頸部惡性腫瘤

1、喉科學(xué),喉的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué),一、喉的應(yīng)用解剖學(xué),1、喉的軟骨：喉的支架是由軟骨組成。甲狀軟骨 最大環(huán)狀軟骨 最重要會(huì)厭軟骨 葉片狀杓狀軟骨 環(huán)杓關(guān)節(jié)小角軟骨楔狀軟骨,2 喉的韌帶與膜,甲狀舌骨膜 意義：喉上神經(jīng)、血管出入此膜。喉彈性膜：被喉室分成上下兩部分。 上部：為方形膜，構(gòu)成室?guī)Ъ皶?huì)厭皺襞。 下部：彈力圓錐，構(gòu)成環(huán)甲膜和聲帶，環(huán)甲

2、 膜中央增厚部為環(huán)甲中韌帶。臨床意義：是阻擋喉腫瘤向局部擴(kuò)展的堅(jiān)強(qiáng)屏障，方形膜阻擋聲門上腫瘤擴(kuò)展，彈力圓錐阻擋聲門下腫瘤擴(kuò)展。,3、喉的肌肉,喉外肌 喉外部, 與喉的上下運(yùn)動(dòng)及固定有關(guān). 升喉肌群 降喉肌群喉內(nèi)肌 聲帶外展肌 環(huán)杓后肌聲帶內(nèi)收肌 環(huán)杓側(cè)肌杓肌聲帶緊張肌 環(huán)甲肌聲帶松弛肌 甲杓肌會(huì)厭運(yùn)動(dòng)肌

3、 杓會(huì)厭肌 甲狀會(huì)厭肌,4、喉粘膜,柱狀纖毛上皮，復(fù)層鱗狀上皮，粘液腺。聲帶顯微結(jié)構(gòu)：5層 上皮層，Reinke‘s層，彈力纖維層， 膠原纖維層，肌層。,5、喉腔,聲門上區(qū) 喉前庭 室?guī)?假聲帶 喉室聲門區(qū) 兩側(cè)聲帶 前連合 后連合聲門下區(qū),6、喉的間隙,會(huì)厭前間隙聲門旁間隙 前

4、外界 甲狀軟骨 內(nèi)下界 彈性圓錐 后界 梨狀窩粘膜 原發(fā)于喉室的癌腫，易向外側(cè)聲門旁 隙侵犯。任克間隙（Reinke's）,7、喉的血管,喉上動(dòng)脈環(huán)甲動(dòng)脈喉下動(dòng)脈,8、喉的神經(jīng),喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)。,9、喉的淋巴,聲門上

5、區(qū)組聲門下區(qū)組,二、喉生理學(xué)：Physiology of larynx,1、呼吸功能：2、發(fā)聲功能：發(fā)音高低取決于聲帶振動(dòng)的頻 率，有關(guān)影響因素包括：①聲帶張力的調(diào) 節(jié)；②聲帶實(shí)際振動(dòng)的節(jié)段長(zhǎng)度；③聲帶 游離緣外形改變；④通過(guò)聲門的氣壓。音 色的變化與各個(gè)共鳴器官有關(guān)。生理變聲期：14歲以后開始，女性稍早，持續(xù) 時(shí)間男性較長(zhǎng)，8個(gè)月，女性短，6個(gè)月。3、保護(hù)功

6、能（括約肌功能）：通過(guò)會(huì)厭皺襞， 室?guī)?，聲帶擴(kuò)約完成，即“三關(guān)”。,4、屏氣功能：增加氣管，胸腔內(nèi)壓力。舉重、挑擔(dān)、咳嗽、排便等等。5、喉循環(huán)反射系統(tǒng)：喉部受刺激可出現(xiàn)心率下降，心律不齊，心跳驟停等癥狀，與刺激主動(dòng)脈壓力感受器有關(guān)，他通過(guò)喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)傳入中樞，引起迷走神經(jīng)興奮。喉鏡檢查易刺激這些神經(jīng)，可用阿托品控制。,喉部疾病,先天性疾病,1、先天性喉蹼：Congenital laryngeal webs【部位

7、】多在聲帶膜間部，72.5% 聲帶之間，7.5% 聲門下，1.5% 聲門上，3.7% 喉后部?！颈憩F(xiàn)】喘鳴，聲啞，無(wú)哭聲，吸氣性喉梗阻，紫紺。鏡檢可見膜狀物，淡紅色，灰白色?！驹\斷】臨床表現(xiàn)，鏡檢。與白喉，梅毒，狼瘡，外傷等引起的白膜鑒別?！局委煛繜o(wú)癥狀，觀察。有呼吸困難，嚴(yán)重聲嘶，手術(shù)。注意防止狹窄。,2、先天性喉喘鳴（喉軟骨軟化）：Laryngomalacia,出生后不久即出現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)，軟骨逐漸發(fā)育，喘鳴消失，2歲左右可自

