急性尿潴留

1、急 性 尿 潴 留,王震,定 義,急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性發(fā)生的膀胱脹滿而無(wú)法排尿，常伴隨由于明顯尿意而引起的疼痛和焦慮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。急性尿潴留可分為誘發(fā)性（precipitated）AUR和自發(fā)性AUR。常見(jiàn)AUR的誘因包括：全麻或區(qū)域麻醉，過(guò)量液體攝入，膀胱過(guò)度充盈，尿路感染，前列腺炎癥，飲酒過(guò)量，使用擬交感神經(jīng)藥或抗膽堿能神經(jīng)藥等。自發(fā)性AUR常無(wú)明顯

2、誘因。,流行病學(xué)：,男性AUR的發(fā)生率明顯高于女性，可超過(guò)女性10倍以上。在男性中以老年男性發(fā)生率高，其中70-79歲老年男性10％在五年內(nèi)發(fā)生AUR ，80-89歲老年男性30％在五年內(nèi)發(fā)生AUR ，而40-49歲男性只有1.6％在五年內(nèi)發(fā)生AUR。65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR發(fā)生率為18/1000人年。女性AUR常有潛在的神經(jīng)性因素。兒童很少發(fā)生AUR，通常是由于感染或手術(shù)麻醉引起。

3、,病因,1.梗阻性因素：機(jī)械性梗阻（如尿道狹窄、血塊或結(jié)石塞）或動(dòng)力性梗阻（如α－腎上腺素能活性增加，前列腺炎癥）導(dǎo)致的尿流阻力增加。2.神經(jīng)性因素：膀胱感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損（如盆腔手術(shù)，多發(fā)性硬化，脊髓損傷，糖尿病等引起）。3.肌源性因素：膀胱過(guò)度充盈（如麻醉，飲酒過(guò)量）。,發(fā)生機(jī)制,,膀胱內(nèi)壁壓力感受器感知,傳至骶髓低級(jí)排尿中樞,尿 意,,,,,,膀胱尿液達(dá)到一定程度,正常排尿過(guò)程,,排便,肌肉活動(dòng),腦干和大腦皮層高級(jí)排尿中樞

4、,,,,大腦皮層發(fā)出沖動(dòng)下行到骶髓,膀 胱,尿液進(jìn)入上部尿道,沿盆神經(jīng),沖動(dòng)傳至,沖動(dòng)沿盆神經(jīng),尿液再刺激尿道感受器,,產(chǎn)生興奮沖動(dòng),驅(qū)使尿液排除膀胱,控制陰部活動(dòng),病理生理,AUR的病理生理機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)認(rèn)為主要由以下幾個(gè)因素參與：前列腺梗死，α－腎上腺素能活性，前列腺間質(zhì)/上皮比例下降，神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控和前列腺炎癥等。,診斷,（一）基本檢查l、病史詢問(wèn)(1) 有無(wú)下尿路癥狀及其特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。(2) 發(fā)生急性尿

5、潴留前的手術(shù)史、外傷史，尤其是下腹部、盆腔、會(huì)陰、直腸、尿道、脊柱等的外傷、手術(shù)史；經(jīng)尿道行導(dǎo)尿、膀胱尿道鏡檢、尿道擴(kuò)張等有創(chuàng)檢查、治療史。(3) 既往史詢問(wèn)還應(yīng)注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狹窄，尿路結(jié)石。女性患者還應(yīng)注意產(chǎn)后尿潴留、有無(wú)盆腔炎，盆腔壓迫性疾病如子宮肌瘤、卵巢囊腫等，盆腔臟器脫垂如子宮脫垂、陰道前或后壁脫垂等，痛經(jīng)，處女膜閉鎖，陰道分泌物性狀等病史。(4) 詢問(wèn)用藥史，了解患者目前或近期是否

6、服用了影響膀胱及其出口功能的藥物，常見(jiàn)的有肌松劑如手術(shù)時(shí)麻醉用藥、黃酮哌酯等，M受體阻滯劑如阿托品、莨菪堿類、托特羅定等，α受體激動(dòng)劑如麻黃堿、鹽酸米多君。其他藥物如抗抑郁藥、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥、抗高血壓藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、汞性利尿劑等亦可導(dǎo)致尿潴留。,（二）體格檢查,(1)全身檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征，注意神志、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、步態(tài)、體位、有無(wú)貧血或浮腫等。(2)局部及泌尿生殖系統(tǒng)檢查：視診：多能在恥

7、骨上區(qū)見(jiàn)到過(guò)度膨脹的膀胱；觸診：下腹部恥骨上區(qū)可觸及脹大的膀胱，除部分神經(jīng)源性膀胱外，壓之有疼痛及尿意感。叩診：脹大的膀胱在恥骨上區(qū)叩診為濁音，有時(shí)可脹至臍平。 （3）直腸指診：可了解肛門括約肌張力情況、肛管感覺(jué)、骨盆肌隨意收縮等，直腸內(nèi)有無(wú)腫瘤或糞塊。對(duì)男性患者，還可了解是否存在前列腺增生、前列腺癌、前列腺膿腫等。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有助于區(qū)分有無(wú)合并神經(jīng)源性膀胱。臨床常作跖反射、踝反射、提睪反射、球海綿體肌反射、肛反射、

