泌尿系統(tǒng)疾病總論_第1頁
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文檔簡介

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 胡桂才,第一章 總 論,1.腎臟的基本結構和功能2.腎臟疾病的評估3.腎臟疾病常見綜合征4.腎臟疾病防治原則5.進展和展望,泌尿系統(tǒng)的組成,,,腎臟的切面圖,腎單位:腎臟的功能單位,每個腎約有1×106個。組成:腎小體、腎小管,腎單位示意圖,腎小球結構立體圖,腎小球超微結構示意圖,腎小球濾過屏障,選擇性蛋白尿,非選擇性蛋白尿,,,,腎小球濾過膜,

2、腎小球濾過膜,內(nèi)層:內(nèi)皮細胞,多孔的只許特定大小的物質(zhì)通過,在內(nèi)皮細胞表面,覆蓋著一層含負電荷的涎酸蛋白。中層:基底膜正常厚度300~350nm,是重要的濾過屏障。主要成分:Ⅳ型膠原、層連蛋白、纖連蛋白、巢蛋白、硫酸類肝素蛋白聚糖(陰離子)。外層:上皮細胞,通過足突附著于GMB,(腎小囊的臟層)足突間裂隙孔上有裂隙膜封閉,有裂隙膜蛋白。,Fig 2. Normal glomerulus,系膜,系膜組織:由系膜細胞及環(huán)繞的基質(zhì)夠成,通

3、過內(nèi)皮細胞和毛細血管腔分開。其功能:起支架、收縮功能調(diào)節(jié)濾過率、修補基膜、吞噬清除異物及廢物作用。分泌腎素(系膜組織演變成與球旁細胞相類似的顆粒細胞)。,腎小球旁器,腎小球旁器,腎小球旁器:在入球、出球小動脈與致密斑之間有一特殊結構稱為腎小球旁器。球旁細胞:分泌腎素致密斑:調(diào)節(jié)球旁細胞分泌腎素球外系膜細胞:收縮功能調(diào)節(jié)腎小球濾過面積,腎間質(zhì)組成,腎間質(zhì):位于腎單位和集合管之間;腎皮質(zhì)的間質(zhì)少,髓質(zhì)中相當多。 由細胞、纖維和基

4、質(zhì)組成。腎小管損害常與腎間質(zhì)炎癥同時發(fā)生。,腎臟的生理功能,排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能,(一)腎小球濾過功能 ——主要是排泄代謝產(chǎn)物,影響腎小球濾過率(GFR)的因素,腎小球內(nèi)毛細血管和腎小囊中靜水壓膠體滲透壓濾過系數(shù):濾過膜的面積和毛細血管超濾分數(shù),腎小球有效濾過壓,(二)腎小管重吸收和分泌功能: —維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要基礎,1.近端腎小管 重吸收功能葡萄糖、氨基酸

5、 100%被重吸收碳酸氫根 90%被重吸收水與NaCl 70%被重吸收,尿液形成過程示意圖,2.髓袢\遠端腎小管功能,調(diào)節(jié)尿液最終成份的主要場所尿液的濃縮稀釋功能分泌功能:H+和NH4+,腎小管重吸收排泄分泌,(三)腎臟內(nèi)分泌功能,1.分泌血管活性激素 參與腎的生理功能 調(diào)節(jié)腎臟的血流動力學和水鹽代謝,(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin RAS),血管緊張素原,血管緊張

6、素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,腎素,,,血管緊張素轉換酶,,,(2)前列腺素族,髓質(zhì)間質(zhì)細胞主要生成PGE2 、 PGI2 、 TXA2, PGF2a,(3)激肽釋放酶--激肽系統(tǒng)(KKS),激肽原 激肽釋放酶 緩激肽擴張小動脈,并刺激前列腺素的分泌。血管緊張素轉換酶可降解緩激肽。 腎臟中含有KKS的所有成分,,,2.非血管活性激素,(1)促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)EPO促使骨髓紅系集落形成單位(

7、CFU-E)分化成熟為紅細胞。 缺氧、貧血是刺激EPO分泌的最重要因素。,(2)1α-羥化酶,25-(OH)D3 1α-羥化酶 1,25-(OH)2D3 促進腸道對Ca2+的吸收,促進骨骼礦物鹽沉積,也可促進破骨細胞的活性從而使骨質(zhì)吸收。 促進腎小管對鈣磷的重吸收,尿鈣磷排出減少。,,腎臟疾病的評估,1.病史(history)2.體格檢查:測血壓      有無皮疹與水腫等      貧血體征(如:瞼結膜是否

