (transference)。,認(rèn)知的特點(diǎn),⑹整合性 由于認(rèn)知活動(dòng)包括了識(shí)記信息、處理信息的過程，不僅有感知覺、記憶、思維等心理活動(dòng)的參與，而且有判斷和解決問題的過程，因

19、此，認(rèn)知功能的另一特點(diǎn)是整合性。所謂整合，就是個(gè)體最終表現(xiàn)出對(duì)某一事物的整體認(rèn)知或認(rèn)識(shí)，往往是綜合了有關(guān)感知、記憶、思維、理解、判斷等心理過程之后獲得的。一般正常成人因?yàn)檎J(rèn)知整合性的特點(diǎn)會(huì)經(jīng)常自我修正一些認(rèn)知錯(cuò)誤和偏見，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。如有的人被領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)眾批評(píng)，起初感到“失去面子”、“無臉再見人”、“郁悶、沮喪”，甚至認(rèn)為“領(lǐng)導(dǎo)不喜歡自己，欲辭退自己”；但在經(jīng)過自我的認(rèn)知整合處理后則感到“領(lǐng)導(dǎo)脾氣比較暴躁，誰出錯(cuò)就會(huì)批評(píng)誰，這次批評(píng)我是因?yàn)?/p>

20、我出錯(cuò)，因此領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我和對(duì)其他員工一樣，都是一視同仁的?！边@樣一想，心情也隨之寧靜了。但有些人會(huì)產(chǎn)生“自己經(jīng)歷過和深思熟慮過的東西沒錯(cuò)，肯定正確”等過分僵硬的信念。這些是認(rèn)知治療中經(jīng)常會(huì)遇到的棘手問題之一。,認(rèn)知與情緒和行為的關(guān)系,認(rèn)知與個(gè)體的情緒密切相關(guān)，美國精神病學(xué)之父Rush B在1786年著書說明患者難以控制的行為可以通過良好的精神加以控制，18世紀(jì)的Maudsley H也報(bào)道了觀念的失調(diào)或失控會(huì)導(dǎo)致精神疾病的發(fā)生。認(rèn)知對(duì)情緒

21、(emotion) 和行為的調(diào)節(jié)作用，近30年來心理學(xué)家做過很多實(shí)驗(yàn)研究，取得了很多實(shí)驗(yàn)證據(jù)。其一是Schachter S的情緒兩要素觀點(diǎn)：生理喚醒 (physiological arousal) 產(chǎn)生了認(rèn)知的解釋；認(rèn)知活動(dòng)用以區(qū)分情緒。在有些情況下，認(rèn)知先于喚醒。如人只有知道了野獸的兇猛，然后在森林里見到野獸時(shí)才會(huì)引起生理喚醒；在另外的情況下，喚醒可能先出現(xiàn)，然后才去尋求認(rèn)知解釋。由于情緒的生理喚醒是模糊不清的，幾種不同的情緒可有

22、相同或相似的生理喚醒，所以，認(rèn)知對(duì)生理喚醒進(jìn)行標(biāo)志，決定能產(chǎn)生哪一種情緒。Schachter通過實(shí)驗(yàn)論證了情緒受到認(rèn)知解釋的調(diào)節(jié)這一觀點(diǎn)。,認(rèn)知與情緒和行為的關(guān)系,其二是Arnold M的情緒認(rèn)知評(píng)價(jià)理論。Arnold認(rèn)為情緒是個(gè)體對(duì)事件進(jìn)行直覺評(píng)價(jià)的結(jié)果。在個(gè)體感受到某種情緒之前，事件必須先為個(gè)體感知做出好或壞的評(píng)價(jià)。直覺評(píng)價(jià)具有主觀的和生理的兩種成分，并受到以往記憶經(jīng)驗(yàn)的影響，這就是再評(píng)價(jià)過程。Arnold的理論又經(jīng)后人進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)

23、后，認(rèn)為每種情緒反應(yīng)都是一種特定種類的認(rèn)知或評(píng)價(jià)的功能，并進(jìn)一步將情緒反應(yīng)系統(tǒng)分為三個(gè)子系統(tǒng)，即輸入變量 (刺激性質(zhì))、評(píng)價(jià)和反應(yīng)形式 (包括認(rèn)知、生理和操作性反應(yīng)三種)。他的工作為認(rèn)知治療和個(gè)體對(duì)付應(yīng)激提供了更細(xì)致的分析框架。有一個(gè)臨床例子可以說明認(rèn)知對(duì)情緒的影響。有一位住在酒店的客人，夜間被蚊子叮了幾處，事后只感到有輕微的瘙癢?？僧?dāng)他得知自己的房間和提供色情服務(wù)的洗頭房相比鄰而且其中的服務(wù)小姐染有艾滋病，再加上他知道蚊子可以傳播H

