泌尿系統(tǒng)疾病腎小球腎炎

1、泌尿系統(tǒng)疾病(1)Diseases of Urinary System急性腎小球腎炎,趙 亮南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系,10名尿毒癥患者無(wú)錢(qián)治病 農(nóng)村自建透析室,結(jié)構(gòu)與功能,腎臟,輸尿管,膀胱,尿道,,,,,腎臟的功能 1、排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物 2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡 3、內(nèi)分泌作用 腎素、血管緊張素——維持血壓 促紅細(xì)胞生成素——造血 Vit D3——鈣吸收、骨髓發(fā)育,第

2、一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)與生理,a. 皮質(zhì) b. 髓放線c. 髓質(zhì)d. 腎柱e. 腎乳頭f. 腎小盞,腎的大體結(jié)構(gòu),腎單位——腎的基本結(jié)構(gòu)和功能單位約100萬(wàn)個(gè)腎單位/腎,,,,腎小管,血管球：20-40個(gè)盤(pán)曲 毛細(xì)血管袢腎球囊（Bowmans capsule）：,臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）壁層上皮細(xì)胞,腎小球,,近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管,HE染色,PAS染色,濾過(guò)膜：腎小球毛細(xì)血管壁 內(nèi)皮細(xì)胞

3、基底膜 臟層上皮細(xì)胞特點(diǎn)：小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)系膜組織:系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成收縮、吞噬、合成系膜基質(zhì)和膠原，分泌細(xì)胞因子,,腎小球結(jié)構(gòu)模式圖(橫切),腎小球模式圖,泌尿系統(tǒng)疾病,1.炎癥：腎小球腎炎,腎結(jié)核,腎盂腎炎,尿道炎2.代謝性疾?。禾悄虿⌒阅I硬化3.血管疾?。焊哐獕盒阅I硬化4.中毒性疾病：汞中毒，磺胺等藥物中毒引起 的急性腎小管壞死5.尿路阻塞：尿石癥、腎盂積水6

4、.腎腫瘤：腎細(xì)胞癌、膀胱乳頭狀瘤、 膀胱移行細(xì)胞癌7.遺傳性疾?。哼z傳性腎炎8.先天性畸形：多囊腎、馬蹄腎、輸尿管瓣膜,第二節(jié) 腎小球腎炎 (glomerulonephritis, GN),概 述,腎小球腎炎是一種以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等。分類： 原發(fā)性：原發(fā)于腎小球的獨(dú)立疾病 繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)的腎小球病變

5、 如SLE、過(guò)敏性紫癜、高血壓腎病、 糖尿病腎病等,,病因及發(fā)病機(jī)制,抗原+抗體?變態(tài)反應(yīng) Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)或免疫復(fù)合物沉積性變態(tài)反應(yīng),發(fā)病機(jī)制 (一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 (二)原位免疫復(fù)合物形成 (三)細(xì)胞免疫參與或協(xié)同作用 (四)多種炎癥介質(zhì)的作用,相關(guān)抗原（非腎小球性抗原） 外源性：感染產(chǎn)物（細(xì)菌、病毒）、藥物、異種蛋白等 內(nèi)源性：D

6、NA、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白等 致病機(jī)制 可溶性Ag ＋ Ab→→循環(huán)免疫復(fù)合物形成→→沉積于腎小球→→引起腎小球損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))。,（一）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,影響免疫復(fù)合物沉積的因素,復(fù)合物分子大小：中等大?。ˋg稍多于Ab）溶解度：中等（ Ag稍多于Ab ）所攜帶電荷的種類：正電荷大量Ag持續(xù)存在，復(fù)合物不斷形成并沉積其他：腎小球血流動(dòng)力學(xué)、系膜細(xì)胞的功能、濾過(guò)膜電荷等,免疫復(fù)合物沉積部位,取決于復(fù)合物

7、的大小和攜帶的電荷EC與BM之間：含陰離子復(fù)合物不易通過(guò)BMBM與足細(xì)胞之間：含陽(yáng)離子復(fù)合物易穿過(guò)BM系膜區(qū)：含中性電荷復(fù)合物,小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì),,,,（二）原位免疫復(fù)合物形成,1）腎小球內(nèi)所固有的抗原 2）植入性抗原 腎小球基底膜抗原 抗體＋ 系膜、上皮抗原 →原位Ag-Ab復(fù)合物形成 植入性抗原→→激活補(bǔ)體→→腎小球損傷,,腎小球性抗原（1）腎小球

8、基膜抗原→抗GBM性腎炎、肺出血腎炎綜合征 抗原成分：層粘連蛋白、膠原的?鏈、Ⅳ型膠原?3鏈羧基端的非膠原區(qū)（NCI）、蛋白聚糖、巢蛋白等（2）?1整合素等上皮細(xì)胞抗原→膜性腎小球腎炎（3）系膜抗原（系膜基質(zhì)抗原、細(xì)胞表面抗原Thy1.1）→系膜增生性腎小球腎炎（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抗原→抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體,植入性抗原 非腎小球抗原+腎小球某一固有成分→植入性抗原→抗體→免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)形成→腎小球損傷 植入性抗

