[學(xué)習(xí)]腹腔鏡手術(shù)的麻醉(分享上傳)

1、1,腹腔鏡手術(shù)的麻醉 Anesthesia care for Laparoscopic surgery,2,2,1,3,4,5,腹腔鏡手術(shù)概述,CO2氣腹的病理生理改變,手術(shù)體位的病理生理改變,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,3,2,1,3,4,5,腹腔鏡手術(shù)概述,CO2氣腹的病理生理改變,手術(shù)體位的病理生理改變,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,4,概述 Introduction,1910年瑞典的Jacobaeu

2、s開始在人體開展腔鏡手術(shù)；1963年德國的Semm設(shè)計氣腹機(jī)、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)；1987年電視腹腔鏡研制成功，法國的Mouret開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，繼之開展腹腔鏡下結(jié)腸、胃、脾、肝、腎手術(shù) ；1991年，我國也獨(dú)立完成了首例LC手術(shù)。,5,腹腔鏡手術(shù)范圍,普通外科 1、膽囊切除術(shù) 2、膽總管探查術(shù) 3、肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù) 4、肝囊腫開窗引流術(shù) 5、胃大部切除術(shù)

3、 6、腸切除術(shù),7、闌尾切除術(shù) 8、疝修補(bǔ)術(shù) 9、肝葉切除術(shù) 10、胰十二指腸切除術(shù) 11、甲狀腺瘤切除術(shù),6,腹腔鏡手術(shù)范圍,婦科 1、異位妊娠取胚術(shù) 2、卵巢囊腫切除術(shù) 3、子宮肌瘤切除術(shù) 4、子宮切除術(shù) 5、盆腔淋巴結(jié)清掃,7,腹腔鏡手術(shù)范圍,泌尿科 1、腎上腺切除術(shù) 2、腎切除術(shù) 3、腎囊腫去頂術(shù) 4、腎盂成形術(shù),8,

4、腹腔鏡手術(shù)范圍,胸外科 1、縱隔腫瘤切除術(shù) 2、肺葉切除術(shù) 3、肺大皰切除術(shù),9,腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展,手助腹腔鏡手術(shù)手術(shù)機(jī)器人用于腹腔鏡外科手術(shù)通過自然腔道(胃、直腸或陰道)的切口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù),法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù),10,外科發(fā)展→麻醉挑戰(zhàn),沒有麻醉的發(fā)展，就沒有現(xiàn)代外科的突飛猛進(jìn)；沒有麻醉的發(fā)展，病人就沒有舒適的

5、醫(yī)療；沒有麻醉的發(fā)展，病人的安全就難以保障。 麻醉促進(jìn)了外科的發(fā)展，外科的發(fā)展對麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。,11,腹腔鏡手術(shù)的原理,腹腔鏡手術(shù)采用金屬支架或人工向腹腔內(nèi)注入某種氣體將腹壁及相關(guān)臟器擠迫至周邊，暴露手術(shù)野，使手術(shù)空間因之相對擴(kuò)大。分非氣體性腹腔鏡和氣體性腹腔鏡,12,非氣體性腹腔鏡,應(yīng)用扇型腹壁牽引器使腹腔擴(kuò)張（較少采用）優(yōu)點(diǎn)：IAP無改變，循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，腹腔內(nèi)器官上的血流量不改變，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低。技術(shù)操

6、作比較復(fù)雜，主要適于嚴(yán)重的心肺功能障礙患者。,13,氣體性腹腔鏡,選擇氣腹的氣體原則：無色、無（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成氣栓?？晒飧沟臍怏w有： 空氣、氧（O2 ）、二氧化碳（CO2 ）、氧化亞氮（N2 O）、氦（He）等惰性氣體?？諝狻?He可溶性極低，易形成氣栓O2具有助燃性CO2和N2 O可溶性高，不易形成氣栓，但N2 O也具有助燃性，電凝時產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸。比較符合人工氣腹

7、原則要求的氣體是CO2,14,2,1,3,4,5,腹腔鏡手術(shù)概述,CO2氣腹的病理生理改變,手術(shù)體位的病理生理改變,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,15,CO2氣腹時病理生理變化,CO2氣腹對病理生理的影響來自兩方面：CO2致腹腔內(nèi)壓力(IAP)升高CO2本身的影響,16,病理生理變化→通氣功能改變,臨床研究證實(shí)無心肺疾病者，IAP≤14mmHg，頭高或頭低10-20度，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變；