8、行消失。【病因】妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良，胎兒缺鈣，會(huì)厭軟，吸氣時(shí)向內(nèi)卷曲，會(huì)厭皺襞及軟骨被吸入喉部，阻塞喉口，引起呼吸困難，喉腔變窄，這種活瓣震動(dòng)發(fā)出喉喘鳴?！颈憩F(xiàn)】出生后即發(fā)生喘鳴，間歇性或持續(xù)性，睡眠、哺乳時(shí)無(wú)癥狀，受冷或哭鬧時(shí)易發(fā)作。仰臥時(shí)重，無(wú)聲啞。鏡檢會(huì)厭發(fā)育不全，會(huì)厭皺襞軟，隨吸氣卷入聲門?！驹\斷】生后即出現(xiàn)，無(wú)聲啞，全身情況可，體溫正常。鏡檢?！局委煛垦a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)鈣，避免受寒，有嚴(yán)重喉梗阻時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開。,喉外傷：In

9、juries of Larynx,1、喉挫傷：Contusion of larynx這是喉部閉合性傷，暴力直接打擊所致，喉軟骨骨折，粘膜損傷。方向盤綜合征?！颈憩F(xiàn)】疼痛，聲嘶啞，出血，吞咽困難，呼吸困難，嚴(yán)重可致休克。【檢查】局部皮膚腫脹，瘀斑，可有皮下氣腫。內(nèi)鏡檢查粘膜水腫，充血，聲門下變窄，聲帶活動(dòng)受限。X線檢查可見骨折?！局委煛竣胖雇矗箍?，控制感染。⑵氣管切開。⑶軟骨復(fù)位，擴(kuò)張（硅膠管等）2~3個(gè)月。⑷鼻飼。,

10、2、喉切傷，刺傷，火器傷（開放傷）：Incised, stab, fire-arm injury,【病因】槍擊，爆炸物擊傷，交通事故，刀剪自傷?！颈憩F(xiàn)】出血，皮下氣腫，呼吸困難，聲嘶，吞咽困難，傷口情況，狹窄。【治療】⑴急救：止血，結(jié)扎血管，，氣管切開，解除梗阻，糾正休克。破傷風(fēng)抗毒素，抗生素。⑵修復(fù)：嚴(yán)密止血，清創(chuàng)，清除異物，盡量保留受損組織及軟骨，喉腔置入喉膜。⑶檢查有無(wú)胸、肺并發(fā)癥。,3、喉燒灼傷及燙傷：Burn, sc

11、ald injury of larynx,【病因】熱液，熱蒸汽，強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，火焰，煙塵，有害氣體，毒氣等?！颈憩F(xiàn)】聲嘶啞，喉痛，痰多，粘膜水腫，充血，潰瘍，偽膜。重者喉水腫，呼吸困難，喉狹窄。重型燒傷者下呼吸道水腫，潰瘍，粘膜壞死，咳嗽劇烈，并發(fā)肺炎，咳血痰，膿痰?；瘜W(xué)傷可引起氣管食管瘺，狹窄?！局委煛枯p者霧化，抗炎，祛痰，補(bǔ)液。有喉水腫者氣管切開，嚴(yán)重者大量抗生素，解毒，糾正脫水，抗休克，保護(hù)心肌。呼吸道燒傷氣管切開要及時(shí)。

12、,4、氣管插管傷：Tracheal intubate injury,【病因】技術(shù)不熟練，麻醉不充分，插管過(guò)粗，過(guò)久，過(guò)硬，喉痙攣，頭部過(guò)度運(yùn)動(dòng)?！颈憩F(xiàn)】①潰瘍，多在后部，聲帶突部，聲嘶啞，喉痛，痰中帶血。②肉芽腫，聲嘶啞，咳嗽，痰中帶血。 ③環(huán)關(guān)節(jié)脫位，聲嘶。 ④聲帶麻痹【治療】激素，抗生素，禁聲。內(nèi)鏡下切除肉芽，關(guān)節(jié)撥動(dòng)，理療。,喉炎癥性疾病,一、急性會(huì)厭炎：Acute epiglottitis 成人及兒童均

