惡性腫瘤手術(shù)

1、癌癥奪去了他們的生命,癌癥可怕嗎？,癌癥！！絕癥??！,腫瘤病人的護理（Care of the Client with Tumor）四川大學華西醫(yī)院胃腸外科 楊婕,教 學 目 標  1．了解腫瘤病理分類；惡性腫瘤的病因、 病理生理；體表常見的良性腫瘤。 2．熟悉惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 及處理原則。 3. 掌握腫瘤的三級預防；惡性腫瘤病人 的心理特點及護理

2、；惡性腫瘤手術(shù)、 放療和化療病人的護理及健康教育。,概 述腫瘤（tumor） 機體細胞在各種始動與促進因素作用下，遺傳物質(zhì)基因表達失常，細胞異常增殖而形成的新生物。  ● 發(fā)病率：100 ~ 300/10萬（男>女） ● 年新發(fā)病例： 年死亡病例： 全世界：1000~1500萬

3、 600~1000萬 我 國：160~170萬 140~150 萬 ● 高發(fā)年齡段：>65歲,◆ 惡性腫瘤已成為人類疾病死亡首因 ? 癌癥已成為國人的第一殺手 ? 死亡率從30年前的84.6/10萬上升 至現(xiàn)在的94.71~104.01/10萬 ? 五年總體生存率提高了70%,◆ 診治手段增加及水平的提高，使早

4、 期治療病人的五年生存率大大提高 （可達80-90%），癌癥生存者日益 增加◆ 手術(shù)方式的改進使病人生活更接近 正常,病理分類據(jù)生長特性及對身體的危害分：1.良性腫瘤（benign tumor） 無浸潤和轉(zhuǎn)移能力、膨脹性生長、分化成熟、 細胞變異較小、少有核分裂相、對機體危害小。2.惡性腫瘤（malignant tumor） 具浸潤和轉(zhuǎn)移能力；浸潤性生長、速度快、邊 界不清；

5、細胞分化不成熟、有不同程度異型性； 對機體危害大，常因復發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡。3.交界性腫瘤（borderline tumor）,第二節(jié) 惡性腫瘤（Malignant Tumor）,內(nèi)容要點： 病 因 ● 病理生理 臨床表現(xiàn) ● 輔助檢查 處理原則 ● 三級預防 病人護理,1. 病 因 尚未完全明了，目前認為是環(huán)境因素與基因相互作用引起

6、，為多因素協(xié)同作用的結(jié)果。 ? 環(huán)境及人類行為和生活方式對惡性腫瘤 發(fā)生有重要影響。 ? 腫瘤流行病學家估計，80％以上的惡性 腫瘤與環(huán)境因素有關。 ? 基因改變是腫瘤在分子水平上最直接的 病因。,（一）外源性因素： 1. 環(huán)境因素 （1）化學因素： ? 烷化劑（有機農(nóng)藥、琉芥等）

7、 ? 多環(huán)芳香烴類（3，4-苯并芘） ? 氨基偶氮類染料 ? 亞硝胺類等,（2） 物理因素： ? 電離輻射（放射線）：白血病 ? 紫外線：皮膚癌 ? 石棉纖維: 肺癌 ? 滑石粉,（3）生物因素： ? 病毒： ? EB病毒: 鼻咽癌、伯基特淋巴瘤

8、 ? 單純皰疹病毒：宮頸癌 ? 乙肝病毒：肝癌 ? 霉菌毒素： ? 黃曲霉素：肝癌、胃癌 ? 念珠菌毒素：食管癌,? 寄生蟲 ? 華枝睪吸蟲：肝癌 ? 埃及血吸蟲：膀胱癌 ? 日本血吸蟲：大腸癌,（一）外源性因素：

9、 2. 不良生活方式（1）飲食因素： ? 低蛋白質(zhì)、低纖維素和低維生素C ? 食用霉變、煙薰、油炸、高脂食品 ? 酗酒（2） 吸煙： ? 肺癌、食管癌、膀胱癌 （3）體力活動減少,（一）外源性因素： 3.慢性刺激與炎癥 ? 長期慢性炎性刺激：慢性潰瘍、炎癥、 經(jīng)久不愈的竇道 ? 長期慢性機械性刺激：色

10、素痣,（二）內(nèi)源性因素：1.  遺傳因素： 與癌癥的關系尚無直接證據(jù)，但有遺傳傾向 性，如乳癌、胃癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌。2.  內(nèi)分泌因素：較明確的是 雌激素 ： 乳癌、子宮內(nèi)膜癌 催乳素 ： 乳癌 生長激素：促癌發(fā)展,3. 免疫因素： ? 免疫缺陷者（HIV）易患惡性腫瘤 ? 器官移植后長期使用免疫抑制劑：

11、 發(fā)生率較正常人群高50~100倍4. 心理、社會因素： ? 惡性生活事件刺激；工作壓力 ? 性格內(nèi)向、抑郁；劇烈情緒變化 癌癥的綜合病因概念，更符合整體觀念,2. 病理生理（1）發(fā)生發(fā)展分期： — 癌前期：上皮增生明顯，伴不典型增生 — 原位癌：癌細胞未突破基膜，限于上皮內(nèi) — 浸潤癌：癌變細胞突破基膜，向周圍浸潤（2）細胞分化： —