9、原成分：細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)等感染產(chǎn)物，藥物，免疫球蛋白、帶正電荷的蛋白質(zhì)，聚合IgG,（三）細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用 致敏T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)物→腎炎發(fā)生發(fā)展（四）腎小球腎炎發(fā)生中炎癥介質(zhì)的作用（1）補(bǔ)體的激活（2）細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)引起腎小球損傷,1、細(xì)胞性成分：,引起腎小球損傷的介質(zhì),中性粒細(xì)胞,炎細(xì)胞,單核細(xì)胞,血小板,腎小球固有細(xì)胞,,,,,,,,,,激活并釋放,血管活性胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、氧自由基、蛋白

10、酶、IL、TNF、PDGF,,,,激活并釋放,多種炎癥介質(zhì),,如,合成基質(zhì)成分,系膜細(xì)胞,,,Ⅰ、Ⅲ型膠原、纖連蛋白,,如,腎小球基底膜降解、細(xì)胞損傷、腎小球?yàn)V過(guò)率降低,腎小球硬化性病變,,,2、可溶性介質(zhì)：,,,介導(dǎo)炎細(xì)胞和腎小球固有細(xì)胞的活化,促進(jìn)纖維蛋白形成,影響腎血管舒縮活動(dòng)血細(xì)血管通透性改變,補(bǔ)體系統(tǒng)凝血系統(tǒng)花生四烯酸代謝產(chǎn)物多種細(xì)胞因子,,腎小球損傷,,1 腎小球細(xì)胞增多 系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)

11、胞、炎癥細(xì)胞2 基膜增厚和系膜基質(zhì)增多3 炎性滲出和壞死 4 玻璃樣變和硬化 腎小球內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)嗜酸性物質(zhì)堆積5 腎小管和間質(zhì)的改變 變性、管型,基本病理變化,1 急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome) 血尿、水腫、蛋白尿、高血壓2 腎病綜合征 （nephrotic syndrome) 高蛋白尿，高度水腫，高脂血癥，低蛋白血癥3 無(wú)癥狀性血尿

12、或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria) 見(jiàn)于IgA 腎病，系膜增生性GN等4 急進(jìn)性腎炎綜合征（rapidly progressive nephritic syndrome)5 慢性腎炎綜合征（chronic nephritic syndrome ) 各型腎炎終末階段表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與類型,腎小球腎炎病理分類,1.按照病變性質(zhì)分：原發(fā)性、繼發(fā)性； 2.按照病變范

13、圍分類：彌漫性、局灶性; 3.根據(jù)腎小球的病變情況：球性、節(jié)段性； 4.1982年WHO分類：,1 急性彌漫性增生性腎小球腎炎2 快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎3 膜性腎小球腎炎4 輕微病變性腎小球腎炎5 局灶性節(jié)段性腎小球硬化6 膜性增生性腎小球腎炎7 系膜增生性腎小球腎炎8 IgA腎病9 慢性腎小球腎炎,原發(fā)性腎小球腎炎類型,,,,,,(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎 (acute diffus

14、e proliferative glomerulonephritis) 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）,概 述,最常見(jiàn)的一種類型、兒童多見(jiàn)。主要是由于A族乙型溶血性鏈球菌感染所致。臨床上表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，預(yù)后良好。主要病變?yōu)槟I小球內(nèi)細(xì)胞增生。,病因和發(fā)病機(jī)制,病原菌1、A族乙型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4和1

15、型等） 咽部、皮膚鏈球菌感染后1-4w發(fā)病2、肺炎雙球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒、乙肝病毒等,發(fā)病機(jī)制： Ag + Ab → Ag-Ab可溶性復(fù)合物 → 沉積毛細(xì)血管內(nèi) → 腎小球損傷（Ag ≈ Ab）補(bǔ)體沉積,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,病理變化,大體：大紅腎、蚤咬腎 （1）雙側(cè)腎彌漫性腫大 （2）色紅、表面散在小出血點(diǎn) （3）切面被膜緊張，散在小出血點(diǎn) （4）皮質(zhì)增寬,大 紅

16、 腎,蚤 咬 腎,病理變化,光鏡（1）腎小球：彌漫性增大，細(xì)胞核增多 （即“球大、核多”） 球囊腔狹窄，毛細(xì)血管纖維素樣變性（2）腎小管：變性、管型 近曲小管上皮細(xì)胞腫脹和脂肪變性 管腔內(nèi)可見(jiàn)各種管型（3）腎間質(zhì)：充血、水腫、 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),急性彌漫性增生性腎小球腎炎與正常腎小球比較,ADPG,nor