8、 IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應(yīng)性無明顯變化。ASAⅢ-Ⅳ級， IAP↑，胸廓和肺臟的順應(yīng)性↓30-50%；肥胖患者，膈肌上抬，功能殘氣量降低50%，氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調(diào),17,病理生理變化→通氣功能改變,A氣腹前B氣腹后30minTV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O) 氣道峰壓↑ 50%Pplat(cmH2O) 氣道平臺壓↑80%C(ml/cmH2O) 肺

9、總順應(yīng)性↓PETCO2(mmHg) 呼氣末CO2分壓↑ 氣腹前后壓力－容量環(huán)變化,18,病理生理變化→通氣功能改變,人工氣腹期間持續(xù)監(jiān)測呼吸順應(yīng)性和壓力－容量環(huán)的形態(tài)，有助于早期發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 。如發(fā)現(xiàn)Paw異常升高，應(yīng)排除支氣管痙攣、氣胸、氣管導(dǎo)管誤入支氣管、肌松程度改變和氣胸等并發(fā)癥。必要時停止手術(shù)或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。,

10、19,病理生理變化→PaCO2升高,CO2氣腹時PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調(diào)腹腔擴(kuò)張，生理死腔量增加體位改變機(jī)械通氣不足心輸出量降低代謝增強(qiáng)(麻醉過淺)持續(xù)升高，應(yīng)考慮意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓等,20,病理生理變化→PaCO2升高,開始?xì)飧箷r CO2易吸收溶解， PaCO2逐漸上升 腹內(nèi)壓增加，PaCO2上升減緩，15-30min后達(dá)峰值和平衡

11、 （腹內(nèi)壓力增加，減少腹膜血流灌注，對CO2吸收起延緩作用）手術(shù)結(jié)束時 腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲留的二氧化碳釋 放入血 術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會偏高加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(殘留CO2繼續(xù)吸收)。,21,病理生理變化→PaCO2升高,CO2氣腹時pH、PaCO2、PETCO2的改變,22,病理生理變化→PaCO2升高,密切監(jiān)測以下指標(biāo)：呼氣末CO2分壓(PETCO2)；脈搏氧飽和度(SpO2)；PaCO2

12、－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg：術(shù)前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ,增加MV ,PaCO2和PETCO2一致；術(shù)前肺功能異常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ ) ,增加MV , PaCO2明顯高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2，PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)及時監(jiān)測有創(chuàng)的PaCO2(血?dú)夥治?。,23,病理生理變化→循環(huán)功能改變,影響因素：高IAP；特殊體位；麻醉因素；高CO

13、2血癥；迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)；多源性心律失常。,24,病理生理變化→循環(huán)功能改變,心輸出量(CO)降低機(jī)理：靜脈回心血容量減少，前負(fù)荷或LVEDV降低： 高IAP壓迫下腔靜脈，使靜脈血管阻力升高，血液淤積于下肢，回心容量減少，心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致CO降低 。動脈血管阻力增加，后負(fù)荷升高：高IAP壓迫腹腔內(nèi)臟器的血管，SVR升高；刺激腹膜感受器，釋放神經(jīng)介質(zhì)釋放 ：兒茶酚胺、血管加壓素等,25,病理生理變

14、化→循環(huán)功能改變,對臟器循環(huán)功能的影響：肝：門靜脈的血流量隨IAP升高進(jìn)行性降低，血流阻力進(jìn)行性上升，當(dāng)IAP維持14mmHg時，高于門脈系統(tǒng)7-10mmHg的壓力（灌注壓降低），導(dǎo)致術(shù)后AST、ALT及膽紅素明顯升高，72小時后降至術(shù)前值。因此，肝功不全，特別在低血壓或休克狀態(tài)時，不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與麻醉。腎：高IAP直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流減少，腎小球?yàn)V過率減少，腎小球阻力升高，尿量減少。因此，長時間手術(shù)或腎功能不全患

