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1、擬行腭裂矯正術(shù)患兒的麻醉,,病 歷 摘 要,患兒,男,2歲,12kg,89cm,住院號(hào):4543461主訴:發(fā)現(xiàn)唇腭裂2年?,F(xiàn)病史:2年前患兒出生時(shí),發(fā)現(xiàn)唇腭裂,此后間斷出現(xiàn)口腔內(nèi)感染,于2009年10月在我院于全身麻醉下行唇裂修復(fù)手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,可正常吸吮乳汁,無(wú)牙列錯(cuò)亂?;純夯顒?dòng)能力好,活動(dòng)時(shí)無(wú)氣急、乏力、口唇青紫等現(xiàn)象,近2個(gè)月無(wú)咳嗽,咳痰及發(fā)熱,精神飲食睡眠可。,既往史:否認(rèn)藥物過(guò)敏史,支氣管哮喘,否認(rèn)先天性心臟病病史,
2、否認(rèn)其他重大手術(shù)及外傷史。體格檢查:T 37.0℃,P 105bpm.營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等(預(yù)計(jì)體重:年齡×2+8kg)),鞏膜無(wú)黃染及蒼白,雙肺未聞明顯啰音,心律齊。,病 歷 摘 要,輔助檢查,血常規(guī):WBC 10.60*109/L;RBC 4.15*1012/L;Hb 114g/L;PLT 246*109/L;肝、腎功能:未見(jiàn)異常血糖:3.4 mmol/L尿常規(guī):尿酮體 2 +;尿蛋白(-)凝血、免疫八項(xiàng):未見(jiàn)異常心
3、電圖、胸片未見(jiàn)異常,診斷:完全性唇腭裂,唇裂修復(fù)術(shù)后擬行手術(shù): 腭裂修復(fù)術(shù)擬行麻醉:全身麻醉(經(jīng)口氣管插管),術(shù)前評(píng)估:插管條件,頸部活動(dòng)不受限張口度3指Mallampati氣道分級(jí):可見(jiàn)咽峽弓,軟腭,未見(jiàn)懸雍垂—— III級(jí)(與患兒配合有一定關(guān)系,查閱09年麻醉記錄單,無(wú)困難插管記錄),麻醉計(jì)劃,全身麻醉術(shù)前藥:阿托品0.01mg/kg,iv誘導(dǎo):芬太尼3ug/kg、丙泊酚2.5-3mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08mg/kg
4、維持:七氟醚,瑞芬太尼,維庫(kù)溴銨監(jiān)測(cè):NBP、HR、SPO2、ECG、PetCO2,血糖、體溫、出血、尿量等,麻醉注意事項(xiàng),1. 小兒術(shù)前禁食水時(shí)間: 清飲(葡萄糖水、橘汁、蘋(píng)果汁):2小時(shí) 母乳:4小時(shí) 配方奶、牛奶:6小時(shí) 固體食物:8小時(shí) 因本例患兒為開(kāi)臺(tái)手術(shù),且其平素夜間入睡后,約清晨7點(diǎn)左右清醒,期間不再進(jìn)飲,故囑家屬術(shù)晨6時(shí)以后勿給患兒進(jìn)飲。但應(yīng)注意患兒糖原儲(chǔ)備
5、少,應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,必要時(shí)輸注葡萄糖,避免發(fā)生低血糖、脫水等。,2、呼吸管理,2.1 全麻插管導(dǎo)管型號(hào):導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)= 年齡/4 +4.0導(dǎo)管長(zhǎng)度:年齡/2+12(cm)(經(jīng)口插管),插管后應(yīng)作兩側(cè)肺部聽(tīng)診,兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)后固定導(dǎo)管。是否選擇帶套囊導(dǎo)管?嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處,該處呈圓形,一般氣管導(dǎo)管通過(guò)環(huán)狀軟骨后行控制呼吸或肺臟擴(kuò)張時(shí),可無(wú)明顯漏氣因此,備4.0、4.5、5.0加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管,插管深度為13cm,以聽(tīng)診
