腎小球腎炎概述、腎小球疾病

1、腎小球腎炎概述,,腎小球疾病的定義,腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等），但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。腎小管腎血管為繼發(fā)性改變。是我國(guó)慢性腎衰竭的主要病因.,腎小球疾病的分型,根據(jù)病因分型原發(fā)性 病因不清繼發(fā)性 全身性疾病的腎小球損害(SLE， DN、高血壓)遺傳性 遺傳變異基因所致的腎小球病（Alport綜合征、薄基底膜?。?原

2、發(fā)性腎小球疾病臨床分型,1．急性腎小球腎炎 2．急進(jìn)性腎小球腎炎 3．慢性腎小球腎炎 4．隱匿性腎小球腎炎 5．腎病綜合征病因、病理不同或不清但有以上相似臨床表現(xiàn)的，稱綜合征。,原發(fā)性腎小球疾病病理分型,1．輕微病變性腎小球腎炎 包括微小病變2．局灶節(jié)段性病變 局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎 局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎3．彌漫性腎小球腎炎

3、膜性腎病 增生性腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 致密沉積物性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎 硬化性腎小球腎炎 4．未分類的腎小球腎炎,臨床診斷與病理診斷之間的關(guān)系,腎小球病的臨床表現(xiàn)

4、和病理類型之間有一定的聯(lián)系，并隨著認(rèn)識(shí)的深化可找到更多的規(guī)律。但兩者之間又常難以找到肯定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)，而相同的一種臨床表現(xiàn)可來(lái)自多種不同的病理類型。腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。,臨床診斷與病理診斷之間的關(guān)系,急性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性 急進(jìn)性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎

5、 微小病變 原發(fā)性腎病綜合征 系膜增生性腎小球腎炎 局灶節(jié)段性硬化 慢性腎小球腎炎 膜性腎病 膜增生性腎炎 硬化性

6、腎炎 隱性腎小球腎炎 局灶性腎炎 輕微病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,目前尚不完全清楚。認(rèn)為是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制，在炎癥介質(zhì)的參與下導(dǎo)致腎小球損傷，產(chǎn)生臨床癥狀。遺傳因素及遺傳免疫因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上的重要性受到重視。在疾病的慢性化進(jìn)程中非免疫因素也發(fā)揮重要作用。免疫

7、反應(yīng) 體液免疫 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位免疫復(fù)合物形成 細(xì)胞免疫炎癥反應(yīng) 炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì)非免疫非炎癥損傷 “三高”現(xiàn)象: 球內(nèi)高壓，高灌注，高濾過(guò) 高血壓，蛋白尿，高血脂,體液免疫,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 內(nèi)源性或外源性抗原+抗體 CIC

8、單核-吞噬細(xì)胞功能低下 內(nèi)皮下 腎小球系膜細(xì)胞清除功能減弱 系膜區(qū) 補(bǔ)體成分或功能缺陷原位免疫復(fù)合物沉積 抗體+固有抗原 抗體+種植抗原 原位IC 抗原+種植抗體 上皮側(cè),,,電子致密物沉積部位 a上皮下 b基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下 d系膜區(qū),,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,,原位

9、免疫復(fù)合物形成,細(xì)胞免疫,微小病變型腎病腎小球內(nèi)無(wú)免疫復(fù)合物，但淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透因子；急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞；近年的腎炎動(dòng)物模型提供了細(xì)胞免疫的證據(jù)。,炎癥反應(yīng),免疫反應(yīng)引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球損傷及臨床表現(xiàn)；炎癥反應(yīng)包括炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)；炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)；炎癥介質(zhì)又可趨化、激活炎癥細(xì)胞產(chǎn)生更多的炎癥介質(zhì)；各種炎癥介質(zhì)之間又相互促進(jìn)或制約，形成一個(gè)十分復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。,炎癥細(xì)胞,炎

10、癥細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板，產(chǎn)生炎性介質(zhì)，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，激活成纖維細(xì)胞。腎小球固有細(xì)胞（系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞）,具有多種免疫球蛋白和炎性介質(zhì)的受體，分泌炎性介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)，是受害者，也是主動(dòng)參與者。,炎癥介質(zhì),炎性細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，造成腎小球損傷。一系列重要致炎作用的炎性介質(zhì)被認(rèn)識(shí)，包括活性肽、活性氧、活性酯、活性胺、活性氮、補(bǔ)體、酶、細(xì)胞黏附因子、凝血及纖溶系統(tǒng)因子。,非免疫因素,球內(nèi)高壓

