女性泌尿系統(tǒng)疾病

1、女性泌尿系疾病池州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科孟德順一、尿道口炎女性尿道口炎較常見(jiàn)，常由外陰部細(xì)菌感染或陰道滴蟲(chóng)感染所引起，也可繼發(fā)于尿路感染。反復(fù)發(fā)生可引起尿道外口狹窄?！静∫颉坎≡w大多為非特異性感染性細(xì)菌，如大腸桿菌、葡萄球菌，此外淋球菌、滴蟲(chóng)也可引起?！景l(fā)病機(jī)制】女性由于解剖及生理特點(diǎn)，尿路感染發(fā)病率較高。繼發(fā)于膀胱及上尿路感染者，多先并發(fā)尿路炎，隨后出現(xiàn)尿道口炎。臨近器官組織炎癥如婦科炎癥可累及尿道外口而出現(xiàn)炎癥。此外，尿道本身疾病如尿

2、道肉阜、尿道粘膜脫垂，擦傷后亦可發(fā)生尿道口炎?！驹\斷】(一）臨床表現(xiàn)1.尿道口有燒灼樣疼痛，活動(dòng)及排尿時(shí)尤為明顯。急性期尿道口常有分泌物，呈漿液性或血性。淋病性尿道口炎則為膿性分泌物女性由于解剖及生理特點(diǎn)，尿路感染發(fā)病率較高。繼發(fā)于膀胱及上尿路感染者，多先并發(fā)尿路炎，隨后出現(xiàn)尿道口炎。臨近器官組織炎癥如婦科炎癥可累及尿道外口而出現(xiàn)炎癥。此外，尿道本身疾病如尿道肉阜、尿道粘膜脫垂，擦傷后亦可發(fā)生尿道口炎。3.尿道口及其周圍紅腫、壓痛、有膿

3、性分泌物，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生面膜糜爛。慢性者有肉芽組織增生及纖維變性。4.檢查臨近組織器官有無(wú)炎癥，以尋找誘發(fā)尿道口炎的病灶。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.中段尿培養(yǎng)及尿三杯試驗(yàn)可判斷有無(wú)膀胱及上尿路感染。2.對(duì)尿道口分泌物及陰道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及圖片染色檢查，或分泌物滴蟲(chóng)檢查，可確認(rèn)病原體?！局委煛?.藥物治療：癥狀明顯或病原體確定者，選用有效的抗菌藥物治療。治療誘發(fā)尿道口炎的病灶，如尿路感染及婦科炎癥。常用的藥物有氟呱酸、SMZco.、環(huán)丙沙星、替

4、硝唑等。2.對(duì)癥治療：用金霉素、四環(huán)素或其他抗生素油膏涂敷于尿道口；用高錳酸鉀液沖洗外陰及尿道口。局部疼痛明顯者可涂1%的迪卡因軟膏。二、尿道炎女性尿道炎較常見(jiàn)，可分為急性和慢性兩種，?？梢鹕夏蚵犯腥尽！静∫蚣安±怼恳鹋阅虻姥椎牟≡w有腸道細(xì)菌（大腸桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌等）、淋球菌、結(jié)核桿菌、陰道滴蟲(chóng)及支原體。它們通過(guò)上行性和下行性感染而致病。急性尿道炎時(shí)尿道粘膜有明顯充血水腫，嚴(yán)重時(shí)粘膜可發(fā)生糜爛及潰瘍，有大量分泌物。慢性尿

5、道炎時(shí)尿道僅輕度充血水腫，分泌物少，但粘膜可增生肥厚，可形成假性息肉，尿道周圍腺體頭慢性炎癥，最后可致尿道口狹窄，尿道管腔縮窄。【診斷】(一)急性尿道炎1.臨床表現(xiàn)：（1）多數(shù)患者有淋病雙球菌病史及感染誘因。（2）尿頻、尿急和尿道疼痛，有初始膿尿及血尿。（3）壓迫尿道有膿性分泌物流出。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿三杯試驗(yàn)：第一杯內(nèi)有膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，第二。三杯基本正常。（2）尿道分泌物圖片革蘭染色檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，可找到病原體。(二)慢性尿道炎