6、呼吸音最終確定,注意氣道壓,2. 呼吸管理,2.2 呼吸機(jī)設(shè)置:潮氣量:10-15ml/kg,分鐘通氣量100-200ml/kg吸氣峰壓 12-20cmH2O,最大不超過(guò)30cmH2O頻率:20-25次/分,吸呼比:1:1.5FiO2:0.8-1.0不超過(guò)6h,0.6-0.8不超過(guò)12-24h,2. 呼吸管理,2.3 呼吸模式選擇:定容模式:一般用于體重大于15kg以上小兒,注意氣道壓變化,避免壓力傷。定壓模式:通氣量常受氣
7、道順應(yīng)性改變的影響。應(yīng)注意是否存在通氣不足或過(guò)度。本例患兒擬采用定壓模式,壓力設(shè)定20cmH2O,聽(tīng)診雙肺呼吸音,觀(guān)察胸廓起伏程度,加強(qiáng)SPO2、ET CO2等監(jiān)測(cè),麻醉注意事項(xiàng),3.1 維持性輸液小兒每小時(shí)液體維持量12kg小兒每小時(shí)液體維持量為40+(12-10)*2=44ml每日液體需要量 1000+50*(12-10)=1100ml,4-2-1法則,3. 如何補(bǔ)液?,3.2 補(bǔ)充性輸液,3.2.1 補(bǔ)充因禁食
8、水引起的缺失量:生理需要量*禁飲時(shí)間:第一小時(shí)補(bǔ)充1/2,余下在隨后2小時(shí)內(nèi)輸完。44 ml*8= 352ml ;第一小時(shí)180ml,隨后2小時(shí)每小時(shí)各補(bǔ)90ml3.2.2 補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的體液丟失(體腔開(kāi)放、漿膜下積聚)小手術(shù):2ml · kg-1·h-1;中等手術(shù):4ml·kg-1·h-1 ;大手術(shù):6ml · kg-1·h-1;腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)
9、傷:15ml·kg-1·h-1,,2*12=24ml,3.3 實(shí)際補(bǔ)液,第一小時(shí):44(維持量)+180(缺失量)+24(體液?jiǎn)适Я浚?248ml第二小時(shí):44+90+24=158ml第三小時(shí):44+90+24=158ml第四小時(shí):44+24=68ml ??????注意補(bǔ)液總量應(yīng)包括稀釋藥物在內(nèi)的液量,3.4 液體種類(lèi)的選擇,小兒手術(shù)麻醉期間損失的是細(xì)胞外液,故術(shù)中輸注平衡鹽溶液,如乳酸鈉林格式液。小
10、兒術(shù)中是否需輸注葡萄糖液?1、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),可使血糖增高,故術(shù)中不建議輸葡萄糖液而輸平衡液。2、低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患兒應(yīng)采用含糖(1%-2.5%葡萄糖)維持液,并監(jiān)測(cè)血糖。3、早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸外營(yíng)養(yǎng)兒童,術(shù)中可用2.5-5%葡萄糖溶液,應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平,避免單次輸注高滲葡萄糖。,3.5 容量的評(píng)估,1.小兒輸液的安全范圍較小,勿過(guò)快過(guò)多補(bǔ)充2.監(jiān)測(cè)尿量,1ml/kg3.監(jiān)測(cè)收縮壓,觀(guān)
11、察末梢灌注、皮膚彈性、粘膜濕潤(rùn)度等指標(biāo),綜合判斷容量是否充分4.必要時(shí)測(cè)定血?dú)?,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、Hct等5.發(fā)熱、多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)(如燒傷)等,失水量將明顯增加,計(jì)算需求量時(shí)應(yīng)考慮,4. 拔管時(shí)機(jī),4.1. 充分拮抗殘余肌松:新斯的明0.07mg/kg和或阿托品0.015mg/kg。4.2. 因行口腔手術(shù),血和分泌物較多,應(yīng)待患兒完全清醒,吞咽活躍后拔除氣管導(dǎo)管,避免發(fā)生呼吸道梗阻或誤吸。4.3. 及時(shí)清理呼