8、蒼白)      心血管系統(tǒng)檢查有無異?!     ∧I臟的觸診與聽診(有無血管雜音)3.實驗室檢查:尿液的檢查是診斷有無腎臟疾病   的主要依據(jù)。)與聽診(有無血管雜音),尿量異常,尿量與液體入量及失水量有關。正常尿量約1500ml/d多尿>2500ml/d少尿<400ml/d無尿<100ml/d,排尿異常,尿量異常少尿與無尿 ①水利尿多尿 ②溶

9、質(zhì)性利尿 ③水-溶質(zhì)性利尿 ①腎功能不全夜尿 ②排尿性夜尿 ③精神性夜尿,,,尿性質(zhì)的變化,蛋白尿:每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g微量白蛋白尿:24小時尿白蛋白排泄在30—300mg,蛋白尿,生理性蛋白尿的特點 ⑴

10、 多為一過性 ⑵ 量較少 ⑶ 病因去除后消失病理性蛋白尿則多為持續(xù)性 ⑴腎小球性蛋白尿 ⑵腎小管性蛋白尿 ⑶溢出性蛋白尿 ⑷組織性蛋白尿,泌尿系統(tǒng)的組成,腎小球性蛋白尿,主要是由于腎小球濾過膜異常,少數(shù)是由于腎小球毛細血管壓的改變引起。 選擇性蛋白尿:

11、濾過膜上的負電荷減少,則尿液中出現(xiàn)以清蛋白為主的中分子量的蛋白質(zhì)。非選擇性蛋白尿:濾過膜孔異常增大或腎小球毛細血管壁嚴重破壞,則尿液中出現(xiàn)含大分子蛋白質(zhì)(如IgG、C3)的各種分子量的蛋白質(zhì)。,腎小管性蛋白尿,含量小于腎小球性蛋白尿 <1.5克/24h分子量較小 小分子量蛋白腎小管重吸收功能障礙尿蛋白定性 +~++臨床見于:腎盂腎炎,間質(zhì)性慢腎炎,中毒、 中草藥腎病,溢出性蛋

12、白尿,腎小球,腎小管功能均正常,體內(nèi)某種蛋白成份產(chǎn)生過多而出現(xiàn)蛋白尿常見于:多發(fā)性骨髓瘤(本周氏蛋白尿)    急性溶血(血紅蛋白尿),血尿,鏡下血尿: 顯微鏡可見,外觀清亮>3個/HP肉眼血尿: 1ml血液/1000毫升尿RBC+與定量/HP + >5個/HP++ >10個/HP+++ >15個/HP +++ >20個/HP

13、,假性血尿的原因,月經(jīng)血劇烈運動、發(fā)熱尿道插管或尿道周圍病變血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿藥物和(或)食物影響,引起血尿的主要原因 1.腎實質(zhì)性疾病 2.尿路疾病 3.凝血異常 4.尿路周圍疾病,,確定真性血尿 泌尿系病變或全身出血性疾病所致腎小球性或非腎小球性 確定病因紅細胞位相是鑒別紅細胞來源重要方法,腎小球源性血尿,1.新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查2.尿紅細胞容積分布區(qū)線3.腎小球源性血尿產(chǎn)生

14、原因:GBM斷裂,RBC通過裂縫擠壓,腎小管滲透壓和pH作用,呈現(xiàn)變形紅細胞,混合性血尿,各占1/2見于IgA腎病、腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎炎腎穿后,管型尿,管型尿:是尿液中的蛋白質(zhì)在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的一種圓柱狀結構物管型: 形成機制: 蛋白在小管、集合管中凝固條件: 白蛋白和T-H蛋白為基質(zhì) 尿液濃縮酸化

15、 尿流緩慢,RBC管型:見于急性腎小球 慢性腎小球腎炎急性發(fā)作 SLE 腎靜脈血栓WBC管型:見于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎,也可見于急性腎小球腎炎和腎病綜合征,顆粒管型,蠟樣管型,白細胞尿、膿尿和菌尿 ⑴≥5個/HFP 白細