13、可發(fā)病，早春，秋末多發(fā)?！静∫颉竣?感染：以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，可與病毒混合感染。②變態(tài)反應(yīng)：會(huì)厭及會(huì)厭皺襞高度水腫。③外傷：異物創(chuàng)傷，有害氣體刺激，放射線損傷等。④鄰近器官感染：急性扁桃體炎，急性咽炎，急性鼻炎。,【病理】①卡他型：充血，水腫，增厚，會(huì)厭舌面明顯。②水腫型：會(huì)厭呈球狀，間質(zhì)組織水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成膿腫。③潰瘍型：病變侵及粘膜和腺體組織，化膿，潰瘍，出血，較嚴(yán)重?！颈憩F(xiàn)】 其病急，畏寒，發(fā)熱，3

14、8~39℃，兒童和老人重，四肢涼，血壓下降，蒼白，休克。咽痛明顯，吞咽困難，語(yǔ)言不清，呼吸困難，窒息，很少聲啞。檢查：急性病容，氣促，會(huì)厭紅腫，球形，可有膿點(diǎn)，聲門窺視不清。鏡檢注意防止窒息?！驹\斷】癥狀，體征，內(nèi)鏡所見?！局委煛靠刂聘腥荆嚎股?激素；管理呼吸：祛痰，霧化，有喉阻塞征象則氣管切開；切開排膿：膿腫形成后切開，注意體位，吸痰?？谇磺鍧?，流食，補(bǔ)液。,二、急性喉炎：Acute laryngitis冬春季節(jié)多發(fā)

15、，繼發(fā)于急性鼻炎，急性咽炎等急性呼吸道感染。【病因】感染：流感桿菌，葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。職業(yè)因素：粉塵，有害氣體，用聲過(guò)度。外傷：異物刺激，器械損傷等。煙酒過(guò)度，疲勞，受涼等?！静±怼空衬こ溲?，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，組織內(nèi)滲出（水腫），滲出液成膿性性，結(jié)痂，形成偽膜，上皮脫落形成潰瘍。病變發(fā)展形成纖維變性，由粘膜層侵及肌層?！颈憩F(xiàn)】發(fā)熱，全身不適，聲嘶，喉痛，咳嗽，多痰。查體發(fā)現(xiàn)聲帶彌漫性充血，腫脹，粘膜下出血，聲帶膜間

16、部呈梭形，，表面有分泌物?！驹\斷】癥狀+體征+喉鏡檢查。與梅毒，結(jié)核鑒別。【治療】禁聲，消炎，消腫，局部霧化或滴藥。,三、小兒急性喉炎：Acute laryngitis in children,發(fā)病急，癥狀重，易梗阻，恢復(fù)快。小兒喉部解剖特點(diǎn)：①位置高，②軟骨未鈣化較軟，③粘膜下組織疏松，淋巴豐富，易發(fā)生腫脹。④喉腔及聲門小，易出現(xiàn)梗阻。⑤會(huì)厭卷曲，間接喉鏡難窺其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。⑥聲門短，約6~8mm。聲期前后聲帶長(zhǎng)度變化：

17、 變聲期前 變聲期后 成年人男 12～13 mm 16～22 mm 18～24 mm 女 10～12 mm 14～16 mm 14～18 mm,【病因】繼發(fā)上呼吸道感染，為流感，肺炎，麻疹，水痘，百日咳等前驅(qū)癥狀?！颈憩F(xiàn)】起病急，發(fā)熱，聲嘶，咳嗽，喉鳴，犬樣咳嗽，夜間重，嚴(yán)重時(shí)吸氣性呼吸

18、困難，三凹征，紫紺?！驹\斷】聲嘶，喉喘鳴，犬樣咳嗽，喉梗阻。與白喉，異物，喉水腫鑒別?！局委煛课酰獬Ｗ?，消腫，消炎，鎮(zhèn)靜，支持治療，補(bǔ)液。氣管切開準(zhǔn)備。激素使用：早期，足量，靜脈。5~15mg 地塞米松，靜脈滴注。可避免氣管切開。保護(hù)心肌，注意水、電解質(zhì)平衡。,四、小兒急性喉氣管支氣管炎：Acute laryngotracheobronchitis,【病因】流感，麻疹等病程中發(fā)病，金葡菌（56%）。【病理】充血，腺體分泌

19、，膜狀纖維蛋白附著?！毙越M塞性，假性哮吼，肺不張，肺氣腫?！毙岳w維蛋白性，病變?cè)谏顚咏M織，粘膜下層大片脫落，深潰瘍，腔內(nèi)有干痂和偽膜【表現(xiàn)】發(fā)病急，重，高熱，萎靡，皮膚蒼白，脈弱?；旌闲院粑щy，紫疳，預(yù)后差。肺部體征。【診斷】癥狀+體征。與喉炎區(qū)別在肺部體征。【治療】控制感染，管理氣道，氣管切開。 支持治療，保護(hù)心肌，補(bǔ)液，保持溫度，濕度。,五、慢性喉炎：Chronic laryngitis,【病因】急性遷延