15、者，必要時術(shù)中使用利尿劑或小劑量多巴胺以促進(jìn)尿生成。,26,病理生理變化→循環(huán)功能改變,對臟器循環(huán)功能的影響：脾：氣腹對脾血流量的影響存在兩種意見：脾血流量明顯降低；脾血流量無明顯改變；空氣性氣腹能降低脾血流量，CO2氣腹對脾血流量無影響。 腦：當(dāng)IAP達(dá)15mmHg時，腦血流量流速增加，腦脊液壓力增加，顱內(nèi)壓高達(dá)23mmHg。與高 IAP 影響靜脈回流及高CO2血癥有關(guān)。 肺：高IAP使胸內(nèi)壓升高，當(dāng)IAP達(dá)25mmHg時

16、，肺動脈壓、PCWP、肺血管阻力進(jìn)行性升高。,27,病理生理變化→循環(huán)功能改變,對臟器循環(huán)功能的影響：眼：眼內(nèi)壓無改變，但使青光眼的眼內(nèi)壓升高下肢靜脈循環(huán)：下肢靜脈血液淤積，股靜脈血流量降低，甚至引起血栓。 妊娠子宮：當(dāng)IAP達(dá)16mmHg時，氣腹可減少子宮血流，高碳酸血癥可以進(jìn)一步減少子宮血流，腹內(nèi)壓合并PaCO2上升可加重胎兒缺氧。妊娠期期合并膽結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及闌尾炎不少見，妊娠期腹腔鏡手術(shù)是否可行、安全呢？,28,

17、綜合文獻(xiàn)報道，在妊娠各期婦女均可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。孕早期對胎兒有致畸可能，增加流產(chǎn)的風(fēng)險，孕晚期因子宮過大，不易暴露，易造成早產(chǎn)，故上限定在孕26-28周。孕中期13-16周相對最安全。應(yīng)嚴(yán)格掌握技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及麻醉原則，建議用非氣腹腔鏡手術(shù)腹腔壓力控制在8-12mmHg，并行左側(cè)傾斜位，減輕增大的子宮對下腔靜脈的壓迫。注意麻藥致畸，避免使用有爭論的麻藥。,29,病理生理變化→循環(huán)功能改變,對神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的影響：CO 和腎血流

18、量減少，血漿腎素、血管加壓素和醛固酮明顯升高腹壓增高并高碳酸血癥可興奮交感神經(jīng)，血漿兒茶酚胺釋放增加血管加壓素釋放與胸內(nèi)壓增加、跨心房壓力梯度降低有關(guān),30,病理生理變化→循環(huán)功能改變,人工氣腹與心律失常： CO2氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及血中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導(dǎo)致心肌耗氧增加誘發(fā)心律失常。 術(shù)中牽拉腹膜及相關(guān)操作誘發(fā)引起的迷走神經(jīng)張力增高； 麻醉過淺； 術(shù)前應(yīng)用β-受體阻滯劑及氣腹引起氣栓也是引起心律

19、失常的重要原因。表現(xiàn)為心動過速或心動過緩、室性早博，甚至室顫，心博停止等。麻醉前沒有心律失常的，氣腹術(shù)中不發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如果突然發(fā)生惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。,31,病理生理變化→循環(huán)功能改變,氣腹使高危病人的心功能進(jìn)一步惡化：研究發(fā)現(xiàn)ASAⅢ-Ⅳ或合并心臟病的高危病人，對循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動脈壓、心排出量和體循環(huán)阻力等方面。術(shù)前存在血流動力學(xué)異常，氣腹后CO嚴(yán)重下降，甚至引起心跳驟停。術(shù)中監(jiān)測右房壓和PAWP

20、作為判斷心臟充盈的指標(biāo)已不可靠。術(shù)前適當(dāng)?shù)娜萘恐委?，選用血管活性藥物，可減輕血流動力學(xué)波動，改善心臟低排。充血性心力衰竭常發(fā)生氣腹術(shù)后早期1小時內(nèi)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測和積極治療。,32,2,1,3,4,5,腹腔鏡手術(shù)概述,CO2氣腹的病理生理改變,手術(shù)體位的病理生理改變,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,33,手術(shù)體位的病理生理改變,常見體位：頭低位 常用于下腹部腔鏡手術(shù) 頭高位 常用于上腹部腔鏡手術(shù) 截石位 常用