11、高灌注高濾過(guò)（大量蛋白尿）高血脂這些因素加重腎小球損傷，促進(jìn)腎小球硬化。,腎小球疾病的臨床表現(xiàn),蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能不全,臨床表現(xiàn)—蛋白尿,正常蛋白尿來(lái)源 腎小球?yàn)V過(guò)的未被腎小管吸收的小分子蛋白 腎小管分泌的蛋白 尿道分泌的組織蛋白,臨床表現(xiàn)—蛋白尿,產(chǎn)生的機(jī)理 濾過(guò)膜屏障的破壞，通透性增加，大量蛋白質(zhì)濾過(guò)到腎小球?yàn)V液中，超過(guò)腎小管重吸收能力造成蛋白尿。正常 150mg/d大

12、量蛋白尿 >3.5g/d濾過(guò)膜的組成 內(nèi)皮細(xì)胞的窗孔 基底膜 上皮細(xì)胞足突間的隔膜濾過(guò)膜的屏障 分子屏障 非選擇性蛋白尿（大中小分子） 電荷屏障 選擇性蛋白尿 （中分子）,腎小球?yàn)V過(guò)膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）,,分子屏障：腎小球?yàn)V過(guò)屏障,電荷屏障：1上皮細(xì)胞 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞

13、 4被濾過(guò)物質(zhì),臨床表現(xiàn)—血尿,腎小球源血尿產(chǎn)生的機(jī)理 基膜破裂正常 RBC 0—3/HP鏡下血尿 RBC >3/HP肉眼血尿 1L尿中含1ml血腎炎的血尿?yàn)闊o(wú)痛性全程血尿，鏡下或肉眼血尿，持續(xù)性或間發(fā)性；可單純性，也可伴蛋白尿、管型尿。血尿來(lái)源 腎小球 非腎小球區(qū)別血尿來(lái)源的方法 新鮮尿相差顯微鏡檢查 尿紅細(xì)胞容積分布曲線

14、腎小球源血尿紅細(xì)胞變形的原因 基膜裂隙的擠壓 各段腎小管滲透壓的作用,臨床表現(xiàn)—水腫,腎病性水腫 大量蛋白尿、低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低 腎素-血管緊張素-醛固酮增加 抗利尿激素分泌增加腎內(nèi)的鈉、水潴留腎炎性水腫球-管功能失調(diào)腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降腎素-血管緊張素-醛固酮抑制 抗利尿激素分泌減少容量狀態(tài)1．容量擴(kuò)張2．容量不足（低蛋白血癥）腎病性水腫組織間隙蛋白

15、1g/L，水腫從眼面部開始。,臨床表現(xiàn)—高血壓,慢性腎臟病50%、慢性腎功能不全90%有高血壓發(fā)病機(jī)理1．水鈉儲(chǔ)留2．腎素—血管緊張素分泌增加3．腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少 前列腺素激、肽釋放酶—激肽產(chǎn)生減少容量依賴型 腎素依賴型,臨床表現(xiàn)—腎功能不全,急性腎功能不全慢性腎功能不全,急性腎小球腎炎,,急性腎小球腎炎定義,是以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。急性起病，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，可

16、伴一過(guò)性氮質(zhì)血癥鏈球菌感染后引起的急性腎小球腎炎稱 鏈球菌感染后急性腎小球腎炎其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染也可引起急性腎小球腎炎,病因,感染引起免疫反應(yīng)細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染急性鏈球菌感染后腎小球腎炎由溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”感染后引起抗原從前認(rèn)為胞壁上的M蛋白，現(xiàn)在認(rèn)為是胞漿或分泌蛋白的某些成分,發(fā)病機(jī)制,上呼吸道、猩紅熱、皮膚等鏈球菌感染后誘發(fā)免疫反應(yīng)。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物沉積 感染的嚴(yán)