20、轉(zhuǎn)化，用聲過(guò)度，有害物質(zhì)、氣體的吸入，煙酒長(zhǎng)期刺激，鄰近感染刺激，下呼吸道分泌物長(zhǎng)期刺激，全身慢性疾病等?！静±怼空衬こ溲?，血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，炎性滲出，上皮脫落，腺體分泌增多，成纖維細(xì)胞侵入，纖維組織增生，粘膜肥厚?！颈憩F(xiàn)】聲嘶，多痰，干燥。單純性聲帶充血，邊緣鈍。肥厚性者聲帶肥厚，勺間區(qū)明顯，室?guī)Х屎裾诒温晭?。萎縮者粘膜干燥，薄，間區(qū)聲門下有黃色干痂?！驹\斷】間斷性聲嘶+慢性病程+對(duì)稱性病變+喉鏡檢查【治療】

21、去除不良刺激，禁聲，霧化，滴喉，藥物。,六、聲帶結(jié)節(jié)：Vocal nodules,【病因】長(zhǎng)期過(guò)度用聲或不當(dāng)。女性多見，職業(yè)因素?！静±怼课挥诼晭?/3處，膜部。聲帶水腫，積液，增厚，透明變形，增生，角化?！颈憩F(xiàn)】用聲易疲勞，高音破裂，聲嘶。前1/3游離緣對(duì)稱性突起，光滑，紅色或白色?！驹\斷】聲嘶，對(duì)稱性改變。與囊腫鑒別?！局委煛拷暎l(fā)音訓(xùn)練，激素，理療。 注意點(diǎn)：兒童聲帶小結(jié)，可自行消退，不急于手術(shù)。術(shù)后，禁聲1~2周。

22、,七、聲帶息肉：Polyp of vocal cord,【病因】基本與聲帶小結(jié)相同。【病理】Reinke 間隙組織液積聚，水腫，出血，血管擴(kuò)張，半透明玻璃樣變形，纖維增生?！颈憩F(xiàn)】聲嘶，程度與息肉大小，類型，位置有關(guān)。聲帶前1/3處有帶蒂，橢圓形，半透明，光滑可活動(dòng)的息肉?！局委煛拷暎懑?，摘除。防止復(fù)發(fā)。,喉 腫 瘤,一、乳頭狀瘤：Papilloma of larynx,兒童多見，生長(zhǎng)快，易復(fù)發(fā)，成人有

23、惡變傾向?！静∫颉咳巳轭^狀瘤病毒感染。母體有濕疣者，兒童患乳頭狀瘤可能性增加。【病理】上皮瘤，復(fù)層鱗狀上皮聚集而成，不侵犯基底組織，單發(fā)，多發(fā)，有蒂，廣基?！颈憩F(xiàn)】病程緩慢，進(jìn)行性聲嘶，失音，喘鳴，呼吸困難。多發(fā)性者生長(zhǎng)快，易復(fù)發(fā)。鏡檢腫瘤表面不光滑，多在聲帶，室?guī)?，?huì)厭皺襞，聲門下等。【診斷】癥狀+體征+鏡檢+病理。惡變率低于5%?！局委煛渴中g(shù)摘除。電凝，冷凍，激光。藥物，免疫治療。放療不敏感，可促進(jìn)癌變，不可取。,二、

24、喉癌： Laryngeal carcinoma,【發(fā)病率】占全身腫瘤1~2%，占耳鼻咽喉腫瘤11~22%；發(fā)病年齡多在50~60歲，最小者11歲。男女之比為8:1，東北地區(qū)女性較多，城市多于鄉(xiāng)村，空氣污染地區(qū)多于無(wú)污染地區(qū)?！静∫颉坎幻鞔_，相關(guān)因素有：煙酒長(zhǎng)期刺激，空氣污染，病毒感染，癌前病變（乳頭狀瘤惡變率5%以下，喉角化癥惡變率3.4%，惡變時(shí)間10個(gè)月~6年）。性激素異常。,【病理】鱗癌90%，腺癌2%，未分化癌，淋巴瘤少見