17、mal,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,2.腎小管上皮 細(xì)胞濁腫， 脂肪變性， 玻璃樣變性， 管腔內(nèi)可見(jiàn) 管型。,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,病理變化,電鏡 （1）細(xì)胞增生及腫脹 （2）基底膜與臟層上皮細(xì)胞之間見(jiàn)駝峰狀（或小丘狀）電子致密物沉積 （3）沉積物處臟層上皮細(xì)胞直接貼附于毛細(xì)血管基底膜上 （4）中性粒細(xì)胞侵蝕內(nèi)皮細(xì)胞，直接貼附于毛細(xì)血管基底膜上,免

18、疫復(fù)合物,電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞間有致密物沉積。,病理變化,免疫熒光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜區(qū)沉積，呈顆粒狀,臨床病理聯(lián)系,臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征尿的變化： 血尿 ? 血管損害 蛋白尿 ? 通透性? 管型尿 ? 蛋白管內(nèi)凝集 少尿 ? 毛細(xì)血管受壓，濾過(guò)? 水腫 ? 水鈉潴留高血壓 ? 水鈉潴留,與年齡和病因有關(guān)：大部分 → 治愈，尤其是兒童少數(shù) → 慢性極少數(shù) → 快速進(jìn)行性

19、腎小球腎炎 → 死亡,結(jié) 局,（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 新月體性腎小球腎炎（diffuse crecsentic glomerulonephritis),概 述,是一種少見(jiàn)的類型，成年人多見(jiàn)。發(fā)病機(jī)理主要是體內(nèi)產(chǎn)生抗基底膜抗體，導(dǎo)致腎小球損傷。其特點(diǎn)是起病急，進(jìn)展快，主要癥狀為血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、高血壓和氮質(zhì)血癥，預(yù)后差

20、。病變特點(diǎn)為有大量新月體形成（>50%），又稱為毛細(xì)血管外增生性腎炎。,病因及發(fā)病機(jī)理,病因： 原發(fā)性RPGN：原因不明，病變局限于腎臟 繼發(fā)性RPGN：多由SLE或過(guò)敏性紫癜引起,發(fā)病機(jī)制,Ⅰ型：抗GBM性腎炎，約占25%，部分病例出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征抗腎小球基底膜病抗GBM抗體+腎小球BM→BM嚴(yán)重?fù)p傷→新月體形成→快速進(jìn)行性腎衰抗GBM抗體+肺泡壁BM →肺出血免疫熒光：IgG和C3呈連續(xù)性線性熒光,,

21、發(fā)病機(jī)制示意圖,Ⅱ型：免疫復(fù)合物介導(dǎo)型，約占25%，可由鏈球菌感染后腎炎、SLE發(fā)展而來(lái)病變特點(diǎn)：免疫復(fù)合物存在和大量新月體形成免疫熒光：顆粒性熒光,Ⅲ型：免疫反應(yīng)缺乏型，約占50%可能由非免疫性機(jī)制或細(xì)胞免疫引起部分病人可檢出抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，與血管炎的發(fā)生有關(guān)部分為Wegener肉芽腫病或顯微型多動(dòng)脈炎等系統(tǒng)性血管炎免疫熒光：陰性,病理變化,大體： 雙腎腫大，色蒼白，皮質(zhì)散在出血點(diǎn)，切面皮質(zhì)增厚,病理變化,光

22、鏡：（1）新月體或環(huán)行體形成 腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生→新月體,環(huán)狀體→球囊閉塞,纖維蛋白在球囊內(nèi)沉積， 早期：細(xì)胞性新月體；晚期：纖維性新月體（2）毛細(xì)血管發(fā)生纖維素樣壞死、出血（3）腎小管濁腫，玻璃樣變，管型，萎縮，消失（4）腎間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維化,新月體性腎小球腎炎,,病理變化,電鏡：1、新月體形成2、Ⅱ型可見(jiàn)電子致密物3、GBM斷裂或缺損,F,病理變化,免疫熒光：Ⅰ型 IgG和C3

23、沿基底膜呈線性熒光Ⅱ型 顆粒熒光Ⅲ型 無(wú)熒光,,,臨床表現(xiàn)：急進(jìn)性腎小球腎炎1.基底膜損害→通透性增加→血尿、蛋白尿2.新月體形成→毛細(xì)血管受壓、球囊閉塞→ 腎素增高→高血壓、水鈉潴留→浮腫 濾過(guò)降低→少尿無(wú)尿→腎功能衰竭,臨床病理聯(lián)系,肺出血腎炎綜合癥Goodpasture syndrome,新月體腎炎合并肺出血 抗基底膜抗體與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng) 血液循環(huán)中可查出抗基底膜抗體 腎的病理變化同新月體性