循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章,心力衰竭（Heart Failure）,張存泰,學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí),1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法,講授目的和要求,定 義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足

2、，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性,收縮和舒張功能不全的比較,CHF的病因和發(fā)病機(jī)制,各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 ——（Chronic Heart Failure,CHF）1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負(fù)荷過重

3、 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左

4、、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重,肺部感染合并肺淤血,病理生理,一、代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增

5、加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑,二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine va

6、sopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin） 三、舒張功能不全 四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）,心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,,,血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,,,,

7、,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,代償,失代償,,,,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,治療目標(biāo),臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難 ?端坐呼吸?急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量?: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害,左心功能不全,2. 體征： 原心臟病體征 HR? 奔馬律 P2? 兩

8、肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,右心功能不全,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF?（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不?（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)

9、力學(xué)：PCWP?12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cm H2O,診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期病因診斷,心功能分級及客觀評價(jià),鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化

10、鑒別,治 療,治療目的 緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長壽命----防止心肌損害加重,治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、?-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植,1.利尿劑,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

11、 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥,①排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，25～50mg，2～3次/d，較

12、緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀,利尿劑分類,慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑,摘自《20

13、05年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,？,,,,,ACEI,抑制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑ EDHF,無活性肽,,,,,BK B2受體,,,,,2. ACE抑制劑

14、 ——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑,,,ACEI,,注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN?、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐>225μmol/L） 、妊娠、

15、 高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,ARB,機(jī)制： 阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN?,3.醛固酮受體拮抗劑,機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與

16、襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí) 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，1～2次/日,4.?-阻滯劑,機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)

17、定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的?-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（?1選擇性） 卡維地洛（β、α受體阻滯劑）,5. 強(qiáng)心劑,洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興

18、奮?、?和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于?受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰,正性肌力藥物--洋地黃,機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫

19、者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；

20、 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用,毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵,洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理,正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí),6. 擴(kuò)管劑,機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷

21、類型：,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑,慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使

22、用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平,擴(kuò)管劑適應(yīng)證,擴(kuò)管劑適應(yīng)證,急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌 當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）,常

23、用擴(kuò)管劑藥物,摘自《 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》,預(yù)防心律失常和猝死,1.藥物?-阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用,2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二

24、級預(yù)防（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥的低EF慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者,預(yù)防心律失常和猝死,心臟起搏器再同步化治療 ——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期>

25、120ms）,非藥物治療,非藥物治療,心臟移植 絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 ?難治性心源性休克 ?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝 持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,舒張性心功能不全的治療,去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑

26、調(diào)整心率和心律: 終止心動(dòng)過速，房顫?竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、?-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑,急性心功能不全,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因： 急性心肌收縮力?：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)

27、上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常,臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺底濕啰音診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：>30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別,同一患者治療前后胸片比較,,,男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善,2003.5.30,2003.6.11,復(fù)習(xí)思考