17、重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重不完全一致。,病理,光鏡 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管受壓，管腔狹窄。 急性滲出期 吸收期熒光 IgG 、C3沉積電鏡 上皮下駝峰狀大塊電子致密物,左：正常， 右： E內(nèi)皮 M系膜細(xì)胞 D上皮下駝峰狀電子致密物沉積,急性腎炎見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),,,IgG粗大顆粒狀

18、沿毛細(xì)血管壁沉積,,,駝峰,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,一般情況：前趨感染后1-3周，急性起病，輕重不一典型表現(xiàn)： 尿異常：血尿，伴輕、中度蛋白尿，管型尿； 高血壓甚至高血壓腦?。?水腫伴少尿、晨起眼瞼水腫，漿膜腔積液； 急性心功能衰竭； 一過(guò)性腎功能不全； 咽拭子和細(xì)菌培養(yǎng)，抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）； C3、CH50一過(guò)性下降，4-8周恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn),輕者 亞臨床型，與慢

19、性腎炎混淆；重者 大量蛋白尿，急性腎功能不全，表現(xiàn) 似急進(jìn)性腎炎。,診斷,于鏈球菌感染后1-3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至一過(guò)性少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降（8周內(nèi)恢復(fù)正常），病情于8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)，既可診斷。,鑒別診斷,以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 其他病原體感染后急性腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增生性） 系膜增生性腎

20、小球腎炎（IgAN非IgAN）急進(jìn)性腎小球腎炎（新月體性腎小球腎炎）全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累（狼瘡性腎炎；過(guò)敏性紫癜等）,腎穿刺指征,診斷明確不需要腎穿刺，出現(xiàn)以下情況需要腎穿刺少尿>一周或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化病程超過(guò)二月無(wú)好轉(zhuǎn)急性腎炎綜合征伴腎病綜合征,治療,1．休息，低鹽（<3g/d）正常蛋白飲食(1.0g/kg/d)，進(jìn)水量，根據(jù)情況。2．治療感染灶 抗炎，有爭(zhēng)議。清除反復(fù)感染的病灶。3．對(duì)癥治療

21、利尿，降壓。4．中醫(yī)藥治療。5．透析治療，臨時(shí)。,預(yù)后,有自愈傾向，絕大多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)（6-18%）轉(zhuǎn)為慢性。老年、持續(xù)高血壓、大量蛋白尿、腎功能損傷者預(yù)后差。散發(fā)者較流行者差。腎組織病變重，伴較多新月體形成者預(yù)后差。,急進(jìn)性腎炎,,急進(jìn)性腎炎定義,急性腎炎綜合征+急性腎功能不全，多種病因引起，病理為新月體性腎炎，包括： 1．原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎 2．繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎 3．其他原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來(lái)

22、起病急驟，病情發(fā)展迅速，90%的患者6個(gè)月內(nèi)死亡或需依賴透析,發(fā)病機(jī)制及病理分型,根據(jù)免疫病理分型 抗GBM抗體 ANCA CICI型 + - -2．II型 - - +3．III型 -

23、 + -4．IV型 + + - 5．V型 - - -,病理表現(xiàn),光鏡 新月體型腎炎：大新月體>50%， II型伴內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生， III型伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。 早期：細(xì)胞性新月體 中期：

24、纖維細(xì)胞性新月體 晚期：纖維性新月體熒光 IgG、C3沉積 I型 線樣沉積于毛細(xì)血管壁 II型 顆粒狀沉積于系膜及毛細(xì)血管壁 III型 無(wú)或微量免疫復(fù)合物電鏡 II型 系膜區(qū)及內(nèi)皮下電子致密物沉積 I型、III型無(wú)電子致密物沉積,新月體,+,臨床表現(xiàn),I型II型好發(fā)青、中年， III型好發(fā)中、老年，男性多急性

25、腎炎綜合征+急性腎功能不全急性起病，急驟進(jìn)展，早期出現(xiàn)少尿、腎功能惡化中度貧血，伴腎病綜合征（II型），既血尿+大量蛋白尿一般隱匿起病，有前驅(qū)感染者，起病急驟。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)中有紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型，白細(xì)胞，大量蛋白尿，低蛋白血癥，BUN、Cr升高 ,Ccr下降I型 GBM抗體（+）II型 CIC、冷球蛋白（+）、C3下降III型 ANCA （+）影像學(xué)檢查雙腎增大,診斷與鑒別診斷,急性腎炎綜合征伴腎功能

