心胸外科各種管道的護理剖析

1、各種管道的的護理 -----心胸外科專科特點,2012.08.01,胸腔閉式引流術(shù)后護理,胸腔閉式引流裝置,適應(yīng)癥,氣胸、血胸、膿胸 穿透胸膜腔者,目 的,排氣、排液、排膿平衡壓力,插管位置,排氣管：排液管：排膿管：,鎖骨中線第二肋間腋中線或腋后線7-8肋間膿腔的最低處,排 氣,排 液,護 理,體位：通暢：位置：固定：觀察：無菌：活動：,半坐臥位定時擠壓60-100C

2、M妥善固定量、色、性質(zhì)無菌技術(shù)操作健康教育,拔管指征    48~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液＜50ml，膿液＜10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣拔管，迅速用凡士林后厚紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。,拔管后觀察 病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下出血、皮下氣腫癥狀。拔管后第2天應(yīng)更換敷料

3、。,胃管的護理,1  置管前的評估  置管前告知患者置管的目的及重要性，多與其交談，介紹置管的方法，消除患者的緊張、恐懼心理，取得患者的合作。 2  置管長度一般是45～55cm，,3  置管后的護理 ①妥善固定:妥善固定，防止打折，避免脫出。A.固定胃管，每天更換。 B.胃管插入的長度要合適，若懷疑胃管脫出，應(yīng)及時通知醫(yī)生，鼻飼者應(yīng)暫時停止，待確定

4、胃管在胃中方可進行鼻飼。,C.保持胃管的通順，防止打折。 根據(jù)胃液分泌的情況定時抽吸胃液，一般每4小時一次。抽吸胃液時吸力不可過大，以免損傷胃壁，造成粘膜損傷出血。D.保持有效引流，發(fā)現(xiàn)膠布松動，及時更換。同時注意引流是否通暢，定期行胃腸減壓，q2h。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹者應(yīng)考慮到引流不暢，及時檢查原因，調(diào)整角度或長度，同時檢查是否堵塞，必要時重新插管。,胃腸減壓的護理,（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，

5、則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時。以免注入藥物被吸出。每次100ml左右，防止量過多引起嘔吐、誤吸。適當補液，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。 　　 （2） 妥善固定：方法。尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓 , 胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。,,（3）保持胃管通暢：避免胃擴張增加吻合張力而并發(fā)吻合瘺。 　　 （4）觀察引流物顏色、有助 于判斷胃內(nèi)有

6、無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置一周應(yīng)更換一次。,（5）加強口腔護理：術(shù)后因禁食等因素，細菌容易在口腔內(nèi)滋生繁殖，易引起吻合口感染，所以做好口腔護理至關(guān)重要。 （6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。胃管留有一定的長度，以免翻身或活動時胃管脫出。負

7、壓引流器應(yīng)低于頭部。,,（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣、上消造影后可拔除胃管。,中心靜脈置管的護理,什么是中心靜脈置管？,中心靜脈置管是指任何一條靜脈插管使其尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的方法。急性復(fù)蘇、嚴重休克需快速補液、長期使用某些對血管有刺激性藥物的病人，中心靜脈置管有外周靜脈不可比擬的優(yōu)勢,,其應(yīng)用范圍主要包括,（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴充血容量；（2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌的

8、藥物；（3）輸血或血液制品；（4）中心靜脈壓監(jiān)測；（5）完全胃腸外營養(yǎng)；（6）抽取血標本；（7）血液透析、血液濾過和血漿置換；（8）特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等。,,,,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,貴要靜脈,頸外靜脈,頭臂靜脈,股靜脈,,常用的穿刺靜脈,1、主要是頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，三種靜脈的選擇各有優(yōu)缺點，醫(yī)生可根據(jù)需要和自己的習慣選擇中心靜脈導(dǎo)管和穿刺部位。2、PICC（貴要靜脈）,鎖骨下靜脈置管,頸內(nèi)

9、靜脈置管,股靜脈置管,護理觀察要點,1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應(yīng)立即更換；3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；,,5、病人洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中；6、

