小兒腹腔鏡手術(shù)臨床麻醉進(jìn)展.pdf

1、腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)內(nèi)鏡實(shí)施疾病的診斷和治療，它突破了手術(shù)必須開腹的傳統(tǒng)外科觀點(diǎn)，從而安全有效地達(dá)到用最小切口創(chuàng)傷完成手術(shù)治療的目的。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，安全，簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)期短，住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛時(shí)間減少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛開展，不久的將來(lái)，大部分常規(guī)手術(shù)將會(huì)被腹腔鏡手術(shù)所取代。基于小兒解剖生理特點(diǎn)以及小兒腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉已成為麻醉醫(yī)生所面臨的一個(gè)重要課題。 小兒年齡范圍自出生至14歲，他們?cè)诮馄?、生理?/p>

2、藥理方面與成人有許多不同之處，且年齡越小差別越大。因此小兒腹腔鏡手術(shù)也有其特點(diǎn)，其適應(yīng)癥、并發(fā)癥和禁忌癥與成人亦有不同。 腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)在病理生理學(xué)方面有顯著性差別，腹腔鏡手術(shù)本身具有的兩個(gè)主要特點(diǎn)構(gòu)成其生理學(xué)變化的重要組成部分：首先是將CO2氣體注入腹腔以獲得工作空間所帶來(lái)的不利影響，包括腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥，這些生理影響在氣體撤除后短時(shí)間內(nèi)便可消除。第二是腹腔鏡手術(shù)造成的創(chuàng)傷程度比開腹手術(shù)要小得多。 麻醉

3、前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食的目的是降低返流、誤吸的發(fā)生率，避免發(fā)生吸入性肺炎。小兒術(shù)前的哭鬧，不但影響麻醉過(guò)程的平順，也引起家長(zhǎng)的不安、疑慮，因此，應(yīng)予術(shù)前鎮(zhèn)靜。 麻醉方法的選擇 到目前為止，還沒有一種麻醉方法成為小兒腹腔鏡手術(shù)理想的麻醉方法，不同麻醉方法對(duì)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)有不同的影響。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉，使用機(jī)械通氣控制呼吸。小兒對(duì)硬膜外麻醉的反應(yīng)較成人為佳，近年來(lái)，硬膜外麻醉復(fù)合全麻在臨床應(yīng)用逐漸增多。其優(yōu)點(diǎn)

4、在于用藥?kù)`活，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。全麻藥量的減少使術(shù)畢清醒速度明顯加快，對(duì)小兒的蘇醒尤為有利；硬膜外腔中使用利多卡因可以增加機(jī)體對(duì)CO2引起的通氣反應(yīng)；硬膜外麻醉不但可以為外科手術(shù)提供一個(gè)良好的肌松、鎮(zhèn)痛完全的環(huán)境，而且阻斷了應(yīng)激反應(yīng)所必須的傳出神經(jīng)，削弱了應(yīng)激反應(yīng)的心血管效應(yīng)，從而保護(hù)了小兒的心臟功能；而且硬膜外麻醉良好的鎮(zhèn)痛作用使蘇醒階段更加舒適，蘇醒質(zhì)量提高。新生兒腹腔鏡麻醉，腹腔容積小，氣腹要求肌松充分，全身麻

5、醉難以保證術(shù)后及時(shí)清醒，而使用硬膜外麻醉復(fù)合短時(shí)效的全身麻醉藥可以提供一個(gè)完全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜環(huán)境，并且蘇醒迅速，恢復(fù)及時(shí)。 新麻醉藥物的應(yīng)用 異丙酚(Propofol)已廣泛應(yīng)用于麻醉的各個(gè)領(lǐng)域。自1999年開始被批準(zhǔn)用于3歲以下小兒。因其獨(dú)特的藥代學(xué)特性，近年來(lái)已大量應(yīng)用于兒科病人。異丙酚用于小兒全麻誘導(dǎo)的顯著特點(diǎn)是起效快而平順，能在一次臂腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。異丙酚用于麻醉維持的特點(diǎn)是可控性強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。麻醉恢

6、復(fù)期異丙酚的最大特征是蘇醒時(shí)間早，功能恢復(fù)完善。尤適于小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉。異丙酚的另一顯著優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)發(fā)生率極低。 瑞芬太尼(Remifentanyl，REM)是一種新型μ受體激動(dòng)劑，其藥效強(qiáng)，起效迅速，作用消失快，無(wú)蓄積作用，同時(shí)作用易于控制，安全可靠和對(duì)肝腎功能影響小。REM作為誘導(dǎo)的基本用藥，因其不能保證意識(shí)消失，而且呼吸暫停、肌肉僵直和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較高，故不能單獨(dú)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。用瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合

7、用于小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)，REM可降低達(dá)到意識(shí)消失所需異丙酚的量。REM復(fù)合異丙酚靜脈全身麻醉要及早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。 靶控輸注(TCI)是靜脈麻醉給藥方法的重要改進(jìn)，它以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度來(lái)控制麻醉深度。是目前全憑靜脈麻醉較為準(zhǔn)確的輸注方式。異丙酚TCI能維持效應(yīng)室或血漿異丙酚的濃度在有效范圍，避免有效濃度的波動(dòng)帶來(lái)的術(shù)中知曉、循環(huán)、呼吸抑制等并發(fā)癥。麻醉維持中一般先選定阿片類鎮(zhèn)痛藥的目標(biāo)濃度

8、，然后根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)調(diào)節(jié)異丙酚的目標(biāo)濃度。TCI停藥后從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)到清醒狀態(tài)可以用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值來(lái)判斷，而從聽覺誘發(fā)電位(AEP)的變化更容易判斷拔管時(shí)機(jī)。 小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中肌松藥的選擇多用羅庫(kù)溴銨(Rocuronium,Roc)。它是一種相對(duì)低效價(jià)、中時(shí)效的甾類非去極化肌松藥。其代謝產(chǎn)物沒有藥理學(xué)活性，主要優(yōu)點(diǎn)為起效迅速。 麻醉監(jiān)測(cè) 麻醉監(jiān)測(cè)的主要作用是即時(shí)掌握患兒生理指標(biāo)變化，保

9、障病人安全，同時(shí)將麻醉藥物的不良反應(yīng)降到最低。小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉監(jiān)測(cè)包括：心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、聽診、平均動(dòng)脈壓(MBP)、體溫探針和持續(xù)性呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)的監(jiān)測(cè)等。 麻醉并發(fā)癥 小兒腹腔鏡手術(shù)中麻醉、體位改變及CO2氣腹對(duì)呼吸、血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生等均有影響，可產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥有CO2皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、支氣管內(nèi)插管、氣栓和誤吸；心血管

10、系統(tǒng)的并發(fā)癥有心率變異性(HRV)的變化和心律失常的發(fā)生；機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)和下丘腦-垂體-腎上腺反應(yīng)；PONV是該類手術(shù)和麻醉后最常見的并發(fā)癥，臨床上可選用氟哌利多、地塞米松、格拉司瓊、阿扎司瓊等預(yù)防和治療。 小結(jié)腹腔鏡手術(shù)是小兒外科最主要的術(shù)式之一。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)在病理生理學(xué)方面有顯著性差別。硬膜外麻醉復(fù)合全麻是近年來(lái)小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉最主要的麻醉方法。麻醉新藥如異丙酚、REM在該類麻醉中應(yīng)用廣泛，