16、胞尿 ⑵≥40萬/小時 ⑶≥100萬/12小時 ⑴每高倍視野均可見細菌 細菌尿 ⑵菌落計數(shù)≥105 /ml ⑶球菌計數(shù)≥103 /ml 但應注意排除假性菌尿,,,,,,,,,,腎小球濾過率測定,單位時間內(nèi)腎小球清除該物質(zhì)能力(腎小球清除率)

17、血肌酐測定血尿素氮測定內(nèi)生肌酐清除率測定,血肌酐:肌酐為肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性) 磷酸肌酸縮合為肌酐→ 腎小球濾過,腎小管不吸收,腎小管分泌少許 Scr分子量 113,脫掉↑H2O,,,血肌酐與內(nèi)生肌酐清除率測定,內(nèi)生肌酐清除率:計算公式Scr= ×尿量/每分鐘Ccr×1.73m2/m2正常值:80-120ml/min>40歲Ccr每年下降1

18、ml/min>70歲正常值為正常值60%,,尿肌酐μmol/L血肌酐μmol/L,血肌酐測定,正常人肌酐從腎小球濾過并以同樣速度清除,當GFR下降時,血肌酐才上升。GFR下降到正常人的1/3時,血肌酐才上升則血肌酐并不是反映腎功能不全的敏感指標正常值132umol/L影響因素:性別、肌肉容積,孕婦、肌肉萎縮者血肌酐濃度低。,腎小管功能測定近端腎小管功能試驗NAG酶(尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄    糖苷酶)α1

19、-MGβ2-MG尿糖、尿氨基酸,其他,常規(guī)及生化檢查:血常規(guī)、血清電解質(zhì)(鈣、磷)、血糖、肝功等免疫學檢查:自身抗體譜、補體、血清免疫電泳、ANCA等。,雙腎B超檢查,正常大小: (單位cm)男性大于女性,左腎大于右腎男性左:長10.47±0.39 寬6.2±0.52 厚 4.89±0.49 右:長10.29±0.43 寬6.1±0.45

20、厚 4.66±0.46 女性: 左:長10.37±0.45 寬5.82±0.50 厚 4.42±0.39 右:長10.16±0.45 寬5.76±0.39 厚 4.30±0.45,腎臟體積大小的意義,雙腎體積縮小:慢性腎衰竭尿毒癥、慢性腎              臟纖維化 、慢性腎盂

21、腎炎雙腎體積增大: 急性腎衰竭、糖尿病腎病、腎淀粉樣病變雙腎大小不一致:對于診斷一側腎臟疾病有指導意義,腎活檢,腎活檢的目的:明確病理診斷指導治療判斷預后。腎活檢的適應癥:腎活檢的禁忌癥:孤立腎 凝血異常,腎臟疾病常見綜合征,腎病綜合癥:大量蛋白尿、低白蛋白血癥 明顯浮腫、高脂血癥。腎炎綜合征:蛋白尿、血尿及高血壓。 分為:急性、慢性、

22、急進性無癥狀性尿異常:急性腎衰竭和急進性腎衰竭綜合征:慢性腎衰竭綜合癥:,泌尿系統(tǒng)疾病診斷原則,1.病因診斷:原發(fā)、繼發(fā)、遺傳。2.部位診斷 3.病理診斷 4.功能診斷,腎臟疾病防治原則,去除誘因、一般治療、抑制免疫及炎癥反應。對癥治療、防治并發(fā)癥:      降壓、減少尿蛋白、紅細胞生成素、活性維生素D3 、降血脂治療。,腎臟疾病防治原則,腎臟的替代治療

23、:   透析治療:腹膜透析、血液透析?!  ∧I移植中西醫(yī)結合治療:大黃、雷公藤總苷等。         腎毒性中藥已引起重視。,研究現(xiàn)狀及展望,㈠腎小球疾?。悍肿由飳W及重組DNA技術㈡腎臟疾病免疫發(fā)病機制研究;CKD的進展機制研究。RAS、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯 ㈢遺傳性腎臟疾病:Fabry病采用重組人半乳糖苷酶A治療。 ㈣ 腎功能替代治療:腎在各器官衰竭中成為非常突出的一個替代最為成功的器官。,本單元重點,1.掌握腎

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