21、于婦科、泌尿腔鏡手術(shù),34,體位改變→循環(huán)功能變化,一般觀點(diǎn)：頭低位有利于心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定（增加靜脈血液回流，增加心排血量）有研究發(fā)現(xiàn)：頭低位不見得給循環(huán)帶實(shí)質(zhì)性的好處（頭低位時心室充盈壓升高，刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器反射性引起心率減慢和外周阻力下降。特別是對低血壓和低血容量患者不利）截石位：下肢靜脈血淤積，氣腹后進(jìn)一步加重下肢靜脈血回流。,35,體位改變→循環(huán)功能變化,文獻(xiàn)報道，采用TEE研究不同體位下患者心功能及

22、血流動力學(xué)變化 結(jié)果表明：無論患者處于何種體位，氣腹后患者M(jìn)AP、CVP、MPAP和SVR等均顯著升高。,36,體位改變→呼吸功能變化,頭低位加重對膈肌的擠壓，肺容量減少，功能殘氣量、肺總?cè)萘亢头闻K順應(yīng)性降低，嚴(yán)重時可干擾肺內(nèi)氣體交換，甚至引起肺不張。頭高位有利于呼吸功能維持。麻醉時機(jī)械通氣，單純體位改變對呼吸功能無明顯影響。,37,2,1,3,4,5,腹腔鏡手術(shù)概述,CO2氣腹的病理生理改變,手術(shù)體位的病理生理改

23、變,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,38,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,麻醉原則：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正常活動。麻醉選擇：氣管插管全麻椎管內(nèi)麻醉局麻,39,麻醉管理→局部麻醉,適應(yīng)癥：只適于短小手術(shù)；診斷性檢查優(yōu)點(diǎn)：恢復(fù)快，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn)；缺點(diǎn)：精神緊張、疼痛、病人不配合手術(shù)；特點(diǎn)：常規(guī)復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜；需要手術(shù)者－麻醉醫(yī)師－護(hù)士密切配合

24、；要求IAP盡可能低。,40,麻醉管理→椎管內(nèi)麻醉,適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，肌松效果良好；術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果理想；麻醉并發(fā)癥相對少。缺點(diǎn)與局麻類似。,41,麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻,適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。優(yōu)點(diǎn)：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋獬斯飧沟牟贿m；有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；可控制膈肌活動，有利于手術(shù)操作；能及時調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2在正常范圍

25、。缺點(diǎn)：術(shù)后惡心嘔吐；氣道損傷；對呼吸有一定影響；對心肌收縮有一定影響。,42,麻醉管理→術(shù)前評估,糾正各個器官功能，使其達(dá)最佳狀態(tài)：心肺；腎臟：高IAP降低腎血流，術(shù)中應(yīng)維持良好的血流動力學(xué)狀態(tài)，避免應(yīng)用腎臟毒性藥物；顱內(nèi)高壓、低血容量、青光眼、腦室-腹腔分流、腹腔-頸靜脈分流的病人慎用氣體性腹腔鏡，宜應(yīng)用非氣體腹腔鏡。,43,麻醉管理→術(shù)中監(jiān)測,加強(qiáng)對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、PETCO2、SpO2

26、、氣道壓等；必要時監(jiān)測CVP、有創(chuàng)動脈壓、肺動脈壓和食道超聲心動圖（TEE）；推薦動脈血?dú)獗O(jiān)測！肺部疾病時，CO2 氣腹、IAP 升高及麻醉使PETCO2與PaCO2相關(guān)性降低， PETCO2未能反映出真實(shí)PaCO2； Δa-ETCO2：個體差異大。 PaCO2≥50mmHg 時， PETCO2低于PaCO2二者差值逐漸增大PaCO2≥100mmHg 時， PETCO2多維持60mmHg 延誤高碳酸血證的診斷和及時處理影響

27、蘇醒質(zhì)量：蘇醒延遲或術(shù)畢躁動,44,2,1,3,4,5,腹腔鏡手術(shù)概述,CO2氣腹的病理生理改變,手術(shù)體位的病理生理改變,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,45,并發(fā)癥→CO2皮下氣腫,原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時，CO2通過縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織；人工腔隙CO2氣腹：如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、后腹膜腔鏡手術(shù)；★最新研究：后腹膜氣腹下皮下氣腫發(fā)生率100%；重度3.5%-5.0%癥狀：PaCO2和Δa

28、-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP<10mmHg)；預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU),46,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,原因：當(dāng)腹內(nèi)壓升高氣腹進(jìn)入胚胎時期殘留的腔隙，如胸膜腔、心包腔開放；膈肌缺損、食道裂孔薄弱處、胸膜撕裂；肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。,47,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高； CO2吸收面

