快通道麻醉與tci技術(shù)描述

1、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科 陶國才,快通道麻醉與TCI技術(shù),快通道麻醉,降低醫(yī)療健康服務(wù)的成本，更有效利用醫(yī)療資源。減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快通道技術(shù)（Fast-Track，F(xiàn)T),近幾年麻醉學(xué)的發(fā)展,新藥品：異丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、愛可松、咪唑安定、氟馬西尼、佳蘇倫、高舒達(dá)…….新材料：鎮(zhèn)痛泵、喉罩、食道氣管通氣道……新儀器：etCO2、TEE、TEG、誘發(fā)電位、血液回收機(jī)……新方法：無痛

2、人流、無痛胃鏡、無痛腸鏡、病人自控鎮(zhèn)痛……,麻醉模式的發(fā)展,生活質(zhì)量的改善引導(dǎo)生命質(zhì)量的提升人性化的要求經(jīng)驗(yàn)的麻醉進(jìn)展到科學(xué)化的麻醉,快通道麻醉的基本要素,誘導(dǎo)快蘇醒快清醒質(zhì)量高刺激小,持續(xù)輸注法：易引起藥物的蓄積，難以維持藥物效應(yīng)強(qiáng)度穩(wěn)定單次注入法：用藥過程中藥物作用強(qiáng)度波動(dòng)大單次注入法和持續(xù)輸注法相結(jié)合：臨床上最常用。但由于藥物在體內(nèi)存在蓄積作用，要保持恒定的麻醉深度，持續(xù)輸注和速度應(yīng)該按多指數(shù)函數(shù)衰減,臨床常用的靜脈

3、麻醉給藥方式,靶控輸注Target Controlled Infusion(TCI)是一種輸注系統(tǒng)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，容許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度，并通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統(tǒng)。,靶控輸注TCI的定義,不同給藥方式的血藥濃度（單次和重復(fù)給藥） 靜脈給藥方法—單次和重復(fù)靜脈注射,不同給藥方式的血藥濃度（靶控輸注TCI）,TCI的理論基礎(chǔ)是什么？,TCI的

4、理論基礎(chǔ)是經(jīng)典的隔室藥代動(dòng)力學(xué)理論假定消除僅發(fā)生中央室，體內(nèi)的各種轉(zhuǎn)運(yùn)或消除速率過程都是線性的。運(yùn)用多指數(shù)得置函數(shù)可對藥代動(dòng)力學(xué)模型作出表達(dá)。理論上，房室劃分越多，模型對數(shù)據(jù)的描述精確。但實(shí)際上隔室過多不僅使數(shù)學(xué)得理的復(fù)雜性大大增加，而且更易受個(gè)體的生物學(xué)差異及藥物測量誤差的干擾實(shí)際應(yīng)用中多采用二室或三室模型。大多數(shù)藥物使用三室模型可獲得滿意的描述。,V1Centralcompartment,V2Rapidly equilib

5、ratingcompartment,V3Slowly equilibratingcompartment,,,,,Bo,Bolus,,,K12,K13,K21,K31,K10,Three compartment,V1Centralcompartment,V2Rapidly equilibratingcompartment,V3Slowly equilibratingcompartment,,,,,Bo,Bolus,,,K

6、12,K13,K21,K31,K10,,VeEffect Site,,K10,藥代-藥效學(xué)模型,藥物的效應(yīng)強(qiáng)度與藥物效應(yīng)部位濃度密切相關(guān)。經(jīng)典的多室藥代動(dòng)力學(xué)模型無法計(jì)算藥物在效應(yīng)部位的濃度在原模型基礎(chǔ)上加入代表效應(yīng)部位的效應(yīng)室組成藥代-藥效學(xué)模型，在藥代-藥效學(xué)模型中通過計(jì)算藥物在效應(yīng)室的濃度變化趨勢可以得到藥物的效應(yīng)過程,藥物效應(yīng)強(qiáng)度、血藥濃度、效應(yīng)部位濃度三者有何關(guān)系？,不同藥物在體內(nèi)針對特定的細(xì)胞或組織發(fā)揮作用，這些特定的細(xì)

7、胞或組織稱為效應(yīng)部位藥物的作用強(qiáng)度與其效應(yīng)部位濃工正相關(guān)，藥物在體內(nèi)經(jīng)過一段時(shí)間的分布達(dá)到平衡后效應(yīng)部位濃度才能與血藥濃度相等在平衡之前血藥濃度并不能代表效應(yīng)部位濃度，血藥濃度與藥物效應(yīng)強(qiáng)度也沒有很好的相關(guān)性,與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢？,麻醉誘導(dǎo)更加迅速麻醉深度易于控制麻醉過程平穩(wěn)可以通過計(jì)算機(jī)的計(jì)算預(yù)測病人清醒的時(shí)間使用方便，操作簡單節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用,靶控輸注的局限性,TCI的藥代動(dòng)力學(xué)模型是從一組人群