25、。疣狀癌占喉癌1~2%，外生性疣，分化好，生長(zhǎng)慢，不轉(zhuǎn)移。原位癌是浸潤(rùn)癌前期，局限于上皮層內(nèi)，基底膜正常?！颈憩F(xiàn)】聲門上型：分化差，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移多，有異物感，喉痛，咳血，吞咽疼痛，臭痰，晚期聲嘶。30%。聲門型：分化好，發(fā)展慢，不易轉(zhuǎn)移，聲嘶早，晚期呼吸困難，血痰，喉梗阻。60%聲門下型：隱匿，難發(fā)現(xiàn)，早期無(wú)癥狀，咳嗽，血痰，晚期呼吸困難。侵入甲狀腺，頸前組織。6%貫聲門癌：源于喉室，向聲門旁間隙侵犯，向上、下兩個(gè)區(qū)域擴(kuò)展。多

26、垂直擴(kuò)展，很少橫向發(fā)展至對(duì)側(cè)。早期聲嘶，先有聲帶固定，以后破壞喉軟骨，喉痛。,【擴(kuò)散轉(zhuǎn)移】直接擴(kuò)散，淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移。聲帶癌轉(zhuǎn)移率0.8%，侵及喉室，轉(zhuǎn)移率1.4%，聲門上癌轉(zhuǎn)移率 30%，環(huán)后及梨狀窩癌轉(zhuǎn)移率75%。【檢查】喉鏡，CT，MRI，X線斷層。喉觸診?！驹\斷】病史，聲嘶＞4周，年齡＞40歲，病理確診。【鑒別】結(jié)核，梅毒，乳頭狀瘤。,【治療】手術(shù)+放療+化療+免疫+基因,1 手術(shù)(1)部分喉切除術(shù)： 1)

27、喉顯微c02激光手術(shù) 2)喉裂開聲帶切除術(shù) 3)垂直半喉切除術(shù) 4)額前部分喉切除術(shù) 5)聲門上水平半喉切除術(shù) 6）水平垂直部分 喉切除術(shù) 7)喉次全或喉近全切除術(shù)(2)全喉切除術(shù) (3)全喉切除術(shù)后喉功能重建 1)氣管(環(huán))咽吻 合術(shù) 2)食管氣管造瘺術(shù) 3)人工喉和電子 喉 4)食管發(fā)音法（4）頸淋巴結(jié)清掃術(shù),2．放射治療 適應(yīng)證：

28、①聲帶癌T、T、T1b病變，產(chǎn)帶運(yùn)動(dòng)正常。②病變小于1cm的聲門上癌。③全身情況差，不宜手術(shù)者。④病變范圍較廣，波及喉咽的癌腫?？上刃行g(shù)前放療。Mco的根治性放療總量為60一觀y。術(shù)前放療，通常在4周內(nèi)照射45—50Gy；放射結(jié)束后2—4周內(nèi)行手術(shù)切除。 術(shù)后放療通常在手術(shù)切口愈合后進(jìn)行。其放療量根據(jù)具體情況而定。3．其他療法包括化學(xué)藥物及生物治療。,喉癌分級(jí)及預(yù)后，轉(zhuǎn)移率分級(jí) 未分化細(xì)胞 5年復(fù)發(fā)率 轉(zhuǎn)移率 預(yù)后

29、Ⅰ 0～25% 6.6% 0 好Ⅱ 25～50% 26% 20.8% 可Ⅲ 50～75% 26% 47% 不佳Ⅳ 75～100% 72% 70% 差,喉梗阻 Obstruction of larynx,喉阻塞又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困

30、難。若不及時(shí)救治，可窒息死亡；由于幼兒喉腔較小，粘膜下組織疏松，喉部氣流途徑彎曲，喉部神經(jīng)易受刺激而致痙攣，故更易發(fā)生囑阻塞。,【病因】炎癥，外傷，異物，水腫，腫瘤，畸形，喉癱【表現(xiàn)】吸氣性呼吸困難 喉阻塞的主要癥狀 吸氣性喉喘鳴 吸氣性軟組織凹陷 胸骨上窩、鎖骨上、下窩、胸骨劍突下或上腹部、肋間隙于吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷，稱此為四凹征

31、 聲嘶 紫紺,【分度】 根據(jù)病情輕重，將喉阻塞分為4度。 一度；安靜時(shí)無(wú)呼吸困難?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難、稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。 二度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。 三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如

32、煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等。 四度：呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。,【診斷】病史，癥狀，體征。【治療】分秒必爭(zhēng)，解除梗阻，改善缺氧，即切氣管。Ⅰ度：明確病因，保守治療。Ⅱ度：病因治療，應(yīng)用激素，作好氣管切開準(zhǔn)備。Ⅲ度：嚴(yán)密觀察，狀況不變，即切氣管。Ⅳ度：立即氣管切開，緊急時(shí)環(huán)