29、積增大，胸膜吸收能力比腹膜強(qiáng)，PaCO2和PETCO2增高；張力性氣胸、心包氣腫，CO下降， PETCO2不增高反而下降。診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒印?48,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,CO2氣胸處理：停止充氣、停止N20；調(diào)整通氣設(shè)置，糾正低氧血癥；采用 PEEP；降低IAP；麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系。除非必須避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸自行緩解（先天性肺大泡引發(fā)張力性氣

30、胸必須進(jìn)行胸腔穿刺，禁止使用PEEP ),49,并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管,原因： CO2氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀： 氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2升高。,50,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！可能原因：注入CO2 過快，即一開始流速高維持壓力高，尤其是病人反復(fù)嗆咳損傷血管床過多或手術(shù)創(chuàng)面大CO2經(jīng)破裂

31、的靜脈或靜脈竇，擠入組織間隙，進(jìn)入上下腔靜脈，至右心。★多中心研究顯示：部分CO2氣栓發(fā)生原因未明！,51,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,主要發(fā)生的：“時間窗”注入CO2期間，即建立CO2氣腹時分離臟器期間異常情況：惡心和嘔吐；嗆咳★臨床資料：氣腹建立期間CO2氣栓發(fā)生率最高主要作用部位：“效應(yīng)器官”★研究顯示：右室流出道和肺是主要的作用部位★臨床資料：心臟和腦少見但是致命的作用部位,52,CO2氣腹栓塞的病理生理,CO2進(jìn)

32、入靜脈系統(tǒng)：①右心→肺循環(huán)→排出體外： 可能表現(xiàn)為全麻期間偶有心動過速、一過性低SPO2！②右心→肺循環(huán)→肺動脈→肺栓塞： 表現(xiàn)為肺循環(huán)障礙、氣體交換功能障礙和肺水肺！③右心→大氣泡→栓塞右心室流出道→循環(huán)衰竭： 表現(xiàn)為低血壓或循環(huán)驟停?、苡倚摹撮]的卵圓孔（30%） →左心→心臟、腦、肝、腎 可出現(xiàn)心律失常、心衰、心臟驟停，譫妄或昏迷、肝腎功能衰竭！各占比例為：①80%；②8-15%；③2-5%；④1-4%,

33、53,CO2氣腹栓塞的病理生理,臨床表現(xiàn)：CO2進(jìn)入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓塞較少！臨床表現(xiàn)的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關(guān)系臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于麻醉手術(shù)期間和手術(shù)后★循證醫(yī)學(xué)：120-150ml CO2迅速進(jìn)入血循環(huán)時可導(dǎo)致心力衰竭，但致死量沒有也不可能實(shí)施和臨床研究。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，其早期的臨床表現(xiàn)易被忽視！但CO2栓塞可引起最嚴(yán)重的臨床事件！,54,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,診斷：血流動力學(xué)變化 表現(xiàn)為C

34、VP升高、 PAP升高、 CO和BP下降SpO2和PETCO2和血?dú)夥治?PETCO2 、SpO2降低、 Δa-ETCO2增大、低氧血癥和高CO2血癥 （心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大） 存在“滯后性”和“缺乏特異性”中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液 可靠、有創(chuàng),55,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,診斷（不同臟器實(shí)施相應(yīng)檢查）：腦：顱腦超聲多普勒可作為初查或麻醉期間監(jiān)測的理想方法腦血管成像技術(shù)（CTA）：為目前常用

35、的無創(chuàng)的可靠技術(shù)心：食道超聲心動圖（TEE）：監(jiān)測和鑒別心臟空氣栓塞和脂肪栓塞最敏感的方法之一心前區(qū)多普勒超聲血流探查和聽診：典型表現(xiàn)為磨輪樣雜音（>1ml/kg）心電圖：SⅠQⅢTⅢ型，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)深S波和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置,56,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,診斷（不同臟器實(shí)施相應(yīng)檢查）：肺：肺動脈造影：診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)：肺動脈分支內(nèi)的充盈缺損或截斷，小分支多發(fā)性栓塞表現(xiàn)為“剪枝樣”。肺血管成像技術(shù)（C