8、中取得的平均值，由于病人對藥物的代謝存在較大個(gè)體差異，實(shí)測濃度與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的選用誤差在±30%以內(nèi)，就臨床麻醉的應(yīng)用來講是可以接受的目前的TCI設(shè)計(jì)未考慮特殊群體藥代－藥效動(dòng)力學(xué)的變化，如血液稀釋、低溫等雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不同時(shí),靶控輸注的分類,血漿靶控輸注效應(yīng)室靶控輸注 血漿靶控輸注的優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度較為穩(wěn)定，適于麻醉的維持，缺點(diǎn)是血漿與效應(yīng)室藥物的平衡需要一

9、定時(shí)間，因此便設(shè)計(jì)了以效應(yīng)室濃度為目標(biāo)靶控輸注的數(shù)學(xué)模型。,什么是效應(yīng)室靶控輸注？,是以效應(yīng)室濃度為設(shè)置目標(biāo)的輸注方法效應(yīng)室是指藥物的作用部位，是理論上的空間組合，是一抽象名詞靜脈注藥后，只要藥物效應(yīng)部位不在血液內(nèi)，藥物的效應(yīng)就滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)，其效應(yīng)并未達(dá)到高峰，因此引出效應(yīng)室的概念這對研究血藥濃度與藥物效應(yīng)之間的關(guān)系，以及如何計(jì)算靜脈給藥，都非常重要,首先給予負(fù)荷劑量使效應(yīng)室在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到 目標(biāo)值

10、負(fù)荷劑量后停止給藥，血藥濃度很快達(dá)到高峰，血藥峰濃度會(huì)超過效應(yīng)室目標(biāo)濃度此后效應(yīng)室濃度逐漸升高，血藥濃度逐漸下降當(dāng)效應(yīng)室達(dá)到峰濃度時(shí)與血藥濃度相等，恰好達(dá)到設(shè)定的效應(yīng)部位濃度，此時(shí)立即開始維持輸注使效應(yīng)室濃度恒定,效應(yīng)室靶控輸注給藥方式,效應(yīng)室靶控輸注的優(yōu)勢,起效快當(dāng)以血漿為靶控目標(biāo)，異丙酚達(dá)到95%平衡（效應(yīng)室達(dá)到95%的血藥濃度）需9min以效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿異丙酚4min便可與效應(yīng)室平衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。,效應(yīng)室靶控輸

11、注的局限性,效應(yīng)室靶控輸注后血藥濃度高峰可能會(huì)帶來副作用，但是掌握其規(guī)律后在大多數(shù)情況下不會(huì)有嚴(yán)重影響。臨床常用的單次注入法和持續(xù)輸注法相結(jié)合的用藥方案同樣也存在血藥濃高峰一般負(fù)荷劑量后平均動(dòng)脈壓雖然下降，氣管插管后（約4min）回升，無明顯的心血管反應(yīng)，麻醉維持過程中血壓亦保持穩(wěn)定。,如何選擇血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度,病人一般情況、ASA分級：對于一般情況差的，以血藥濃度為靶濃度為好。KeO大，tl/2keO小的藥物，血藥濃度

12、和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血藥濃度為靶濃度同樣能很好控制麻醉深度，相反，KeO小，l/2KeO大的小藥，血漿濃度和效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡慢，則宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。藥物對循環(huán)功能的影響：對于副作用大的藥物，仍以血藥濃度為靶濃度為好。,時(shí)-量相關(guān)半衰期（Context-sensitive half-time）,維持某一恒定血藥濃度一定時(shí)間后，停止輸注，中央室的藥物濃度下降50%所需的時(shí)間，成為半衰期，此半衰期并不是恒定的，它隨用藥

13、劑量，用藥時(shí)間的不同而不同。某一特定用藥方案的特定時(shí)刻的半衰期稱為此時(shí)刻的時(shí)-量相關(guān)半衰期，又稱為即時(shí)半衰期。,時(shí)－量相關(guān)半衰期,時(shí)－量相關(guān)半衰期,TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？,藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系：在應(yīng)用TCI行全憑靜脈麻醉時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志消失和對切皮無反應(yīng)的CP50和CP95，便于設(shè)置靶濃度。用藥順序：藥物起效時(shí)間是麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥的關(guān)鍵，理論上講，起

14、效慢者先輸入，起效快者后注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時(shí)插管最好。,TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？,藥物的起效時(shí)間：在使用靶部位時(shí)，應(yīng)充分考慮到藥物的起效時(shí)間，KeO大，tl/2 KeO小的藥物，血漿濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。藥物間的相互作用：復(fù)合用藥時(shí)，就注意藥物的相互作用，以最小的藥量達(dá)到最佳效果，同時(shí)避免或減少藥物的副作用。,‘Diprifusor’

15、TCI 系統(tǒng)主要組成,‘Diprifusor’ TCI SubsystemMicroprocessor+ pharmacokinetic program,麻醉醫(yī)生選擇輸入靶血濃度,Infusion pump incorporating‘Diprifusor’,病人,麻醉醫(yī)生輸入病人資料（年齡、體重）,,,,,,,V,1,Volume of central compartment,228 ml kg,–1,Elimination

16、rate constant from thecentral compartment,k,10,0.119 min,–1,–1,–1,–1,Intercompartmental distribution rate constants,0.114 min,0.055 min,0.0419 min,0.0033 min,–1,–1,,,,,,,*© University of Glasgow,,,‘Diprivan’ 的藥代動(dòng)力學(xué)