26、急劇惡化，無(wú)論是否達(dá)到少尿性急性腎衰竭，應(yīng)行腎穿刺，病理證實(shí)為新月體腎炎可確診。需排除： 引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病 急性腎小管壞死，急性藥物間質(zhì)性腎炎，梗阻性腎病。引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球疾病 繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎Goodpasture綜合征、SLE、過(guò)敏性紫癜），原發(fā)性腎小球疾?。ㄖ囟让?xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、重度系膜增生性腎小球腎炎、重度膜增生性腎小球腎炎）。,治療,針對(duì)免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)的強(qiáng)化治療

27、、針對(duì)腎臟病變后果的對(duì)癥治療1．強(qiáng)化血漿置換療法(I型和Goodpasture綜合征）2-4L qd或qod，10-14次，至抗體(-)2．甲基強(qiáng)的松龍沖擊或加CTX沖擊（雙沖擊）3．四聯(lián)療法，激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝藥、抗血小板解聚藥（目前已很少使用）4．透析治療（短期、長(zhǎng)期）和腎移植,預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,預(yù)后 差 早期強(qiáng)化治療，病情緩解，脫離透析，腎功能恢復(fù)。如診斷及強(qiáng)化治療不及時(shí)，數(shù)周或半年內(nèi)進(jìn)展至不可逆腎衰竭。 影響因

28、素 1．疾病類型； 2．強(qiáng)化治療是否及時(shí)； 3．年齡。轉(zhuǎn)歸 1．逐漸轉(zhuǎn)入慢性腎衰； 2．長(zhǎng)期維持緩解； 3．復(fù)發(fā)。,慢性腎小球腎炎,,定義,是一組以血尿、蛋白尿、高血壓，水腫和不同程度的腎功能不全的一組腎小球疾病。 特點(diǎn)：病情遷延 病變緩慢進(jìn)展 最終發(fā)展成慢性腎衰病理不同、病期不同，臨床表現(xiàn)各不相同，呈多樣

29、性。,病因,免疫介導(dǎo)性炎癥非免疫非炎癥因素大多數(shù)由病理類型決定,少數(shù)由急性腎炎轉(zhuǎn)化來(lái),病理類型,1.系膜增生性腎炎2.膜增生性腎炎3.膜性腎病4.局灶節(jié)段性腎小球硬化5.少數(shù)由毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（急性腎炎）轉(zhuǎn)化來(lái)。病情進(jìn)展，腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，發(fā)展為硬化性腎小球腎炎。,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,病因不同、病期不同，臨床表現(xiàn)呈多樣性蛋白尿 1-3g/d血尿 鏡下或肉眼血尿，時(shí)輕時(shí)重水腫

30、 可有可無(wú)，一般無(wú)漿膜腔積液高血壓 腎功能正常時(shí)出現(xiàn)高血壓達(dá)50% ，腎功 能不全時(shí)90%有高血壓腎功能不全 慢性進(jìn)展，腎小球功能減退，腎小管功能減退，直致尿毒癥貧血 氮質(zhì)血癥時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀有乏力、納差、腰部酸痛,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,無(wú)癥狀性尿異常期臨床出現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、水腫高血壓為突出表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓心臟病急性發(fā)作傾向，短期內(nèi)某些癥狀加重B超，早期雙腎正常大小，晚期

31、雙腎縮小，皮質(zhì)變薄腎穿刺能明確病理類型，指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后,診斷與鑒別診斷,有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓，病程超過(guò)1年，無(wú)論有無(wú)腎功能損害，均應(yīng)考慮。 需排除：1．繼發(fā)性腎炎（SLE、過(guò)敏性紫癜）2．遺傳性腎炎Alport綜合征3．原發(fā)性高血壓腎損害4．急性腎炎（亞臨床型、恢復(fù)期）慢性腎盂腎炎隱匿性腎炎,治療,目的：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性減退，改善或緩解臨床癥狀，及防治嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是以消除蛋白尿及血尿?yàn)槟?/p>

