大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問(wèn)題描述

1、大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問(wèn)題,昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科 徐友誼,分 類(lèi),,真 性 動(dòng) 脈 瘤 和 假 性 動(dòng) 脈 瘤,Crawford 分 類(lèi) 法,DeBakey 分 類(lèi) 法,,術(shù) 前 評(píng) 估,,循 環(huán) 系 統(tǒng),危險(xiǎn)因素 高齡、心肌缺血、心功能不全、運(yùn)動(dòng)耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主 動(dòng) 脈 瓣 病變EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍。冠狀動(dòng)脈病變心電圖。,循 環(huán) 系 統(tǒng),超聲心動(dòng)圖。核素成象。高速CT檢

2、查 。冠脈和心室造影？運(yùn)動(dòng)耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變,呼 吸 系 統(tǒng),危險(xiǎn)因素 慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素術(shù)前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管, 左主支氣管移位變形塌陷喉返神經(jīng)損傷,神 經(jīng) 系 統(tǒng),危險(xiǎn)因素 高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性病史、高血壓和糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、主動(dòng)脈鈣化和粥樣斑塊 頸動(dòng)脈狹窄聽(tīng)診頸部超聲造影？中風(fēng)病史腔隙性腦梗塞（ &g

3、t;65歲，31％）,神 經(jīng) 系 統(tǒng),瘤體導(dǎo)致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時(shí)）,內(nèi) 臟 器 官,腎 功 能 不 全 或 腎 衰腸 麻 痹 和 肝 功 能 不 全,血 液 系 統(tǒng),血 小 板 凝 血 因 子貧 血,麻 醉 方 法,術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動(dòng)、靜脈通路涉及主動(dòng)脈弓部以遠(yuǎn)的手術(shù)應(yīng)建立上、下動(dòng)脈通路，具體原則是：在有兩側(cè)上肢動(dòng)脈壓差較大時(shí)選擇壓力高的一側(cè)。在胸降主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)有時(shí)需在左鎖骨下

4、動(dòng)脈近端阻斷主動(dòng)脈，所以上身動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用右橈動(dòng)脈（如用右鎖骨下動(dòng)脈插管例外）。下半身動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)選擇股動(dòng)脈插管對(duì)側(cè)的股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，,麻 醉 方 法,麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。 氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側(cè)開(kāi)胸的手術(shù)）麻醉維持阿片類(lèi)藥?kù)o脈麻醉藥（異丙酚 、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛急救藥品在誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1

5、mg/ml）、硝 普 鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用。,外科技術(shù)和體外循環(huán)方 法,常溫阻斷技術(shù)非體外循環(huán)下全弓置換術(shù)阻斷部位在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)，且心功能良好的胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈手術(shù)。常規(guī)體外循環(huán)（股動(dòng)脈－右房插管）用于主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù)部分體外循環(huán)（股－股轉(zhuǎn)流）弓降部以遠(yuǎn)的近端可阻斷的且有心臟并發(fā)癥的胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)深低溫停循環(huán)（右腋動(dòng)脈－右房、股

6、－股轉(zhuǎn)流）弓部手術(shù)和弓降部以遠(yuǎn)的近端不可阻斷的胸、腹主動(dòng)脈手術(shù),術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時(shí)可考慮使用 。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準(zhǔn)確,TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血,術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè),呼吸監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2、ETCO2和氣道壓。

7、SPO2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時(shí)的指導(dǎo)主動(dòng)脈單純阻斷和開(kāi)放期間通氣量的調(diào)整。氣道壓的升高往往提示肺順應(yīng)性的改變或?qū)Ч芪恢米兓?術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè),溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血?dú)庋獨(dú)馊字笜?biāo)α穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài),脊 髓 監(jiān) 測(cè),腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）運(yùn)

8、動(dòng) 誘 發(fā) 電 位（MEP）,脊髓局部低溫和腦積液測(cè)壓,脊 髓 監(jiān) 測(cè),腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）運(yùn) 動(dòng) 誘 發(fā) 電 位（MEP）,脊 髓 監(jiān) 測(cè),腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）運(yùn) 動(dòng) 誘 發(fā) 電 位（MEP）,,體 感 誘

9、 發(fā) 電 位（SSEP）。通過(guò)監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，并及時(shí)糾正。SSEP監(jiān)測(cè)在臨床上存在某些問(wèn)題，其只對(duì)脊髓后柱缺血敏感，對(duì)前柱缺血不敏感，術(shù)中SSPE正常，術(shù)后還可出現(xiàn)癱瘓。 吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號(hào) 外周神經(jīng)缺血可延長(zhǎng)信號(hào)的傳導(dǎo)時(shí)間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經(jīng)刺激）,脊 髓 監(jiān) 測(cè),腦脊液壓力和溫度監(jiān)測(cè)腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體 感 誘 發(fā)

10、電 位（SSEP）運(yùn) 動(dòng) 誘 發(fā) 電 位（MEP）,,運(yùn) 動(dòng) 誘 發(fā) 電 位（MEP）采用大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或頸段脊髓刺激，在摑神經(jīng)處記錄信號(hào)是目前常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)；此方法雖可精確的監(jiān)測(cè)脊髓缺血，但在技術(shù)方面要求較高，同時(shí)低溫和吸入麻醉藥也可影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，尤其對(duì)非去極化肌松藥敏感。,腦 監(jiān) 測(cè),腦 電 圖 監(jiān) 測(cè)。EEG被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)腦缺血的一個(gè)早期預(yù)警不能用EEG來(lái)監(jiān)測(cè)深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血 EEG不是一個(gè)特異性的腦缺血監(jiān)測(cè)方法 指