6、1.臨床表現(xiàn)：（1）有急性尿道炎的病史。（2）持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性尿頻、尿急及排尿困難。（3）陰道指檢，有后尿道增厚感和觸痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿常規(guī)和中段培養(yǎng)大多正常。但慢性非特行尿道炎，初始尿培養(yǎng)細(xì)菌量明顯比中段尿培養(yǎng)多。（2）尿道分泌物及子宮頸分泌物涂片蘭染色，若發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性雙球菌，可確定為慢性淋病尿道炎。（3）滴蟲(chóng)性尿道炎尿中可找到滴蟲(chóng)。3.特殊檢查尿道鏡檢查可見(jiàn)尿道粘膜充血、水腫，或有肉芽增生及纖維性變。膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)

7、膀胱三角區(qū)呈炎癥改變。【治療】(一）急性尿道炎藥物治療：盡早應(yīng)用合適的抗生素或化學(xué)藥物，它們的選用應(yīng)根據(jù)致病原體及其藥敏程度而定。主要有頭孢菌類、喹諾銅類及氨基糖甙類等，必要是可同時(shí)服用替硝唑。對(duì)癥治療：用解痙藥物可減輕疼痛，如口服普魯苯辛，15mg3次天。同時(shí)多飲水，增加尿量以達(dá)到?jīng)_洗及引流的作用。（二）慢性尿道炎1.藥物治療：根據(jù)致病的病原體，選用合適的抗菌藥物。2.定期尿道擴(kuò)張，每周1次，逐漸增大探條號(hào)。3.熱水坐浴，促進(jìn)局部血液

8、循環(huán)，有利于炎癥的消散和吸收。4.定期局部應(yīng)用消毒劑。三、尿道肉阜尿道肉阜又稱肉芽腫或血管性息肉，是發(fā)生于女性尿道口部的良性紅色脆性血管形腫物，是女性常見(jiàn)的尿道疾病，多發(fā)生余20~60歲之間?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】目前認(rèn)為疾病可能與下列因素有關(guān)：（1）雌激素嚴(yán)重減低。（2）外陰部慢性炎癥或慢性刺激。（3）尿道梗阻或長(zhǎng)期過(guò)度用力排尿致局部粘膜下靜脈曲張。由于上述原因，引起尿道口周圍上皮發(fā)生慢性增生變化，而形成尿道肉阜?！静±怼磕虻廊飧芬话爿^小

9、，多位于尿道口6點(diǎn)鐘處，也可累及尿道四周呈環(huán)狀，極少數(shù)發(fā)生于尿道內(nèi)。尿道肉阜呈基底較寬、質(zhì)軟、表現(xiàn)光滑，色暗紅的息肉樣增生物。其組織成分為上皮、血管及炎性肉芽?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1.多見(jiàn)于20~60歲女性。2.癥狀：少數(shù)病人可無(wú)自覺(jué)癥狀，大多數(shù)表現(xiàn)為尿道口疼痛和出血。尿道口出現(xiàn)燒灼樣痛，排尿、活動(dòng)、衣褲摩擦、性交時(shí)疼痛及出血嚴(yán)重。3.體征：尿道口下部有脆性腫瘤樣組織、鮮紅色，一般約0.5~1cm，有的呈環(huán)狀繞尿道口，可帶蒂或基底較廣

10、的息肉樣，有觸痛，易出血。（三）診斷要點(diǎn)一般根據(jù)臨床表現(xiàn)可明確診斷，但須經(jīng)病理檢查來(lái)確定。（四）鑒別診斷應(yīng)與尿道癌、老年性陰道炎。尿道靜脈栓等相鑒別?！局委煛?.藥物治療：局部應(yīng)用雌激素膏有較好的治療效果，合并有老年性陰道炎的患者同時(shí)應(yīng)用雌激素陰道栓。合并感染者可用1：1000高錳酸鉀液坐浴，局部避免機(jī)械性刺激。2.手術(shù)治療：適用于藥物治療效果不好的患者。小的或有蒂的用電凝、冷凍或激光切除。較大者或環(huán)狀肉阜宜用手術(shù)講腫物及其基底部組織冊(cè)