32、標(biāo)。根據(jù)病情部分患者可考慮使用激素和細(xì)胞毒藥物。,治 療,1. 限制食物中蛋白及磷入量,治療,控制高血壓 尿pro1g/d,Bp<125/75mmHg;選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥。不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)用抗血小扳藥避免加重腎損害的因素,預(yù)后,緩慢進(jìn)展至腎衰，但有個(gè)體差異。與病理類型、保養(yǎng)和治療相關(guān)。,隱匿性腎小球疾病,,定義,以無(wú)癥狀性蛋白尿和（或單純性）血尿，無(wú)水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球

33、疾病。,病理類型,1．輕微病變2．輕度系膜增生性腎炎（IgAN、非IgAN）3．局灶節(jié)段性腎炎,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,無(wú)臨床癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)和感染時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性血尿，短時(shí)間內(nèi)消失可以反復(fù)發(fā)作鏡下血尿，蛋白尿<1.0g/24h，其他檢查均正常腎穿刺有意義，但不必一定要做,診斷、鑒別診斷,血尿 明確腎小球源性血尿，須排除1．假性血尿，月經(jīng)血、尿路感染、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿2．繼發(fā)性腎炎（SLE、過(guò)敏性紫癜）

34、3．遺傳性腎炎、薄基底膜腎病蛋白尿 明確腎小球性蛋白尿 排除1．大量血尿造成的假性蛋白尿2．體位性蛋白尿，功能性蛋白尿3．其他原、繼發(fā)性腎小球疾病的早期或恢復(fù)期蛋白尿。,治療與預(yù)后,治療 無(wú)需特殊治療。定期隨訪。預(yù)后 良好，少數(shù)轉(zhuǎn)成慢性腎炎。單純性血尿、單純性蛋白尿，預(yù)后好；血尿伴蛋白尿，預(yù)后稍差；蛋白尿0.5-1g/d，部分病理改變不輕，需腎活檢。,腎病綜合征,,定義與臨床表現(xiàn),定義：為一組臨床癥候群，有以下組

35、成： 1．大量蛋白尿，>3.5g/d； 2．低蛋白血癥，<30g/L； 3．高度水腫； 4．高脂血癥。第1、2條是診斷比備條件。,分類,原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類原發(fā)性包括 微小病變 細(xì)膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎） 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化,,,大量蛋白尿,血漿蛋白的通透性↑,腎小球?yàn)V過(guò)膜,電荷屏

36、障,分子屏障,,,受損,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超過(guò)近曲小管回吸收量,病理生理,低蛋白血癥，尿中蛋白的丟失，蛋白分解的增加是低蛋白血癥。同時(shí)消化道水腫導(dǎo)致食欲減退，蛋白攝入不足，消化吸收不良，可造成營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 激素結(jié)合蛋白丟失造成內(nèi)分泌和代謝紊亂（甲減，VitD水平下降加重骨?。?； 藥物結(jié)合蛋白減少，游離藥物增多，影響療效，同時(shí)增加毒性作用。,病理生理,水腫，低蛋白血癥是主要原因，同時(shí)有腎素-血管緊張素系統(tǒng)

37、的激活；在有些病人中血容量不低，腎素-血管緊張素不高，提示腎內(nèi)原發(fā)水鈉潴留。,病理生理,高脂血癥，為繼發(fā)性的改變，主要是肝臟脂蛋白合成增加和外周利用及分解減少。CHO、TG、 LDL、 VLDL升高,微小病變病理表現(xiàn),光鏡腎小球基本正常，近曲小管嚴(yán)重脂肪變性。 電鏡 上皮細(xì)胞足突廣泛融合。免疫熒光 （-）,微小病變臨床表現(xiàn),好發(fā)兒童，男

38、>女，均呈腎病綜合征或呈大量蛋白尿。鏡下血尿少（15%—20%），無(wú)肉眼血尿、無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能減退。對(duì)激素治療很敏感（90%），可自發(fā)緩解（50%），易復(fù)發(fā)（60%）。微小病變—系膜增生—局灶節(jié)段性硬化成人 鏡下血尿、一過(guò)性高血壓、腎功能減退均高于兒童。治療緩解率、緩解后復(fù)發(fā)率均低于兒童。,系膜增生性腎炎病理表現(xiàn),分為IgA腎病，非IgA腎病，IgM腎病病理表現(xiàn) 光鏡 系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生。