33、甲膜切開。心肺復(fù)蘇。,氣管切開術(shù) Tracheotomy,【應(yīng)用解剖】：第2~4氣管環(huán)切開。處理好甲狀腺?！具m應(yīng)證】 1．喉阻塞 任何原因引起的3—4度喉阻塞，尤其病因不能很快解除時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。 2．下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸外傷等。 3．某些手術(shù)的前置手術(shù) 如頜面部、口腔、咽、喉部手術(shù)時(shí)，為防止血液流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，預(yù)防性氣管切開術(shù)。,【術(shù)前準(zhǔn)備

34、】器械，套管，麻醉，體位?！痉椒ā俊拘g(shù)后護(hù)理】保持套管通暢，維持下呼吸道通暢，防止套管脫出，防止感染，拔管。更換套管：一周為原則?！静l(fā)癥】皮下氣腫，縱隔氣腫，氣胸，出血，拔管困難，肺部感染。,頸部腫塊,頸部腫塊根據(jù)其發(fā)生的時(shí)間，分為先天性腫塊和后天性腫塊。后天性腫塊又分為新生物性及炎性腫塊。炎性腫塊分為特異性炎性(結(jié)核性)和非特異性炎性腫塊。新生物腫塊分為良性和惡性腫瘤。惡性腫瘤又分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。,skan

35、dalakis總結(jié)4個(gè)80%，即80％是腫瘤，其中80％是惡性，惡性中80%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌中80％來(lái)自鎖骨以上。 3個(gè)7的規(guī)律，即7天者多為炎癥，7個(gè)月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊。,頸部良性腫瘤,頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤，涎腺混合瘤最常見，其次為神經(jīng)鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤及纖維瘤。,一、神經(jīng)鞘膜瘤(schwannoma),起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞，較多發(fā)生于迷走、頸交感及舌咽神經(jīng)。[臨床表現(xiàn)] 多數(shù)為孤立性，生長(zhǎng)緩慢，

36、有完整包膜，很少發(fā)生惡變，多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)：腫塊較小時(shí)．常無(wú)癥狀，有時(shí)病人無(wú)意中摸到腫塊。腫塊較大時(shí)壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受壓癥狀。 [檢查] 根據(jù)腫塊起源的神經(jīng)不同腫塊位于不同部位。 起源于迷走神經(jīng)者位于頸動(dòng)脈三角區(qū)； 舌下神經(jīng)者，腫塊多位于下額角深處： 頸叢者，多位于胸鎖乳突肌后緣中部； 臂叢者位于鎖骨上頸后三角區(qū)。

37、 腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)范圍較小，質(zhì)地中等，有囊性變者，可觸之波動(dòng)感。,[診斷] 頸部出現(xiàn)孤立性無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)受限，伴或不伴有神經(jīng)壓迫癥狀，即可作出診斷。影像學(xué)檢查[治療] 手術(shù)切除,二、血管瘤(hemangioma),[病理I 1．毛細(xì)血管瘤(capillary bemangioma) 由發(fā)育良好的單

38、層內(nèi)皮細(xì)胞及極少量結(jié)紡組織構(gòu)成，管腔內(nèi)有少量血細(xì)胞。腫塊呈局限性或分葉狀，無(wú)完整包膜，色紅，略突出皮膚，與周圍正常皮膚分界清楚，壓之不退色。 2．海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma)由大小不等、形狀不一且互相溝通的血竇構(gòu)成，瘤體柔軟，呈紫色或藍(lán)色，突出皮膚表面，與周圍正常皮膚分界不清，壓之退色。瘤體較毛細(xì)血管瘤大而厚，常侵犯皮下及深層組織。 3．混合型血管癮 具有上述2種血管瘤的特點(diǎn)。,[臨床表

39、現(xiàn)I 可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，毛細(xì)血管瘤者，在出生時(shí)或出生后不久發(fā)現(xiàn)頸部呈點(diǎn)狀或片狀發(fā)紅，略高出皮膚，邊界清楚，壓之不退色。隨著年齡的增大，病變范圍緩慢擴(kuò)大或無(wú)明顯變化。海綿狀血管瘤者，多在嬰幼兒期發(fā)生病交，但因病變深在，早期不易發(fā)現(xiàn)，至兒童甚至成年期才發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病變部位皮膚隆起呈紫藍(lán)色，質(zhì)柔軟如海綿，邊界不清，壓之退色。侵犯咽、喉等深層組織者，可出現(xiàn)吞咽及呼吸困難等。 [診斷] 毛細(xì)血管瘤診斷較容易。海綿狀血管瘤有時(shí)須與