10、輸液管更換不一過于頻繁，但在輸血、輸入血液制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換；7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應(yīng)在48小時內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點；8、對懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；9、每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。,管道護理遵循的原則,通暢無菌觀察固定,,小結(jié),,股靜脈置管固定,,鎖骨下靜脈置管固定,,頸內(nèi)靜脈置管固定,一、概念,通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱為中

11、心靜脈壓.英文縮寫為CVP . 正常值為5~12cmH2O.（0.49~0.98KPa）.,導(dǎo)管留置期的并發(fā)癥,靜脈血栓形成 空氣栓塞折管導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管感染,二、適應(yīng)征,各類重癥休克以及需搶救的危重病人。脫水、失血和血容量不足的患者。心力衰竭和低心排綜合癥。大量輸血和換血療法。靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法，靜滴高濃度氯化鉀。心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。,三、測壓方法,開放式中心靜脈壓測量法示意圖,,,四、相關(guān)原理,C

12、VP的高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系。 但是，心血管順應(yīng)性、胸腔壓力等也對CVP有影響。,五、臨床意義及處理原則,六、注意事項,無菌操作調(diào)定零點定時沖管,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,NIBP Non-invasive measurement of Blood Pressure,在重癥監(jiān)護病房（ICU），常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動脈血壓（NIBP ）監(jiān)測，對血流動力學穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對血

13、流動力學不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動態(tài)地、準確地反映患者實際的血壓水平，必須進行有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測。IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。,IBP原理及方法,原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈

14、血壓了。,IBP適應(yīng)癥,各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者。需反復(fù)采取動脈血標本作血氣分析的患者。需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。,IBP測量（穿刺）部位,橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進行Allen試驗。股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強固定。尺動

15、脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。,IBP護理要點,1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時沖洗

16、，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.,IBP護理要點,4、當動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動脈測壓管內(nèi)嚴禁進氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡.6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。,IBP護理要點,7、為

17、了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應(yīng)大于皮膚保護膜的范圍。9、當病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應(yīng)及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。,IBP優(yōu)點,1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據(jù)動脈波

18、形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動脈血氣標本減少患者痛苦。,IBP缺點,費用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。動靜脈瘺。感染。,NIBP與IBP測量值比較,無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10 mmHg，有明顯動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達

19、30 mmHg），在正常血壓者中約為6 mmHg。,IBP并發(fā)癥的預(yù)防,預(yù)防動脈內(nèi)血栓、氣栓的形成 每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推進，以防發(fā)生動脈血栓栓塞。在調(diào)試零點、取血等操作過程中，嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓栓塞。預(yù)防出血和血腫 動脈測壓裝置中任一環(huán)節(jié)連接松脫，都可導(dǎo)致快速出血，凝血機制障礙或應(yīng)用抗凝劑后均增加穿刺部位出血的發(fā)生率，因此應(yīng)將

20、測壓系統(tǒng)完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,IBP并發(fā)癥預(yù)防,預(yù)防感染 嚴格無菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更換3M無菌敷料1次，如有漏血、漏液應(yīng)及時更換敷料以保持局部清潔干燥。置管時間不宜超過7天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除插管。,護理,保持管道通暢，連接正確 注意各管道連接正確、銜接緊密，防止漏液;封管要嚴密，

21、避免回血。若有回血應(yīng)及時用等滲生理鹽水或5～12.5U/ml肝素鹽水稀釋液2～3ml注入導(dǎo)管，每1～2h沖管1次。每次沖管前均應(yīng)先回抽，檢查是否通暢、有無血塊，如回抽受阻切不可用力推，應(yīng)調(diào)整位置后將血塊抽出，再推注鹽水，否則易將小血塊推入血管，形成血栓。操作過程中嚴防氣泡進入動脈內(nèi);寫明標識，做好交班，切不可經(jīng)動脈輸液。,嚴格無菌操作，預(yù)防感染 患兒術(shù)后機體免疫力低下易引起感染，應(yīng)注意嚴格無菌操作。從三通處抽血標本時應(yīng)以5%碘伏消毒接頭