39、 電鏡 系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物。 免疫熒光 IgA、IgG、IgM伴C3（+）呈顆粒狀沉積系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。,系膜增生性腎炎臨床表現(xiàn),發(fā)病率高，好發(fā)青少年，男>女，占原發(fā)性腎小球疾病50%, IgA、非IgA腎病各占一半。大部分表現(xiàn)為慢性或隱匿性腎炎（75% ），少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征（25%）。有前驅(qū)感染者，呈急性腎炎綜合征。血尿發(fā)生率IgA 腎?。ㄑ?00%，肉眼血尿60%）高于非IgA腎

40、?。ㄑ?0%）。腎病綜合征發(fā)生率非IgA腎?。?0%）高于IgA腎?。?5%）。輕中度治療效果好，重度效果差。,局灶節(jié)段性腎小球硬化病理表現(xiàn),病理表現(xiàn)光鏡 髓旁腎小球的近血管極受累節(jié)段的硬化 及玻璃樣變。小管萎縮，間質(zhì)纖維化。電鏡 足突廣泛融合（光鏡下未發(fā)現(xiàn)異常的腎小球）免疫熒光 IgM 、C3受累節(jié)段中團(tuán)塊狀沉積。,FSGS,局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床表現(xiàn),好發(fā)青少年，男>女，隱匿起病，多數(shù)呈腎病綜合征（50—

41、75%），少數(shù)為慢性腎炎。血尿發(fā)生率高（75%）。早期常有腎功能減退和高血壓、腎小管功能障礙。治療效果不佳。輕型及繼發(fā)微小病變型腎病效果好。,膜性腎病病理表現(xiàn),病理表現(xiàn) 光鏡 分四期 I 上皮側(cè)許多排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒 II 釘突形成期 III 膜內(nèi)沉積期 IV 硬化期 電鏡 上皮側(cè)電子致密物沉積，足突融合。

42、免疫熒光 IgG 、C3呈顆粒狀沉積于毛細(xì)血管壁。,膜性腎病臨床表現(xiàn),好發(fā)中老年，男>女，起病隱匿，呈腎病綜合征（80%），少數(shù)為慢性腎炎。伴鏡下血尿（40%），無(wú)肉眼血尿。進(jìn)展緩慢，血栓發(fā)生率高，25%自行緩解。早期治療效果好，中后期效果差。,系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎）,病理表現(xiàn) 光鏡 系膜細(xì)胞及基質(zhì)彌漫重度增生、插 入，呈雙軌征。 電鏡 系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積

43、。 免疫熒光 C3伴或不伴IgG呈顆粒狀沉積系 膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。,MPGN,臨床表現(xiàn),好發(fā)青壯年，男>女。大部分表現(xiàn)為腎病綜合征（60%），少數(shù)表現(xiàn)為慢性腎炎。70%有前驅(qū)感染者發(fā)病急，呈急性腎炎綜合征。一般隱匿起病，腎病綜合征（60%）+血尿（100%），持續(xù)進(jìn)展，伴高血壓、腎功能不全、貧血發(fā)生早，C3持續(xù)下降。治療效果差。10年后50%病人發(fā)展為CRF。,并發(fā)癥（一）,感染 1．蛋白

44、質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良； 2．免疫功能紊亂； 3．激素應(yīng)用 感染也是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。好發(fā)呼吸道、泌尿道、皮膚和自發(fā)性腹膜炎。,并發(fā)癥（二）,栓塞和栓塞 1．血液濃縮，高脂血癥 2．某些蛋白質(zhì)丟失增加，肝臟代償合成增加，大分子凝血因子合成增加多于丟失，小分子抗凝因子及纖溶酶丟失多于合成； 3．血小板功能亢進(jìn)； 4．利尿劑激素加重高凝。最