40、淋巴瘤鑒別，穿刺抽獲血液，即可作出診斷。臨床上發(fā)現(xiàn)頸部海綿狀血管瘤常同時(shí)伴有口腔、咽、喉部粘膜病變，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，以了解咽、喉病交情況。MRI檢查有助于了解腫瘤侵犯深層組織情況。 [治療] 1．冷凍治療 2．硬化劑注射 3．放射治療 4．激光治療 5．糖皮質(zhì)激素治療 6．手術(shù)治療 7．化學(xué)藥物治療,三、脂肪瘤 (lipoma),[臨床表現(xiàn)] 發(fā)生在頸部的脂肪瘤可為單發(fā)、多發(fā)或彌

41、漫性生長(zhǎng)。一般生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀，常無(wú)意中或作體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。彌漫性脂肪瘤者可壓迫神經(jīng)，引起神經(jīng)受壓癥狀，或引起頸郁活動(dòng)受限，甚至影響呼吸及吞咽功能。 [診斷] 頸部觸診可摸到單個(gè)或多個(gè)無(wú)癰性腫塊，質(zhì)軟，呈分葉狀，與周圍組織分界不清楚，位于皮下者，與皮膚有一定粘連，活動(dòng)度較小。腫瘤位置表淺者，診斷較容易，但位于深部組織者，有時(shí)難以與神經(jīng)鞘膜瘤，淋巴結(jié)腫大鑒別。B超和MRI檢查可明確診斷。 [治療] 手術(shù)切除，預(yù)后良好

42、。,四、纖維瘤 fibroma,較為少見。邊界清楚，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)壓痛，與周圍組織無(wú)粘連，可活動(dòng)，多位于頸例，可單發(fā)或多發(fā)，很少出現(xiàn)癥狀，應(yīng)與淋巴結(jié)腫大，神經(jīng)纖維瘤鑒別。較大者手術(shù)切除，較小者予以觀察。,頸部惡性腫瘤,一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(metastatic cancer of the neck) 頸部腫瘤中以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占多數(shù)，在轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤中大多數(shù)來(lái)自頭頸部原發(fā)性腫瘤(約占80%)，少數(shù)來(lái)自胸、腹及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原

43、發(fā)部位不明。,[分類與特點(diǎn)I 1．來(lái)自頭頸部的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 因頭頸部各個(gè)器官的淋巴都引流到頸部，加之咀dB、吞咽、說(shuō)話運(yùn)動(dòng)等因素的影響，因此頭頸部惡性腫瘤容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的發(fā)生率與頸部原發(fā)灶的生物學(xué)特征，組織分化程度，病程早晚期等因素有關(guān)。其發(fā)生部位則與原發(fā)灶淋巴引流部位有關(guān)。下面就頸部幾種常見原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移介紹如下； (1)鼻咽癌：發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高(約占60％一80％)，不少鼻咽癌病人以

44、頸部腫塊為首發(fā)癥狀而就診。早期可出現(xiàn)病例頸深上淋巴結(jié)腫大，單個(gè)或多個(gè)，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無(wú)壓痛。晚期轉(zhuǎn)移至病例頸深下淋巴結(jié)或?qū)?cè)頸深淋巴結(jié)，腫塊逐漸增大可壓迫第IX、X、50、Xx顱神經(jīng)，而出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)受壓癥狀。 (2)扁桃體惡性腫瘤：常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)，扁桃體肉瘤及淋巴源性惡性腫瘤最易出現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與鼻咽癌相似，常以頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診。腫塊質(zhì)硬，固定不活動(dòng)，生長(zhǎng)迅速，除非繼發(fā)感染，一般無(wú)壓縮。,(3)下咽癌：

45、多為分化程度較差的腫瘤，下咽部淋巴組織豐富，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期常轉(zhuǎn)移至病側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)深部淋巴結(jié)，少數(shù)轉(zhuǎn)移至氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)。（4）喉癌；聲帶癌很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門上及聲門下癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至舌骨下，喉前，氣管前及頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)。早期為一側(cè)，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(5)甲狀腺癌： 髓樣癌及乳頭痛易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(約刃％一70％)，濾泡狀癌較少發(fā)生轉(zhuǎn)移(約10％)，常轉(zhuǎn)移至喉、氣管前、頸外及頸內(nèi)

46、靜脈周圍淋巴結(jié)，晚期轉(zhuǎn)移頜下及鎖骨上淋巴結(jié)。（6)鼻腔鼻竇惡性腫瘤：早期較少出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期常轉(zhuǎn)移至領(lǐng)下及頸深上淋巴結(jié)。 (7)頜面及口腔惡性腫瘤；舌癌、口底癌、軟腭癌易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至頜下、hai下及頸深上淋巴結(jié)，唇癌、頰癌、腮腺惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。,2．來(lái)自胸腹腔惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 胸膜腔惡性腫瘤細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管由頸干逆轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的惡性腫瘤等轉(zhuǎn)移至左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)