12、吸道,預(yù)防并積極處理可能發(fā)生的喉痙攣,備緊急插管用具。,,,Q1、如果患兒沒(méi)有尿管,全麻后是否限制液體的入量,那么輸液多少比較合適?,謝謝您的關(guān)注和指導(dǎo)!,腭裂手術(shù)患兒麻醉病例回顧,,病例回顧,患兒,男,2歲,12kg,89cm發(fā)現(xiàn)唇腭裂2年,于2009年在全身麻醉下行唇裂修復(fù)手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好既往否認(rèn)先心病、哮喘、肺部感染等病史查體:營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等,鞏膜無(wú)黃染及蒼白,雙肺未聞明顯啰音,心律齊實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖3.4mmol/L,尿
13、酮體 2+,麻醉經(jīng)過(guò),1. 術(shù)晨患兒由父母陪同,其右足留置靜脈留置針,予1.5mg咪唑安定分次靜注,待患兒入睡后抱入手術(shù)室。2. 常規(guī)連接監(jiān)護(hù)(監(jiān)護(hù)儀設(shè)置兒童模式)并吸氧,靜脈給予芬太尼10ug,丙泊酚分次給予40mg,羅庫(kù)溴銨10mg后,直接喉鏡暴露聲門(mén)滿(mǎn)意,置入異型管4.5#(已潤(rùn)滑)困難,改用異型管4.0#順利。3. 聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng),置入深度距門(mén)齒13cm。,,麻醉經(jīng)過(guò),呼吸機(jī)設(shè)置:壓控模式吸氣峰壓:20cmH2O;頻
14、率:20次/分;吸呼比:1:1.5;FiO2:0.6.測(cè)潮氣量:約200ml反之,設(shè)定潮氣量為150ml時(shí),患兒氣道峰壓為16cmH2O,ETCO2:37mmHg,術(shù)前與外科醫(yī)生溝通,給予0.2%羅哌卡因局部浸潤(rùn)手術(shù)歷時(shí)135min,麻醉時(shí)間200min,輸液共400ml,其中5%葡萄糖200ml,乳酸鈉林格氏液200ml。出血約20ml,患兒未留置導(dǎo)尿管,術(shù)后擬插入尿管,發(fā)現(xiàn)患兒已自行排尿,尿量無(wú)法計(jì)算。,麻醉經(jīng)過(guò),麻醉記
15、錄單,,上開(kāi)口器,加深麻醉Sev:2-3%Fen:10ug,測(cè)指尖血糖6.3mmol/L,,基本手術(shù)步驟,1.上開(kāi)口器,2.硬腭粘膜減張切口,,3.分離腭大血管神經(jīng)束,,4.縫合鼻側(cè)粘膜,5.縫合肌層.口腔側(cè)粘膜,,,6.填塞止血、舌體牽引,,,,患兒清醒吞咽活躍拔除導(dǎo)管,患兒哭鬧Fen:5ug,,注意事項(xiàng):,1. 上開(kāi)口器時(shí)刺激較強(qiáng),應(yīng)加深麻醉;開(kāi)口器可能壓迫導(dǎo)管,應(yīng)注意氣道壓及胸廓起伏度。2. 行兩側(cè)硬腭粘膜減張時(shí),應(yīng)加
16、深麻醉,避免出現(xiàn)吞咽動(dòng)作;而行鼻側(cè)粘膜、肌層、口腔側(cè)粘膜縫合時(shí),刺激較小,適當(dāng)減淺麻醉。3. 裂隙寬度等于或大于腭寬1/3者需要松解腭大血管神經(jīng)束。在腭大孔穿出的腭大血管神經(jīng)周?chē)g性分離其外周組織,避免損傷血管神經(jīng)束。4. 縫合后咽腔相對(duì)變窄,為避免肥大的舌體堵塞呼吸道,可縫舌體后將縫線(xiàn)牽出口腔外。,5. 雖然口腔有止血紗壓迫止血,但手術(shù)結(jié)束后仍可能出現(xiàn)滲血, 需待患兒清醒,吞咽活躍后拔除氣管導(dǎo)管。6.拔除氣管導(dǎo)管后,避免頻繁吸痰
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