45、常見的是腎靜脈血栓。,并發(fā)癥（三）,急性腎衰 1．腎前性，低蛋白血癥—低血容量—腎前性氮質(zhì)血癥 2．腎實(shí)質(zhì)性 腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管、大量蛋白尿堵塞腎小管—急性腎衰,并發(fā)癥（四）,蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂 1．營(yíng)養(yǎng)不良，小兒生長(zhǎng)遲緩 2．微量元素缺 3．內(nèi)分泌紊亂 4．藥物代謝紊亂 5．高脂血癥促進(jìn)系膜細(xì)胞增生及硬化,腎病綜合征診斷,診斷

46、步驟 1．確定腎病綜合征 2．除外遺傳性或繼發(fā)性疾病 3．腎活檢明確病理類型 4．判斷有無(wú)并發(fā)癥及腎功能狀態(tài),腎病綜合征 鑒別診斷,鑒別診斷 1．過(guò)敏性紫癜腎炎 2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 3．糖尿病腎病 4．腎淀粉樣變 5．骨髓瘤性腎病,腎病綜合征治療（一）,1．一般治療 休息,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（1.0g/kg/d）低脂，水腫時(shí)低鹽（<

47、;3.0g/d），限水。2．利尿消腫利尿劑，包括滲透性利尿劑，噻嗪類利尿劑，袢利尿劑，潴鉀利尿劑，白蛋白。利尿原則，不宜過(guò)快過(guò)猛，以免血液濃縮，加重高凝，誘發(fā)栓塞。利尿、抗凝同時(shí)進(jìn)行,腎病綜合征治療（二）,3．免疫抑制治療 激素和細(xì)胞毒藥物激素 起始劑量要足（1mg/kg/d），減量要慢（2-3周減原量的10%），維持用藥要久（半年至一年或更久）。分型：激素敏感型，激素依賴型，激素?zé)o效型。注意藥物的毒副作用。細(xì)胞毒藥物 用

48、于依賴型和無(wú)效型。常用CTX。環(huán)胞素A 選擇性抑制T輔助細(xì)胞和細(xì)胞毒效應(yīng)，用于激素及免疫抑制劑無(wú)效的難治性腎病綜合征。嗎替麥酚酯（驍悉，MMF）抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，激素及免疫抑制劑無(wú)效的難治性腎病綜合征。,腎病綜合征治療（三）,治療個(gè)體化 微小病變和輕度系膜增生性腎炎，治療效果好 膜性腎病，早期治療效果好，晚期治療效果較差，但病程長(zhǎng)。 膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎炎，

49、治療效果差。,微小病變的治療,對(duì)激素治療反應(yīng)好，尤其是兒童，達(dá)90%，但容易復(fù)發(fā)強(qiáng)的松1mg/kg.d，頓服，8-12周，逐漸減量，0.4-0.5 1mg/kg.d時(shí)改為隔日復(fù)發(fā)者，隔日治療量維持６個(gè)月，逐漸減至維持量（５-10mg/d）維持12月，以減少?gòu)?fù)發(fā)率對(duì)激素依賴或抵抗者使用環(huán)磷酰胺（2mg/kg.d，總量6-8g），或環(huán)胞素（3-5mg/kg.d），維持８?jìng)€(gè)月，或ＭＭＦ（1.5-2g/d）,系膜增生性腎炎,病變輕者，治療

50、同微小病變，但療程需適當(dāng)延長(zhǎng)病變重者，激素依賴或無(wú)效，加用細(xì)胞毒藥物，以減少?gòu)?fù)發(fā)合并高血壓者，使用ARB、ACEI,局灶節(jié)段性腎小球硬化,激素治療的緩解率低，僅為20%，加用細(xì)胞毒藥物可增加20%強(qiáng)的松1mg/kg.d，8-12周逐漸減量至0.5mg/kg.d，維持6-12月。激素是否有效要觀察６個(gè)月以上才能確定，單用激素治療效果好的患者，預(yù)后好細(xì)胞毒藥物，CTX（2.5mg/kg.d）和激素交替使用＞６個(gè)月，或激素加環(huán)胞素（5