12、高分化：C心態(tài)接近正常，低度惡性 — 中分化 — 低分化：C核分裂較多，高度惡性,2. 病理生理（3）生長方式：浸潤性生長（4）生長速度：生長快，發(fā)展迅速（5）轉(zhuǎn)移方式：— 直接蔓延 — 淋巴轉(zhuǎn)移 — 血行轉(zhuǎn)移 — 種植性轉(zhuǎn)移,（ 6） 分期：國際抗癌聯(lián)盟TNM分期法： T — 原發(fā)腫瘤 tumor

13、 N — 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 node M — 遠處轉(zhuǎn)移 metastasis ? 字母后標以0～4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度 1—小 4 —大 0 —無 M0 —無轉(zhuǎn)移 M1 —有轉(zhuǎn)移 ? 以此三項決定分期，不同TNM組合，診斷

14、 為不同期別 ? 各種腫瘤的TNM分期具體標準，由各專業(yè) 會議協(xié)定,3. 臨床表現(xiàn)● 決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位及發(fā)展 程度 ● 一般早期多無明顯癥狀共同特點：（1） 局部表現(xiàn)：     ? 腫塊：常為淺表腫瘤第一癥狀，性質(zhì)不同， 硬度及活

15、動度不同    ? 疼痛：局部刺痛、跳痛、灼痛、隱痛或放 射痛、痙攣性絞痛，晚期常難忍受,? 潰瘍：惡性者常呈菜花狀或腫塊表面潰瘍， 可有惡臭及血性分泌物 ? 出血：腫瘤部位不同，出血表現(xiàn)不一 ? 梗阻：梗阻部位及程度不同，表現(xiàn)各異 ? 浸潤及轉(zhuǎn)移癥狀： ?

16、 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 ? 骨轉(zhuǎn)移 ? 肺、肝、胃等轉(zhuǎn)移癥狀,（2） 全身表現(xiàn)： ?  惡性腫瘤早期多無，或僅有非特異性 癥狀（如貧血、低熱、消瘦、乏力等） ?  腫瘤影響營養(yǎng)攝入（如消化道梗阻） 或合并感染、出血等，則引起明顯全 身癥狀,（2） 全身癥狀： ? 惡病質(zhì)（cachexia）:

17、惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。 呈嚴重貧血、消瘦、黃疸、腹水、 肢體水腫等 ? 不同部位腫瘤惡病質(zhì)出現(xiàn)早遲不一,3. 輔助檢查（1）實驗室檢查：具特異性和靈敏性的免疫學檢測 如癌胚抗原(CEA)、α-胚胎抗原（AFP）（2）影像學檢查（3）內(nèi)鏡檢查（4) 病理學檢查：最可靠依據(jù),,4. 腫瘤的預防一級預防：病因預防 目的：消除或減少可致癌因素,

18、 降低發(fā)病率。,如：- 戒煙 - 環(huán)境保護 - 改善不良生活方式及行為 - 養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生及飲食習慣 - 減少職業(yè)性致癌物暴露 - 慢性炎變及潰瘍的早期治療,二級預防：腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 目的：提高生存率、降低死亡率,如：— 高發(fā)區(qū)及高危人群定期普查 — 及時發(fā)現(xiàn)和治療癌前期病變

19、 — 定期體格檢查和自我檢查,三級預防：臨床預防或康復預防 腫瘤診斷及治療后的康復預防 ? 目標：防止病情惡化、防止殘疾。 ? 目的：提高生存質(zhì)量，恢復體力， 減輕痛苦，延長生命。,? 措施：多學科綜合診斷、治療； 臨終治療； 癌癥三級階梯

20、止痛治療等。,5. 處理原則  — 按腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度、部位、大小 及全身狀態(tài)選擇治療方案。 — 治療手段各異，其中早期手術(shù)切除是 惡性腫瘤最主要、最有效的治療手段。 治療原則：以手術(shù)為主的綜合性治療。,(一）手術(shù)治療：1. 預防性手術(shù) 2. 診斷性手術(shù) 3. 根治手術(shù)：原發(fā)癌所在器官部分或全部，

21、 連同周圍正常組織和區(qū)域淋 巴結(jié)整塊切除。4. 擴大根治術(shù)：根治 + 適當附近器官及區(qū) 域淋巴結(jié)切除。5. 復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶手術(shù)： 6. 姑息性手術(shù)：腫塊無法切除，僅解除或 減輕癥狀。,7.其他： — 激光手術(shù)切割

22、— 激光氣化 — 超聲手術(shù)切割 — 液氮冷凍 — 腫瘤血管栓塞 — 腫瘤血管置管或埋泵 — 腫瘤無水酒精注射等,(二)化學療法 (chemotherapy) ? 適應癥：中、晚期腫瘤 ? 藥物選用原則：據(jù)腫瘤特性、病理類型、