24、IV病毒時(shí)，隨即感到強(qiáng)烈的不安和恐慌。,認(rèn)知與情緒和行為的關(guān)系,近來的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證明認(rèn)知、情緒和行為之間的關(guān)系往往是相互的。如在Sperry (1993)的實(shí)驗(yàn)觀察中，認(rèn)知?jiǎng)右蛲ㄟ^向下的認(rèn)知因果作用調(diào)節(jié)行為，同時(shí)通過在行為中得到的感覺以及在處理這些刺激時(shí)情緒的加入，產(chǎn)生向上的激活，作用于認(rèn)知部分。在個(gè)人動(dòng)因的實(shí)驗(yàn)過程中，人們開動(dòng)思維過程以達(dá)到所選擇的目的。這些科學(xué)家們采用神經(jīng)科學(xué)技術(shù)，初步繪畫出了功能性的神經(jīng)回路，來解釋人類行為諸如預(yù)見

25、、目的、抱負(fù)、創(chuàng)造性、自我評(píng)價(jià)和自我實(shí)現(xiàn)等動(dòng)因活動(dòng)。但是，有關(guān)學(xué)習(xí)的神經(jīng)回路就很少告訴我們，如何根據(jù)抽象、新穎和挑戰(zhàn)程度設(shè)計(jì)最佳的學(xué)習(xí)條件；如何激勵(lì)人們注意、加工和組織相關(guān)信息；以何種方式呈現(xiàn)信息，以及學(xué)習(xí)在獨(dú)自、合作或競(jìng)爭的三種條件下，哪一種最好。最佳的條件必須有心理學(xué)原則來做出決定，這其中情緒因素是不可忽略的。相關(guān)的例子如在奧運(yùn)會(huì)的短跑比賽時(shí)，冠軍運(yùn)動(dòng)員雖然在比賽開始時(shí)不能預(yù)見自己能得冠軍，然而在最后沖刺時(shí)，恰當(dāng)?shù)那榫w介入對(duì)他的奪

26、冠是十分關(guān)鍵的。,認(rèn)知在人類行為中的動(dòng)機(jī)作用在古代已為人所認(rèn)識(shí)，如“欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先誠其意；欲誠其意者，先致其知。致知在格物”等。近幾十年發(fā)展起來的認(rèn)知理論則為人類情緒和行為問題的產(chǎn)生提供了理論解釋；它對(duì)指導(dǎo)個(gè)體心理發(fā)展和保持心理健康具有積極意義；在認(rèn)知理論基礎(chǔ)上形成的基于發(fā)現(xiàn)患者病態(tài)的思維模式，用正確的思維模式加以替代的認(rèn)知治療或認(rèn)知-行為治療是重要的心理干預(yù)方法。,第四節(jié) 心理生物學(xué)理論,心理生物學(xué)研究的歷史

27、1920年代Cannon有關(guān)情緒生理學(xué)研究。同時(shí)期，巴甫洛夫?qū)W派提出高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說和皮層內(nèi)臟相關(guān)學(xué)說。1936年的Selye 創(chuàng)立應(yīng)激學(xué)說。1949年Hess使用電刺激貓下丘腦特定區(qū)域引起恐懼、發(fā)怒和其它生理反應(yīng)。1950年代以后由Wolff等人發(fā)展了心身疾病心理生物學(xué)研究方向。,心理生物學(xué)相關(guān)研究 1．微觀方面：心身相關(guān)在分子水平上的研究。現(xiàn)代分子生物學(xué)的發(fā)展促使心身關(guān)系的研究深入到分子水平，但與此同時(shí)，研究者也更強(qiáng)調(diào)整

28、體觀指導(dǎo)下的分子、細(xì)胞、系統(tǒng)和整體各個(gè)層次上研究，而且充分考慮到環(huán)境和社會(huì)因素的影響。2．宏觀方面：理論上，各種心理因素都在一定程度上對(duì)機(jī)體正常的生理活動(dòng)產(chǎn)生影響，其中情緒、人格心理特征、行為方式以及生活事件在心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)中的作用顯得尤為突出。多因素研究已越來越被重視，計(jì)算機(jī)分析的應(yīng)用。,心理生物學(xué)研究述評(píng)心理生物學(xué)研究對(duì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展做出了極為重要的貢獻(xiàn)，是今后醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究的一個(gè)重要方向。但是，由于心理活動(dòng)是生