51、mg/kg.d，維持血藥濃度在150-200ng/ml），注意肝、腎毒副作用,膜性腎病,單用激素既不能明顯減少蛋白尿，也不能保護(hù)腎功能激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物，可明顯提高療效，減少副作用Pro＜3g/24小時(shí)，不需激素治療；3-6g/24小時(shí)，觀察3個(gè)月；＞6g/24小時(shí)，及時(shí)治療栓塞發(fā)生率高，積極抗凝治療,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,激素和細(xì)胞毒藥物的治療效果比較差但是還需要比較積極的治療降血壓、降蛋白尿治療抗凝（阿斯匹林）抗血小

52、板聚集（雙嘧達(dá)莫）,腎病綜合征治療（四）,調(diào)脂藥物1，HMG CoA2，纖維酸類 腎病綜合征緩解后高脂血癥自行緩解，不必長(zhǎng)期使用。,腎病綜合征治療（五）,并發(fā)癥的治療感染，不需預(yù)防用藥。有感染時(shí)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效、無(wú)腎毒性的抗生素。栓塞，抗凝，抗血小板聚集。急性腎衰,及時(shí)血透，積極治療基礎(chǔ)病，利尿，堿化尿液。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂， 降脂藥，ACEI及中藥黃芪。,腎病綜合征預(yù)后,1．病理類型；2．臨床因素；3．

53、并發(fā)癥；4．激素治療的效果與保養(yǎng)。,IgA腎病,,IgA腎病定義,為免疫病理診斷，指細(xì)膜區(qū)以IgA或以IgA沉積為主慢性原發(fā)性腎小球病。,IgA腎病病因和發(fā)病機(jī)制,呼吸道或消化道感染后發(fā)病，主要為免疫功能紊亂，使IgA合成增多，清除減少，且在體內(nèi)蓄積形成多聚IgA或（和）IgA免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)。,IgA腎病病理表現(xiàn),病理表現(xiàn)光鏡 大多為系膜增生性腎炎，但除了膜性腎病以外的各種病理類型。熒光 IgA或以IgA為主的免疫球蛋

54、白伴C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)，或系膜及毛細(xì)血管壁。電鏡 系膜區(qū)及內(nèi)皮下電子致密物沉積。,IgA,IgA腎病臨床表現(xiàn),青少年，男性居多?？沙霈F(xiàn)以下綜合征：1．隱匿性腎炎（單純性血尿）；2．慢性腎炎；3．腎病綜合征；4．急性腎炎和急進(jìn)性腎炎。出現(xiàn)下列情況提示IgA腎?。?．前驅(qū)感染與血尿發(fā)作時(shí)間短（與急性腎炎鑒別）；2．血中IgA一過(guò)性增高（20%）；3．血尿以腎小球?yàn)橹鞯幕旌闲匝颍?．伴腰痛和腹痛。,IgA腎病診斷

55、與鑒別診斷,本病診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查 即腎小球系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白顆粒樣沉積。排除1．鏈球菌感染后急性腎小球腎炎2．薄基底膜病3．繼發(fā)性IgAN沉積為主的腎小球?。ㄟ^(guò)敏性紫癜；肝硬化性腎小球疾?。焕钳徯阅I炎）4. 非IgAN系膜增生性腎炎5. 尿路感染,IgA腎病治療和預(yù)后,根據(jù)臨床——病理癥侯群：1．單純性血尿，按隱匿性腎炎處理，以保養(yǎng)為主，防感染。預(yù)后好。2. 腎病綜合征，

56、用激素、細(xì)胞毒藥物。病理表現(xiàn)輕者預(yù)后好，重者預(yù)后差。3．急進(jìn)性腎炎，有新月體形成，強(qiáng)化治療（甲強(qiáng)龍沖擊，CTX沖擊，血漿置換），腎衰時(shí)透析。預(yù)后差。4．慢性腎炎，防止及延緩腎功能發(fā)展，潘生丁、華法令長(zhǎng)期治療，控制高血壓。5 . 感染引起的急性發(fā)作，需積極抗感染治療。如有反復(fù)的扁桃體炎發(fā)作，干擾控制后可考慮摘除。,預(yù)后,臨床癥狀輕，病理表現(xiàn)輕，預(yù)后相對(duì)好；持續(xù)性高血壓，持續(xù)蛋白尿多，腎功能減退，病理表現(xiàn)重，預(yù)后差。逐漸緩慢進(jìn)展，