腹腔鏡手術(shù)麻醉管理

1、,腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理,1,一、 概述,2,腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：,減輕術(shù)后疼痛縮短住院時(shí)間減少不良事件發(fā)生率患者更快恢復(fù)，早日恢復(fù)正?；顒?dòng)提升性價(jià)比,概述,3,1911年開(kāi)始首例腔鏡手術(shù),1992年后陸續(xù)開(kāi)展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、 乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術(shù),,4,二、常用氣體,常用的氣體,N2O：對(duì)腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸； 惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無(wú)須過(guò)度通

2、氣。氦、氬氣體氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。,5,常用的氣體,6,CO2是惰性氣體，不易引起其他化學(xué)反應(yīng) 不會(huì)引起較多煙霧，不會(huì)影響手術(shù)野 手術(shù)時(shí)用到電刀，會(huì)有火花，如果是O2建氣腹的話會(huì)引起爆炸，而CO2不會(huì)造成危險(xiǎn) CO2在人體內(nèi)存留，血液溶解度高，人的機(jī)體可以吸收它。,目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2 ，其優(yōu)點(diǎn)有：,,7,腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無(wú)法提供良好術(shù)野，氣腹壓力太大則

3、會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內(nèi)氣體維持3-4L。主要經(jīng)腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時(shí)，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時(shí)，CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細(xì)血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進(jìn)一步吸收。,,對(duì)呼吸功能的影響 對(duì)循環(huán)功能的影響,8,三、氣腹對(duì)

4、人體生理功能的影響,氣腹對(duì)呼吸功能的影響,PaCO2上升 胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降 CO2通過(guò)腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān) 分壓差 彌散性 腹膜面積 腹膜血流灌注,9,氣腹對(duì)呼吸功能的影響,肺通氣功能的影響 腹內(nèi)高壓 ，膈肌上移 胸肺順應(yīng)性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失調(diào) A-aDO2增加 最后影響到肺換氣功能,10,氣腹對(duì)呼吸功能的影響,PaCO2上升的

5、時(shí)機(jī)開(kāi)始?xì)飧箷r(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí) 腹內(nèi)壓變化 腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升 壓力增加對(duì)腹膜血流灌注影響更甚 腹壓增加對(duì) CO2吸收起延緩作用 腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快 術(shù)后短期內(nèi)組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會(huì)偏高,氣腹對(duì)呼吸功能的影響,PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān) ASA1~2級(jí)：MV增加12~16%—PaCO2正常 ASA3~4級(jí)：MV5.5

6、—9.9l/min, PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變 差值增加 偶出現(xiàn)負(fù)值（潮氣量增加，使閉合肺泡開(kāi)放） PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo),12,氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響,影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉因素迷走張力增加多源性心律失常,13,氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響,心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時(shí)機(jī)：充氣期程度

7、：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸,14,氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響,心排出量（CO）下降的原因靜脈回心血量減少，前負(fù)荷或LVEDV下降；動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷增高。,15,氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響,麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數(shù), 肺動(dòng)脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導(dǎo)及頭高位使心臟指數(shù)減少35~40%）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類物質(zhì)增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心

8、血管效應(yīng)：體循環(huán)阻力減低。,16,,四、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇,17,腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇,局部麻醉技術(shù)神經(jīng)阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA,18,局部麻醉技術(shù),優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無(wú)氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥,缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不能長(zhǎng)時(shí)間耐受,19,全身麻醉技術(shù),優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當(dāng)?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒?dòng)便于

9、手術(shù)操作,缺點(diǎn)惡心嘔吐肌痛氣道損傷對(duì)呼吸有一定影響對(duì)心肌收縮有一定影響,20,,五、腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥***,21,原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，CO2通過(guò)縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低腹腔內(nèi)壓力(IAP<10mmHg) 預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU),并發(fā)癥 →CO2皮下氣腫,原因：腹腔－胸膜腔，腹

10、腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)潛在的胚胎腔隙開(kāi)放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過(guò)度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高 CO2吸收面積增大，胸膜比腹膜吸收能力強(qiáng)PaCO2 和PETCO2 均增高；張力性氣胸、心包氣腫，Co下降，PETCO2不增高反降；診斷：胸部聽(tīng)診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異常活動(dòng)。

11、,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,CO2氣胸處理：停止充氣 過(guò)度通氣 采用PEEP 降低氣腹壓力 麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系,除非必要避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸可自行緩解： 先天性肺大泡引起的張力性氣胸必須行胸腔穿刺，禁用PEEP,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高,并發(fā)

12、癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管,氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！ 主要發(fā)生的：“時(shí)間窗”建立CO2氣腹時(shí)（臨床發(fā)生率最高）； 分離臟器期間；異常情況：惡心嘔吐；嗆咳。主要作用部位：“效應(yīng)器官”*研究證實(shí)：右室流出道和肺是主要的作用部位*臨床資料：心臟和腦少見(jiàn)但是重要致命部位,并發(fā)癥→氣栓,CO2氣栓形成的病理生理：,臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙，瞳孔散大，偏癱，甚至深度昏迷。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PE

13、TCO2降至零。循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心律失常，心血管衰竭致心跳驟停。,并發(fā)癥→氣栓,臨床表現(xiàn)： 心臟：聽(tīng)診可聞及“車輪樣雜音”和肺動(dòng)脈高壓; (氣栓氣體2ml/kg),并發(fā)癥→氣栓,診斷技術(shù)：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測(cè)出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高, Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（tee）、Doppler和漂浮導(dǎo)管

14、：最敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。,并發(fā)癥→氣栓,治療：停止充氣，解除氣腹 保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O 吸入純O2，糾正低氧血癥過(guò)度通氣，加快CO2排除 中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體 心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收 體外循環(huán)：適于巨大氣栓 顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療,并發(fā)癥→氣栓,特點(diǎn)：發(fā)生率高(40-7

15、5%)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)阿片類鎮(zhèn)痛藥能進(jìn)一步加重惡心、嘔吐處理：應(yīng)用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中減少阿片類藥,并發(fā)癥→術(shù)后惡心和嘔吐,,六、新熱點(diǎn)：腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,34,,腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在外科手術(shù)中占越來(lái)越大的比例，但其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的重視。國(guó)內(nèi)對(duì)這方面研究很少，也很少

16、采取預(yù)防措施。,35,,36,,血凝狀態(tài)的改變,,內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,,DVT 發(fā)病機(jī)制,氣腹對(duì)下肢血流的影響,體位對(duì)下肢血流的影響,,37,氣腹對(duì)下肢血流的影響 腹腔鏡手術(shù)同開(kāi)腹手術(shù)相比，增加了腹內(nèi)壓；正常下腔靜脈壓為2～5 mmHg，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓強(qiáng)設(shè)定為12～15 mmHg，增高的腹內(nèi)壓既可阻礙血液流出腹腔內(nèi)的臟器和下腔靜脈進(jìn)入右心房，又可阻礙腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈回流。,體位對(duì)下肢血流的影響 有

17、些手術(shù)的體位，如頭高腳低位增加下肢靜脈回流阻力。,,38,血凝狀態(tài)的改變 腹腔鏡手術(shù)會(huì)引起血液凝血纖溶的變化，Caprini等報(bào)道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高,內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 下肢靜脈內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發(fā)凝血過(guò)程；高碳酸血癥、甚至酸中毒，也有可能使內(nèi)皮功能紊亂，使血栓性危險(xiǎn)增大。,腹腔鏡手術(shù)DVT 的預(yù)防措施,39,術(shù)前預(yù)防 按照患者