慢性腎小球腎炎概述

1、慢性腎小球腎炎,王迎春 學(xué)時(shí)數(shù): 2學(xué)時(shí),§,目標(biāo)和要求,１．掌握臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，治療方法　?。玻煜げl(fā)癥和病因,概述,慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎，由蛋白尿，水腫，高血壓，血尿，腎功能損害為主要表現(xiàn)的疾?。M(jìn)展緩慢，病因多種，病理類(lèi)型和疾期也不盡相同，發(fā)病率不明,發(fā)病機(jī)制,急性腎炎遷延不愈，病程在一年以上可轉(zhuǎn)入慢性腎炎．大部分慢性腎炎并非由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來(lái),機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積，原位免疫

2、復(fù)合物形成.　非免疫非炎癥因素，共同作用,,,,原位免疫復(fù)合物形成,,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,三高：高壓，高灌注，高濾過(guò)致腎小球硬化長(zhǎng)期蛋白尿，腎小管損害脂質(zhì)代謝紊亂，系膜細(xì)胞細(xì)胞增生腎小管高代謝腎小管間質(zhì)持續(xù)進(jìn)展，腎單位功能喪失,病理,多種多樣：系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化．最終腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化導(dǎo)致硬化性腎小球腎炎,腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),

3、電子致密物沉積部位 a上皮下 b基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下 d系膜區(qū),臨床表現(xiàn),好發(fā)于中青年，男多于女，早期表現(xiàn)為腰酸背痛，胃納差．水腫蛋白尿血尿高血壓，腎功能不全,水腫：下行性,血尿,Hematuria 肉眼血尿 鏡下血尿,尿沉渣鏡檢,細(xì)胞：紅細(xì)胞erythrocyte,非均一RBC,環(huán)形RBC，葫蘆狀RBC，RBC碎片,棘形RBC,尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查 均一性 非腎小球源性 非均

4、一性 腎小球源性,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液常規(guī)腎功能腎穿刺檢查其他：血常規(guī)，影象學(xué)，超聲，腎小管功能檢查,診斷,１．尿檢異常，水腫及高血壓病史達(dá)一年以上２．腎功能：早期可正常，隨病程進(jìn)展而受損３．腎活檢：病理學(xué)示各種腎小球損害或小管間質(zhì)損害,１．符合上述１－２項(xiàng)排除繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎可臨床診斷慢性腎炎２．同時(shí)具備３項(xiàng)可確診,,尿檢異?！　∨R床診斷慢性腎炎　　　　　　　　　　　　　　排除繼發(fā)性遺傳性腎炎　　　

5、　　　　　 　　慢性腎炎　　活檢　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　確診病理類(lèi)型,診斷流程,,,,,,鑒別診斷,１．高血壓腎?。玻阅I盂腎炎３．狼瘡性腎炎４．紫殿性腎炎５．痛風(fēng)性腎?。耗I衰時(shí)無(wú)明顯腎萎縮，尿酸明顯增高，合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,,鑒別診斷,６．多發(fā)性骨髓瘤７．淀粉樣腎病：繼發(fā)于慢性化膿性疾病或慢性炎癥，作剛果紅染色８.

6、 Alport綜合征：青少年，有眼耳腎損害，家族史，性連鎖顯性遺傳,鑒別診斷,９．糖尿病腎?。保埃渌l(fā)性腎小球疾?。?無(wú)癥狀性血尿和或蛋白尿，無(wú)水腫，高血壓和腎功能損害. 感染后急性腎炎：潛伏期不同，C3有動(dòng)態(tài)變化,,治療,要領(lǐng)：防止或延緩腎功能惡化改善或緩解臨床癥狀治療并發(fā)癥,,,,一般治療：休息避免劇烈活動(dòng)限鹽限制蛋白磷的攝入補(bǔ)充氨基酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,限制食物中

7、蛋白及磷入量,藥物治療,１．積極控制高血壓　　靶目標(biāo)：蛋白>1g/d,Bp125/75mmHg， 蛋白<1g/d，Bp135/80mmHg２．選擇能緩解腎功能惡化有腎臟保護(hù)作用的藥物：,ACEI或ARB鈣拮抗劑β受體阻斷劑α受體阻斷劑利尿劑,２．抗血小板藥物　雙密達(dá)莫，小劑量阿斯匹林，以往認(rèn)為長(zhǎng)期可延緩腎功能衰退，目前研究顯示僅對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，膜性腎病有一定療效,３．糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：

8、　　地塞米松，強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍　　環(huán)磷酰胺，霉酚雙酯,,,其他治療,１．對(duì)高血脂，高血糖，高鈣，高尿酸及時(shí)處理２．避免加重腎臟損害的因素：感染，勞累，妊娠，腎毒性藥物，某些中毒,治療流程,原發(fā)性,中醫(yī)中藥治療,降脂抗凝治療,降壓治療,利尿治療,糖　　皮　　質(zhì)　　激　　素,治療原發(fā)病　繼發(fā)性,,,,,細(xì)胞毒藥物,質(zhì)　限及　制磷　食的　物攝　中入　蛋　　白,預(yù)后評(píng)估,病情遷延，緩慢進(jìn)展，最終慢性腎衰，個(gè)體

9、差異大，主要處決于病理類(lèi)型，也與是否重視腎臟保護(hù)及治療是否恰當(dāng)有關(guān),進(jìn)展和展望,激素和細(xì)胞毒藥物尚無(wú)統(tǒng)一看法，一般不主張，如腎功能正常或輕度受損，腎臟體積正常，尿蛋白＞2g/d，病理類(lèi)型為輕度系膜增生，輕微病變，無(wú)禁忌，可試用，無(wú)效逐步撤去．,新型免役抑制劑為臨床治療提供新的手段，如霉酚雙酯，環(huán)孢素，雷帕霉素，但尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,,,,病歷討論,李某，男，46歲，體檢發(fā)現(xiàn)Bp150/95mmHg,尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞+,問(wèn)題,1.完