8、腹壁反射、鞍區(qū)及下肢感覺(jué)、下肢運(yùn)動(dòng)等檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿常規(guī)2.超聲檢查3. 腎功能：因膀胱出口梗阻可以引起腎積水、輸尿管擴(kuò)張返流等，最終導(dǎo)致腎功能損害，血肌酐升高，懷疑腎功能不全時(shí)建議選擇此檢查.4. 血糖:糖尿病性周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致糖尿病性膀胱，血糖尤其是空腹血糖檢查有助于明確糖尿病診斷.5. 血電解質(zhì):低鉀血癥、低鈉血癥亦可導(dǎo)致尿潴留，對(duì)懷疑有電解質(zhì)紊亂者建議選擇此檢查。6.血清PSA7.尿流率檢查8.尿動(dòng)力學(xué)

9、檢查:9.尿道造影10. CT及MRI：當(dāng)懷疑神經(jīng)源性膀胱時(shí)， CT或MRI檢查則有助于明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)如腦或脊髓病變,治療,（一）病因治療1.AUR需要急診處理，應(yīng)立即解決尿液引流。2.包皮嵌頓可手法復(fù)位，如包莖可行包皮背側(cè)切開(kāi)。3.尿道結(jié)石造成AUR，可直接經(jīng)尿道取石或碎石，后尿道結(jié)石可行膀胱鏡檢查將結(jié)石推回膀胱，留置導(dǎo)尿管后二期再處理結(jié)石4.術(shù)后AUR在導(dǎo)尿治療前可先試用新斯的明或針灸治療。（二）膀胱減壓1.導(dǎo)尿術(shù)

10、：膀胱以下尿道梗阻或神經(jīng)源性膀胱等疾病引起的急性尿潴留病人可經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱減壓。2. 恥骨上膀胱穿刺造瘺：恥骨上膀胱穿刺造瘺的適應(yīng)證包括對(duì)經(jīng)尿道導(dǎo)尿有禁忌或經(jīng)尿道插管失敗的AUR患者,3．試行拔除導(dǎo)尿管（TWOC）,1.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可能引起并發(fā)癥如菌尿癥、發(fā)熱、尿膿毒癥等，故而越來(lái)越多的患者試行拔除導(dǎo)尿管(TWOC)，一般留置導(dǎo)尿管1～3天后TWOC，大約23～40%的患者可成功排尿。前列腺增生患者行TWOC可使手術(shù)延期進(jìn)行

11、，有時(shí)可能避免手術(shù)。2.年齡較輕（<65歲），既往沒(méi)有梗阻癥狀，誘因明確者（如便秘、近期開(kāi)始服用抗膽堿能藥物或擬交感神經(jīng)藥物、或術(shù)后發(fā)生的AUR），置管時(shí)膀胱引流尿量<1L，以及延長(zhǎng)保留導(dǎo)管時(shí)間的患者TWOC的成功率較高。3.年齡≥65歲，置管時(shí)膀胱引流尿量≥1L，既往有下尿路癥狀，尿動(dòng)力學(xué)檢查排尿期逼尿肌收縮壓<35cmH2O的患者TWOC失敗的可能性較大。,(三) 手術(shù)治療,1.手術(shù)解除AUR發(fā)生的病因可從根本

12、上避免AUR再發(fā)，也可避免長(zhǎng)期或重復(fù)置管。對(duì)第一次TWOC成功的患者，如果PSA水平較高、直腸指診前列腺體積較大、TWOC后的膀胱殘余尿量較多，則容易再發(fā)AUR，推薦對(duì)這些患者早期施行擇期TURP。2. AUR發(fā)作后急診行前列腺手術(shù)者（發(fā)生AUR數(shù)天內(nèi)），感染、圍手術(shù)期出血的并發(fā)癥發(fā)生率增加，輸血率增高，死亡率增加≤3倍。與單純因排尿癥狀而行TURP手術(shù)的患者相比，AUR患者TURP術(shù)后不能排尿的幾率更高。因此，以AUR來(lái)就診的BPH

13、患者，推薦在應(yīng)用α受體阻滯劑后先行TWOC，以后再延期手術(shù)，不推薦急診行前列腺手術(shù)。,（四）前列腺部尿道支架置入,前列腺部尿道支架可保持膀胱出口開(kāi)放，對(duì)于不能耐受手術(shù)的高危BPH患者行前列腺部尿道支架置入可使患者恢復(fù)自主排尿，尿流率增加、膀胱殘余尿量減少，生活質(zhì)量提高，近期療效滿意。前列腺部尿道支架亦存在置入失敗、失效或移位的可能，但因其置入創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，置入成功后可立即緩解AUR，改善排尿，且費(fèi)用較TURP手術(shù)低，即使治療失敗仍

14、可再留置導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺，對(duì)有手術(shù)禁忌癥的反復(fù)發(fā)生AUR的BPH患者可嘗試使用,（五）藥物治療,1.α受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱頸等部位平滑肌，緩解因逼尿肌外擴(kuò)約肌協(xié)同失調(diào)或尿道外擴(kuò)約肌痙攣所致的尿道梗阻，主要用于縮短急性尿潴留后導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，以及避免急性尿潴留復(fù)發(fā)。2. 擬副交感神經(jīng)節(jié)藥物 作用于膀胱逼尿肌的膽堿能神經(jīng)，可用于手術(shù)后或產(chǎn)后的急性尿潴留，主要適應(yīng)于非梗阻性急性尿潴留、神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性逼尿肌收縮乏力等。