47、，右半胸腔器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。左側(cè)多于右側(cè)。 3．原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 極少數(shù)病人以頸部無(wú)痛性腫塊作為難一癥狀就診，反復(fù)檢查找不到原發(fā)灶，而腫塊活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。對(duì)于這類病人可采取先治療轉(zhuǎn)移灶(放療或手術(shù))，同時(shí)繼續(xù)尋找原發(fā)灶。約1／5—1／3的病人員終找到原發(fā)灶。其原因可能是原發(fā)灶很小而且極其隱蔽，難以查出，抑或是在腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，原發(fā)灶自發(fā)性消退，而頸部轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)存在和發(fā)展。,[診斷I 可按下列

48、次序診斷轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤： 1．確定腫塊的性質(zhì) 如腫塊進(jìn)行性增大，觸之質(zhì)硬，無(wú)壓痛，與周圍組織粘連，不活動(dòng)，應(yīng)考慮為惡性腫瘤。頸部惡性腫瘤中，以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤最為常見。 2．尋找原發(fā)灶 從下列幾個(gè)方面尋找原發(fā)灶： (1)仔細(xì)詢問(wèn)病史：腫塊發(fā)生的時(shí)間，發(fā)展速度，全身癥狀及與原發(fā)灶有關(guān)的病史，考慮鼻咽癌者，詢問(wèn)有無(wú)頭痛、涕血、耳鳴、聽力下降等。喉癌者有無(wú)聲嘶啞、咳血、呼吸困難；下咽癌者有無(wú)咽痛、吞咽困難等。

49、 (2)腫瘤的位置：與原發(fā)灶淋巴結(jié)引流的區(qū)域有關(guān)，腫塊位于頸上2/3處，原發(fā)灶可能來(lái)自鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、下咽、喉，舌等部位，應(yīng)對(duì)這些部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變，進(jìn)行活檢。若腫塊位于頸下1／3處，原發(fā)灶可能來(lái)自甲狀腺、胸、腹腔等器官。 (3)一般檢查：應(yīng)用前、后鼻鏡、間接喉鏡對(duì)鼻腔、鼻咽、口咽、下咽及喉部進(jìn)行檢查。還應(yīng)檢查肝、脾和全身淋巴結(jié)。 (4)內(nèi)鏡檢查：包括鼻竇內(nèi)窺鏡、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、纖維食管鏡、胃

50、鏡、纖維結(jié)腸鏡、電子喉鏡等，以發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶。 (5)超聲檢查：對(duì)頸部腫塊、甲狀腺、肝、脾等進(jìn)行B超檢查。(6)影像學(xué)檢查；鼻竇、鼻咽部、喉部，胸部、腹部處的病變可行x片、CT或MRI檢查。 （7)放射性核素掃描：主要用于甲狀腺病變的診斷； (8)血清學(xué)檢查：VCA-IgA和EA-IgA用于鼻咽癌的輔助診斷，HIV抗體檢測(cè)用于診斷艾滋病。 (9)活檢：原則上找到原發(fā)灶，在原發(fā)灶部位取活檢，只有在反復(fù)找

51、不到原發(fā)灶的情況下，才考慮行頸部腫塊穿刺抽吸或切開活檢術(shù)。,[治療] 主要是治療原發(fā)灶，頸部轉(zhuǎn)移灶可根據(jù)原發(fā)灶不同，采取不同的治療措施。如鼻咽癌轉(zhuǎn)移者多采取放療或綜合治療，喉癌、鼻腔、鼻竇、下咽、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移者多采取手術(shù)或綜合治療，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的范圍選擇根治性、選擇性、改良性頸廓清術(shù)。腫瘤晚期，手術(shù)難以切除或病人一般情況差不能耐受手術(shù)者，采用放療或化療。,二、原發(fā)性惡性腫瘤 1．惡性淋巴瘤(mal68MntlynlP

52、b叩詛)好發(fā)于青壯年男性?？砂l(fā)生于全身各組織器官的淋巴組織，但多發(fā)生在頸部、腋窩、腹股溝、縱隔及腹部淋巴結(jié)，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為顯著。根據(jù)其細(xì)胞來(lái)源分為霍奇金淋巴瘤＜Hodgkin’s Iymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non—Hodgkin’s Iymphoma ，NHL)兩大型，每一大型又分為多種亞型。 2．神經(jīng)源性惡性腫瘤 發(fā)生在頸部的神經(jīng)源性惡性腫瘤很少見，主要包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變。前者常與叢狀神經(jīng)