22、后方可抽血標本;保持留置管口周圍皮膚清潔、干燥，注意有無紅腫、滲液、出血等情況，若出現(xiàn)周圍皮膚潮紅或有膿性滲出時，應(yīng)及時更換穿刺部位;若患兒有不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱時，應(yīng)及時從導(dǎo)管內(nèi)抽血進行血培養(yǎng)檢查。為保持敷料清潔、干燥，我科采用一次性無菌貼膜，其能與皮膚緊密相貼保持置管口無菌，便于觀察穿刺口情況。24h應(yīng)更換貼膜1次，若貼膜不粘或污染時應(yīng)隨時更換。,妥善固定，避免移動 穿刺成功后，將針柄及延長管固定于皮膚上，插管側(cè)肢體用夾板固定、制動

23、。以橈動脈為例說明固定方法如下:用寬繃帶將小夾板固定于手腕部關(guān) 節(jié)處，再用綁手帶經(jīng)手掌下從夾板中間穿過固定于床旁，松緊度以不影響患兒血循環(huán)為宜。經(jīng)常觀察導(dǎo)管有無脫出并做好交班。,留置時間及拔針技巧 一般留置3～5天為宜，最長不超過7天，留置時間越長，感染機率越高;患兒生命體征平穩(wěn)、血氣正常，不需要常規(guī)檢測循環(huán)功能，抽取血標本后，可拔除動脈置管。拔管時應(yīng)嚴格按照無菌操作原則，先抽出回血1ml，觀察留置管通暢后，推注肝素鹽水1～2ml，徹底

24、消毒后，先用創(chuàng)可貼緊貼于針眼處，然后將消毒好的小橡皮塞（或無菌硬紙球）按壓于穿刺點上方，快速拔出留置針，以長20cm，寬1cm的長膠布固定，加壓15～30min。,討論,臨床上應(yīng)用動靜脈留置針經(jīng)動脈穿刺并留置，連接監(jiān)護儀可以連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均壓（MAP），測量心搏出量等，并能抽取動脈血標本做血氣分析及其他常規(guī)化驗項目測定，為判斷循環(huán)功能及臨床治療提供重要的臨床資料。廣泛應(yīng)用于重癥及大手術(shù)后病人的監(jiān)護中。穿刺

25、部位以橈動脈為首選，其次是股動脈、肱動脈、腋動脈、尺動脈等。留置動脈針后，方便患兒心肺功能的連續(xù)監(jiān)測，減少反復(fù)血管穿刺損傷患兒血管，能夠為搶救和治療提供及時準確的臨床資料，大大提高了工作效率，同時也減輕了因治療需要而給患兒帶來的痛苦，從而有利于治療、護理工作的順利進行。,人工氣道的管理,,,,人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口或氣管切開插入氣管內(nèi)所建立的氣體通道。,人工氣道的概念,人工氣道的管理,環(huán)境的管理,人工氣道套管位置的管理,人

26、工氣道氣囊的管理,人工氣道內(nèi)分泌物的吸引,,人工氣道的濕化,,病室溫度在22-24度，濕度在55%-65%為宜病室環(huán)境要安靜、舒適、空氣新鮮病室內(nèi)要備有空氣凈化設(shè)備每日用消毒液擦拭病室地面2次限制探視人員，減少病室內(nèi)人員流動進入病室內(nèi)的人員均須戴好口罩、帽子避免上呼吸道感染者入內(nèi),環(huán)境的管理,氣管插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上1-2cm處。記錄插管長度每8小時測量一次并交班。經(jīng)口插管外露過長時，要適當剪掉部分外露的導(dǎo)

27、管，以減少死腔量。妥善固定插入導(dǎo)管。每日需作口腔護理2次。,氣管插管的護理,妥善固定插入導(dǎo)管,A、用蘸有生理鹽水的棉簽反復(fù)清潔口腔。B、雙人配合，一人用注射器抽取生理鹽水從患者口腔一側(cè)注入，另一人同時使用吸引器從口腔另一側(cè)將鹽水吸出，直到口腔清潔為止。 在進行口腔護理前要檢查氣囊充氣是否良好，以免造成誤吸！,口腔護理,密切觀察患者的神志。對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對神志不清、不配合者予以適當?shù)?/p>

