惡性腫瘤專家共識(shí)概要

1、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)之解讀,歐陽(yáng)學(xué)農(nóng) 南京軍區(qū)福州總院腫瘤科,背 景,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病常見　　骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量減少骨相關(guān)事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）全國(guó)多學(xué)科組成骨轉(zhuǎn)移診療專家組,《骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí) 》編寫,共識(shí)證據(jù)級(jí)別,,共

2、識(shí)證據(jù)級(jí)別A級(jí)：Ia, Ib類證據(jù)B級(jí)：IIa, IIb, III類證據(jù)C級(jí)：IV類證據(jù)GPP(Good Practice Points):推薦診療規(guī)范,,,,,《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí) 》,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病肺癌骨轉(zhuǎn)移多發(fā)性骨髓瘤骨病前列腺癌骨轉(zhuǎn)移腎癌骨轉(zhuǎn)移,各論:,總論:,概述診斷治療,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí),總 論,《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共

3、識(shí) 》,總論,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移　　概述　　診斷　　治療－－－－－－,,抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術(shù)治療高鈣血癥,,一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,概 述,概述：骨轉(zhuǎn)移發(fā)病情況,概述：骨轉(zhuǎn)移的影響,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 骨疼痛　　 骨損傷 骨相關(guān)事件,骨相關(guān)事件skeletal-related events (SRE),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,診 斷,骨轉(zhuǎn)移診斷,骨轉(zhuǎn)

4、移治療前評(píng)估及治療,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩檢,篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風(fēng)險(xiǎn)骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的分期檢查,參考文獻(xiàn)：El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropr

5、iateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版): 乳腺癌2006年 第一版前列腺癌診斷治療指南， 李鳴教授口頭報(bào)告,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷,放射性核素全身骨顯像 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽(yáng)性33~40%,X線平片 骨轉(zhuǎn)移診斷的最基本和最主要的方法

6、敏感度低，僅44%~50% CT掃描 骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度和特異度均高 MR掃描 骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的要點(diǎn)指標(biāo)是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對(duì)MR用于確診骨轉(zhuǎn)移尚存在爭(zhēng)議,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷,PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100% 活檢針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷 骨代謝生化指標(biāo) 已顯

7、示應(yīng)用前景目前該類指標(biāo)尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷,骨ECT檢查 (骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查) X線/CT/MRI (骨掃描異常),,,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷流程,骨轉(zhuǎn)移,常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo)胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查,,,骨轉(zhuǎn)移診斷,治 療,骨轉(zhuǎn)移治療,基礎(chǔ)治療方案,治療方法：　抗腫瘤治療　止痛藥物治療　放射治療（體外照射，放射

8、性核素治療）　雙膦酸鹽治療　手術(shù)治療　高鈣血癥治療,止痛藥物治療,骨轉(zhuǎn)移治療：止痛藥物治療,（推薦級(jí)別A，證據(jù)類型I，共識(shí)推薦）,放射治療（體外照射，放射性核素治療）,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,骨轉(zhuǎn)移放射治療的作用：　　緩解骨疼痛　　減少病理性骨折的危險(xiǎn)　　減輕照射區(qū)病灶進(jìn)展,參考文獻(xiàn)：Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherap

9、y for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone m

10、etastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,骨轉(zhuǎn)移治療：體外放射治療,局部體外照射有癥狀的骨轉(zhuǎn)移，選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移

11、的預(yù)防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射,（推薦級(jí)別A，證據(jù)類型I，共識(shí)推薦）,特點(diǎn)：放射性核素聚集于轉(zhuǎn)移病灶區(qū)　　　止痛顯效及持續(xù)時(shí)間類似體外照射優(yōu)點(diǎn)：緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛　　　出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病灶發(fā)生率較低　缺點(diǎn)：骨髓抑制，且恢復(fù)緩慢（12周）　　　禁忌用于硬腦脊膜外的病變 10%治療初期短暫疼痛加重,骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素

12、治療,證據(jù)類型：II，推薦級(jí)別：C，共識(shí)推薦,放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)分析結(jié)果及評(píng)價(jià)：　　病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時(shí)間較短。　　放射性核素緩解疼痛持續(xù)時(shí)間1~6個(gè)月　　白細(xì)胞減少和血小板減少是不良反應(yīng)Roqué et al, Cochrane Review 2004,骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療,Meta分析：20項(xiàng)體外照射43種分次方式，8項(xiàng)放射性核素試驗(yàn)。結(jié)果：（1）單次放療與分