23、癌細胞增殖周期選擇用藥，強調(diào)聯(lián)合用藥。 ? 藥物分類：自學 ? 給藥方式： — 靜脈滴注或注射 — 肌肉注射、口服 — 腫瘤內(nèi)注射 — 腔內(nèi)注射 — 動脈內(nèi)灌注  ? 對正常細

24、胞（尤代謝、增殖旺盛者） 有不同程度損害，引起毒副反應。,? 主要毒副反應： ? 骨髓抑制 ? 消化道反應 ? 毛發(fā)脫落 ? 腎臟毒性反應 ? 口腔粘膜、皮膚反應 ? 免疫力降低 ? 禁忌癥：自學,(三)放射療法(radiotherapy)

25、? 敏感度：腫瘤c.對放射線敏感度不一 高度敏感：療效好，宜選用。 中度敏感：效果較好，可選用。 低度敏感：效果不佳，不宜選用。 ? 副反應：— 骨髓抑制 — 皮膚粘膜改變 — 胃腸道反應 ? 禁忌癥：自學,(四)生物治療（Biol

26、ogical therapy）免疫療法：? 非特異性免疫療法: 卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素? 特異性免疫療法：自身或異體瘤苗接種等基因治療：? 應用基因工程技術(shù)，干預存在于靶細胞的相關 基因表達水平合理，但療效尚不確切，需待臨床及實驗研究證實。,(五) 內(nèi)分泌療法：增添激素或內(nèi)分泌 去勢治療。,(六) 中醫(yī)中藥療法： ? 減輕放、化療副作用

27、 ? 改善全身狀況,6. 腫瘤病人的護理(一) 評估：1．健康史： ? 行為及生活方式 ? 重大生活事件 ? 疾病史：慢性炎變、潰瘍等 ? 病毒、細菌、寄生蟲感染史 ? 工作及生活環(huán)境：致癌物暴露 ? 飲食及營養(yǎng)情況,2．身體狀況 ? 癥狀、體征：局部＋全身

28、 ? 檢查結(jié)果評估：— 實驗室檢查 — 影像學檢查 3．心理社會支持狀況 ? 性格 ? 對告知診斷的心理承受能力 ? 對疾病及各種治療的情緒反應 ? 家庭及社會關系 ? 經(jīng)濟來源及家庭經(jīng)濟承受力

29、 ? 社會支持系統(tǒng),腫瘤病人的心理特點1. 對疾病的心理反應,? 震驚否認期(shock and deny stage)   ? 憤怒期(anger stage)   ? 磋商期(bargaining stage)   ? 抑郁期(depression stage)   ? 接受期（acceptance

30、stage） ? 罪惡感、孤獨感,2. 對治療的心理反應 ? 焦慮：— 安全性、效果、不適反應 — 病情變化 — 康復程度、預后 ? 恐懼： — 疼痛 — 殘疾（如截肢） — 容貌改變（如脫發(fā)）

31、 — 身體功能改變（如人工肛門、 喉切除、舌切除） — 未來生活型態(tài)的改變 — 與親人分離 — 依賴別人,（二）腫瘤病人常見護理診斷/問題,? 焦慮 / 恐懼 / 抑郁 / 絕望    ? 社交隔離/障

32、礙 ? 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量   ? 疼痛/舒適改變   ? 睡眠型態(tài)紊亂,（二）腫瘤病人常見護理診斷/問題   ? 皮膚粘膜完整性受損   ? 活動無耐力/自理缺陷   ? 自我形象/自尊紊亂  ? 家庭應付能力低下   ? 知識缺

33、乏   ? 潛在性暴力行為   ? 潛在的并發(fā)癥：感染、出血、靜脈 炎、靜脈栓塞、臟器功能障礙等,（三）護理措施 1．心理護理,2.手術(shù)治療的護理: - 心理護理 - 疼痛管理：癌癥三級階梯止痛方案 - 營養(yǎng)支持 - 并發(fā)癥預防 - 功能鍛煉 - 重建器官自理及功

34、能訓練,放療病人的護理 ? 全身反應的護理：見教材 — 骨髓抑制 WBC<3×109/L Plt<80×109/L ? 局部反應的護理：見教材 — 皮膚、粘膜 — 照射器官,,暫停放療,4.化療病人的護理: ? 常見毒性反應的護理 — 組織壞死：防止外滲

35、 — 栓塞性靜脈炎：正確給藥、合理選擇血管 — 骨髓抑制 — 胃腸道反應 — 肝腎毒性反應 — 皮膚反應 — 脫發(fā),? 化療護士自我防護 ? 有條件時，使用特別安全層流柜配制液體 ? 操作中穿專用防護衣、戴帽、防護眼鏡、 口罩、聚氯乙烯手套 ? 一旦藥液污染皮膚

36、或濺到眼睛里，立即用 清水沖洗 ? 注射器、針頭、輸液用具等用后密封， 1000℃高溫焚化 ? 定期體格檢查,5.健康教育： ? 保持情緒穩(wěn)定 ? 休息與活動的有效結(jié)合 ? 飲食指導 ? 應付疾病及改變的策略 ? 行為及生活方式改善 ? 放、化療等繼續(xù)治療有關知識 ? 功能鍛煉 ? 自檢、自查方法 ? 需及