28、肢體約束?；蜃襻t(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 24小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。給患者改變體位時，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。,防止導(dǎo)管脫出,注意事項：呼吸機備用。觀察有無聲音嘶啞、咽喉疼痛，觀察病情變化，協(xié)助清除呼吸道內(nèi)分泌物。拔管后2~4小時內(nèi)不能進食，防止誤吸。,拔管后的護理,拔管順序：充分吸引氣道內(nèi)及口鼻腔的分泌物，氣囊放氣，拔管，拔管后繼續(xù)吸氧。,氣囊的作用機械通氣時，保證潮氣量防止口腔分泌物及胃

29、內(nèi)容物誤吸協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定,,人工氣道氣囊的管理,保持呼吸道通暢，減少氣道阻力。防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道。分泌物性質(zhì)的觀察及細菌培養(yǎng)，對于指導(dǎo)臨床選用抗菌素有一定價值。,吸痰的目的,人工氣道的吸引技術(shù),有效的吸痰程序,吸痰前評估,吸痰后評價,判斷有無痰潴留及部位,調(diào)整患者的體位及濕化量,協(xié)助拍背,根據(jù)血氣結(jié)果、胸片、肺部聽診判斷,,,吸痰管的選擇 粗細：據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑

30、大小選擇吸痰管 長短：吸痰管要比氣管導(dǎo)管長4～5cm 硬度：吸痰管硬度要適中,人工氣道的吸引技術(shù),人工氣道的吸引技術(shù),吸痰方法：輕送、旋轉(zhuǎn)、提升,輕送：在無負壓狀態(tài)下送管,旋轉(zhuǎn)、提升：開放負壓，邊向上提升邊左右轉(zhuǎn) 動吸痰管,切忌將吸痰管上下提插；一次吸痰不超過15秒；適宜負壓為0.02~0.04MPa。,,吸痰時的注意事項：,吸痰前后，給予純氧嚴格執(zhí)行，無菌操作

31、動作輕快，負壓適宜如遇阻力，不可強求分析原因，靈活機動,人工氣道的吸引技術(shù),,根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管點藥量：,一度稀薄，無滯留，提示氣管濕化充分。,二度中粘，有少量滯留，提示氣道濕化不足。,三度重粘，滯留大量痰液,提示氣道濕化嚴重 不足或伴有機體脫水。,人工氣道的吸引技術(shù),痰液收集器,人工氣道的吸引技術(shù),人工氣道的濕化,蒸汽加溫加濕氣道內(nèi)直接滴注加濕霧化吸入加濕人工鼻的應(yīng)用,蒸汽加溫加濕,人工氣道的濕化,人工氣道的濕

32、化,濕化器的溫度調(diào)節(jié)在32～34度為宜濕化罐內(nèi)只能放入蒸餾水隨時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水注意調(diào)節(jié)呼吸機管路使其低于氣管套管和濕化罐隨時排除管路內(nèi)積水,人工氣道的濕化,氣道內(nèi)直接滴注濕化,常用藥液生理鹽水生理鹽水內(nèi)加化痰藥生理鹽水內(nèi)加抗生素,氣道內(nèi)濕化：用注射器抽取配好的藥液3-10毫升，從 氣管導(dǎo)管外口直接注入。氣道內(nèi)給藥：在注射器內(nèi)抽吸一定量的空氣，并接一 根吸痰管，插入氣

33、管導(dǎo)管內(nèi)較深處，使 注射器垂直向下，在患者吸氣時將藥液 及空氣一并注入。,方 法,人工氣道的濕化,霧化吸入加濕： 　　　在呼吸機的吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，送入氣道內(nèi)。,人工氣道的濕化,人工氣道的濕化,非語言交流,,呼吸機常見報警故障的處理,NO AIR SUPPLY 無空氣供應(yīng),NO O2 SUPPLY