11、導(dǎo)停循環(huán)的時(shí)機(jī)和腦代謝抑制藥的應(yīng)用 體 感 誘 發(fā) 電 位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。 腦 氧 飽 和 度。 頸 靜 脈 竇 氧 飽 和 度 和 頸 靜 脈 竇 氧 分 壓 。,腦缺血時(shí)的EEG改變,主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈手術(shù),升主動(dòng)脈替換,,David手術(shù),Bentall手術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),心肌保護(hù)有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。保持良好的心功能儲(chǔ)備。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（避

12、免血壓過(guò)高）,心臟復(fù)蘇困難及處理,充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時(shí)間。藥物處理。,,涉及主動(dòng)脈弓的手術(shù),部分弓部替換,全弓替換術(shù),,全弓替換+象鼻手術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),,腦保護(hù),仔細(xì)的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)(避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓)。 呼吸和血?dú)夤芾?。PaCO2PaO2（深低時(shí)高氧）pH穩(wěn)態(tài)（在深低溫時(shí)）深 低 溫,腦保護(hù),經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－2

13、2 0C。問(wèn)題？,腦保護(hù),腦保護(hù)藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強(qiáng)效吸入麻醉藥、 。糖 皮 質(zhì) 激 素鎂 離 子（ N－ 甲 基 門(mén) 冬 氨 酸 受 體 阻 斷 劑 ）。自由基清除劑（甘露醇）,常溫非體外循環(huán)下胸降主動(dòng)脈替換,部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù),部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù),,外科技術(shù),胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí) 開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引

14、流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí),血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改 變： 動(dòng) 脈 壓? 室 壁 運(yùn) 動(dòng) 異 常?。 左 室 壁 張 力?。 心 輸 出 量? 。 腎 血 流?。 射 血 分 數(shù)? 。 肺 動(dòng) 脈 嵌 壓? 。 中 心 靜 脈 壓?。 冠 脈 血 流?。,主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí),代 謝 改 變：全 身 氧 耗?。全 身CO2 產(chǎn) 量?。SvO2?。全 身 氧 攝 取

15、 率?。血兒 茶 酚 胺?。呼 吸 性 堿 中 毒 。代 謝 性 酸 中 毒。,影響因素,阻 斷 水 平。 心 功 能 狀 態(tài)。 阻 斷 近 端 和 遠(yuǎn) 端 的 側(cè) 枝 循 環(huán)。 血 容 量。 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 活 動(dòng)。麻 醉 藥 物 和 技 術(shù)。,處 理 措 施,減 輕 后 負(fù) 荷SNP吸 入 麻 醉 藥氨 力 農(nóng)、 米 力 農(nóng) 減 少 前 負(fù) 荷NTG分 流 或 部 分 體 外 循 環(huán)靜脈

16、放血,其 它減 小 通 氣 量,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,主 動(dòng) 脈 開(kāi) 放 時(shí),血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改 變： 心 肌 收 縮 力?。 動(dòng) 脈 壓?。 中 心 靜 脈 壓?。 靜 脈 回 流? 心 輸 出 量?。,,主 動(dòng) 脈 開(kāi) 放 時(shí),代 謝 改 變： 全 身 氧 耗?。 血 乳 酸?。代 謝 性

17、酸 中 毒。SvO2?。CO2生成?。炎性反應(yīng)： 腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細(xì)胞、激活的補(bǔ)體、細(xì)胞因子和心肌抑制因子等?。,處 理 對(duì) 策,減 少 吸 入 麻 醉 藥。 減 少 擴(kuò) 血 管 藥。 補(bǔ) 充 容 量。 糾正呼吸和代謝性酸中毒。 給 與 血 管 收 縮 藥和正性肌力藥。 再 次 阻 斷 主 動(dòng) 脈。,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí) 開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦

18、脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,血泵法血液回輸,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,脊 髓 動(dòng) 脈 的 解 剖,脊 髓 動(dòng) 脈 的 解 剖,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,,術(shù)中處理重點(diǎn),循

19、環(huán)調(diào)控阻斷時(shí)開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與脊髓損傷,術(shù)中處理重點(diǎn),循環(huán)調(diào)控阻斷時(shí) 開(kāi)放時(shí)血泵法血液回輸脊髓保護(hù)維持近端血壓分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物,脊髓保護(hù),全身性給藥:皮質(zhì)激素、巴比妥類(lèi)、納絡(luò)酮、鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、NMDA拮抗劑、甘露醇、鎂、血管擴(kuò)張劑（腺苷、罌粟堿、前

20、列環(huán)素)、氟碳、秋水仙素 鞘內(nèi)注射給藥: 罌粟堿、鎂、丁卡因、 氟碳,體外循環(huán)下胸主動(dòng)脈和全胸腹主動(dòng)脈置換,胸降主動(dòng)脈＋腹主動(dòng)脈替換術(shù),術(shù)中處理重點(diǎn),,肺保護(hù),良好的氣管雙腔插管分隔。充分的左心引流。減少術(shù)中機(jī)械性損傷。盡量在肝素中和后再膨脹左肺。藥物。,凝 血 異 常 的處 理,及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子（VII因子）。去氨加壓素（Desmopressin），以增加循環(huán)中的VIII因子和von Willebrand因子