36、TA）:是可靠的無創(chuàng)檢查技術(shù)肺部螺旋CT(SCT)：診斷肺栓塞的敏感性及特異性均接近99%。CT表現(xiàn)特征為：肺動脈內(nèi)氣體栓子逐漸分支變細(xì)的枯支狀氣體樣低密度區(qū)。,57,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,診斷性治療：診斷性治療是圍麻醉期間常采用的手段！☆臨床資料：懷疑腦CO2栓塞引起的昏迷采用高壓氧治療效果迅速而顯著?！镅芯匡@示： CO2栓塞引起的局灶肺水腫：為通透性，采用強(qiáng)心、利尿，皮質(zhì)激素和減少肺水形成的長托寧等常效果明顯。,58,

37、并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,治療：立即通告手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)，立即實(shí)施急救； 停止充氣，解除氣腹； 采用N2O麻醉時應(yīng)立即停止吸入N2O； 吸入純O2，過度通氣，加快CO2排除，糾正低氧血癥； 保持病人處于左側(cè)足高頭低位，目的是使氣體進(jìn)入右心室，避開肺動脈入口?！钆R床資料：錯過了早期階段的該體位可加重腦水腫，應(yīng)引起重視！,59,并發(fā)癥→ CO2氣腹栓塞,治療：中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體；心肺復(fù)蘇：胸外心臟

38、按摩可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收；顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療被認(rèn)為是最有效和最理想的方法之一。（應(yīng)盡早實(shí)施）體外循環(huán)：適于巨大氣栓，國外已有臨床報道。,60,并發(fā)癥→誤吸,胃內(nèi)容物返流和誤吸的危險比較小腹內(nèi)壓升高使食道下段括約肌張力增加，維持有效的胃－食道壓力梯度，降低胃內(nèi)容物返流；頭低位預(yù)防返流物誤入呼吸道。,61,并發(fā)癥→體位致神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷：雙上肢過度外展；局部皮膚損傷：頭低位時肩部支架處護(hù)理不當(dāng)；腓神

39、經(jīng)和股神經(jīng)損傷：截石位。,62,并發(fā)癥→術(shù)后疼痛,疼痛的性質(zhì)：強(qiáng)度弱，持續(xù)時間短，所需鎮(zhèn)痛藥量小腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，病人多訴說上腹、肩部疼痛(術(shù)中刺激膈肌)；頭低位表現(xiàn)為頭頸部不適；術(shù)后腹腔內(nèi)蓄積的CO2性疼痛。,63,并發(fā)癥→術(shù)后疼痛,鎮(zhèn)痛方法：術(shù)前應(yīng)用非甾類消炎藥(NSAID)和鴉片類藥物；術(shù)中切口區(qū)和右膈下區(qū)合理應(yīng)用局部麻醉藥(0.5%利多卡因或0.125%布比卡因)；術(shù)終盡可能地排空腹腔內(nèi)CO2；術(shù)后合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛

40、技術(shù)：病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCA)。,64,并發(fā)癥→術(shù)后惡心和嘔吐,特點(diǎn)：發(fā)生率高(40-75%)，持續(xù)時間長；鴉片類鎮(zhèn)痛藥能進(jìn)一步加重惡心、嘔吐。處理：應(yīng)用得普利麻麻醉；氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮；術(shù)后胃腸減壓；術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中減少鴉片類藥。,65,腹腔鏡麻醉心得鄧碩曾教授撰,麻醉能深又能淺，靜吸復(fù)合很安全。不用笑氣用純氧，全麻肌松是關(guān)鍵。腔鏡充氣有上限，十四毫米勿過線。頭低腳高坡度險，麻醉一定要插管。是否可以插喉

41、罩，要看病情和經(jīng)驗(yàn)。呼吸頻率稍加快，蘇打石灰要新鮮。膈肌上升阻力大，呼吸循環(huán)受牽連。不僅注意SPO2，還要緊盯CO2曲線。,66,膽囊手術(shù)頭高位，胃里脹氣不好辦。心率低于六十次，迷走反射有風(fēng)險。靜脈止血要徹底，防止CO2氣栓塞。術(shù)前尿少很常見，原因有待去鉆研。補(bǔ)足生理維持量，先膠后晶防失血。呼吸阻力如過高，皮下氣腫早發(fā)現(xiàn)。氣體栓塞有先兆，CO2曲線會衰減。肺栓塞要早診斷，防止心臟出意外。術(shù)后清醒早拔管，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保平