13、次放療止痛療效無(wú)明顯差異，　　　不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似　　　放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.,骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療,雙膦酸鹽治療,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽治療,雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的地位基礎(chǔ)用藥不能取代現(xiàn)有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段,雙膦酸鹽臨床療效,Meta分

14、析：絕大部分研究結(jié)果支持雙膦酸鹽可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率雙膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復(fù)合型骨折、骨轉(zhuǎn)移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,證據(jù)水平　推薦級(jí)別　推薦治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：　I　　　　　A　　　共識(shí)推薦降低骨相關(guān)事件：　I　　　　　A　　　共識(shí)推薦治療高鈣血癥：　　I　　　　　A　　　共識(shí)推薦,,Bisphosphonates: Indications,骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,氯膦酸鹽　1600

15、mg/d，口服；或 氯膦酸鹽注射液 1500mg/d，iv ＞4h，改口服帕米膦酸鹽 90 mg iv >2h 3–4周；唑來(lái)膦酸 4 mg iv > 15min，3-4周伊班膦酸 6mg iv，3-4周,,,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身體狀況評(píng)分的變化,口服=靜脈？固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機(jī)對(duì)照研究,口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長(zhǎng)期使用,骨

16、轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽,雙膦酸鹽的用藥時(shí)間開始用藥時(shí)間：確診為骨轉(zhuǎn)移即開始應(yīng)用持續(xù)用藥時(shí)間：建議持續(xù)用藥6個(gè)月以上停藥指針：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng),骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽的不良反應(yīng),流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛）　胃腸道反應(yīng)（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾病）　低磷血癥（無(wú)明顯臨床癥狀）　腎功能不良（監(jiān)測(cè)腎功能）　下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）,雙膦酸鹽研究進(jìn)展,雙膦酸鹽副反應(yīng),,,1. DeGr

17、oen et al, 1996.2. Powles et al 20013. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003.4. Scrip report. April, 2004.5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004.7. Durie et al ASH 2004,毒性,與沙利度胺（反應(yīng)停）合用造成腎功能影響,雙膦酸鹽唯一不可逆副反應(yīng)頜骨壞

18、死的防治策略,主要發(fā)生頜骨壞死雙膦酸鹽類型,報(bào)道病例,靜脈制劑帕米磷酸鹽唑來(lái)磷酸鹽,口服制劑阿倫磷酸鹽,高風(fēng)險(xiǎn)！,發(fā)生頜骨壞死疾病類型,報(bào)道病例,腫瘤多發(fā)性骨髓瘤乳腺癌肺癌前列腺癌,骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)丟失,高風(fēng)險(xiǎn)！,,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey.Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%),雙膦酸鹽應(yīng)用后不可逆下頜骨壞

19、死的發(fā)生率,Durie et al, 2004.,手術(shù)治療,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療,外科手術(shù)治療骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)手術(shù)治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)防性固定術(shù)選擇性用于負(fù)重長(zhǎng)管狀骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,負(fù)重長(zhǎng)管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑 > 2.5 cm

20、病變 > 50% 皮質(zhì)完全溶骨負(fù)重下疼痛放療后疼痛,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證,脊柱轉(zhuǎn)移癌　　神經(jīng)功能受損　　脊柱不穩(wěn)定　　即將發(fā)生骨折　　疼痛,骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療,骨轉(zhuǎn)移外科治療必須與其他治療相結(jié)合骨轉(zhuǎn)移癌外科治療綜合評(píng)估有利于正確決策,高鈣血癥治療,高鈣血癥,高鈣血癥是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率低：國(guó)內(nèi)調(diào)查其患病率0. 92 % 中、重度高血鈣需立即治療,參考文獻(xiàn)王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治

21、療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤雜志　Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058.,高鈣血癥治療,治療前評(píng)估：　高鈣血癥　　血總鈣

22、值　輕度　　　　2.75-<3mmol/L；　中度　　　　3-3.5mmol/L；　重度　　　　＞3.5mmol/L，　高鈣危象　　≥3.75mmol/L治療適應(yīng)證：有癥狀、體征的中重度高血鈣,高鈣血癥治療,高血鈣治療方法1、擴(kuò)容、促尿鈣排泄2、利尿3、雙膦酸鹽：有效方法，推薦確診后盡早用藥，　　2-4日起效， 4-7日達(dá)最好療效，60-70％患者 血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。4、降鈣