11、地切除，切不組織作病理檢查?！绢A(yù)后及療效標(biāo)準(zhǔn)】手術(shù)切除后一般能痊愈，極少數(shù)病人可能復(fù)發(fā)。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：肉阜消平，尿道口光滑，癥狀消失。好轉(zhuǎn)：肉阜縮小12以上，癥狀明顯減輕。無(wú)效：肉阜大小無(wú)變化，癥狀無(wú)改善。四、尿道粘膜脫垂尿道粘膜脫垂亦稱尿道粘膜外翻，是指尿道粘膜及粘膜下組織脫出并外翻于尿道口之外，是較少見(jiàn)的女性尿道疾病。多發(fā)生513歲女性兒童及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的癱瘓病人。病因及發(fā)病機(jī)制病因尚不確定?？赡芘c先天性或后天損傷引起的尿道周

12、圍支持組織缺陷，絕經(jīng)婦女雌激素不足，膀胱尿道壓力不均衡及膀胱內(nèi)壓力過(guò)高等因素有關(guān)。腹內(nèi)壓增加，如咳嗽，便秘，大哭，癲癇發(fā)作及尿路感染等是其誘因。病因女性尿道短，官腔寬大，向下垂直，若周圍組織缺陷，尿道各肌層間連接不良，在腹內(nèi)壓增加時(shí)，膀胱壓力亦增高，使遠(yuǎn)端尿道粘膜部分或環(huán)狀翻出于尿道口之外，形成尿道粘膜脫垂。脫垂的粘膜可發(fā)生充血水腫，血管栓塞，甚至完全壞死，亦可繼發(fā)感染，出現(xiàn)糜爛或潰瘍?cè)\斷一臨床表現(xiàn)1、可有尿頻、尿急及排尿疼痛尿路刺激癥

13、狀。2、尿道外口可見(jiàn)紅色略紫的腫塊，大小不等，表面濕潤(rùn)光滑，質(zhì)軟，一般無(wú)脹痛。若脫垂粘膜發(fā)生嵌頓時(shí)，腫塊可呈暗紅色或青紫色，甚至壞死或合并感染，發(fā)生糜爛及潰瘍，觸之易出血。3、導(dǎo)尿管可從腫塊中央插入尿道。二鑒別診斷本病應(yīng)與輸尿管及膀胱橫紋肌肉瘤相鑒別。診療1.非手術(shù)治療：有急性感染時(shí)，先應(yīng)用抗菌藥物，局部濕熱敷及熱水坐浴等。2.手術(shù)治療：如脫垂的粘膜嵌頓于尿道口而不能回納至正常解剖位置，或反復(fù)發(fā)生尿道粘膜脫垂，可采用環(huán)狀切除術(shù)，此外也可

14、也采用電灼或冷凍治療。術(shù)后留置導(dǎo)尿管57天。預(yù)后尿道粘膜脫垂經(jīng)過(guò)及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，多可取得滿意的療效。手術(shù)復(fù)位容易復(fù)發(fā)。五、女性尿道綜合征女性尿道綜合征是指有下尿路刺激癥狀，而無(wú)明顯膀胱尿道器質(zhì)性病變及菌尿的一組癥候群的總稱，并非一種疾病。本病任何年齡均可發(fā)生，發(fā)病率很高，多見(jiàn)于已婚中青年女性。病因及發(fā)病機(jī)制病因假說(shuō)很多，尚有不少爭(zhēng)議?？赡芘c下列因素有關(guān)：1.感染：如尿道膀胱炎、尿道周圍炎等，但并不是尿道綜合征的直接原因。2.尿道梗阻：如

15、：膀胱頸梗阻、尿道遠(yuǎn)端周圍組織纖維化或括約肌痙攣所致尿道遠(yuǎn)端縮窄。3.尿道外口解剖異常：如處女膜尿道融合，處女膜傘、小陰唇融合等，使陰道分泌物易于進(jìn)入尿道或使尿道梗阻，容易誘發(fā)尿道綜合征。4.神經(jīng)功能異常：損傷、感染、X線照射等引起尿道內(nèi)纖維組織增生而使神經(jīng)發(fā)生異常反射。另外尿道外括約肌痙攣是尿道綜合征的病因。5.心理因素：緊張、焦慮、多疑及內(nèi)向扥心理狀態(tài)是疾病的易患因素。6.與壞的排尿習(xí)慣、生育、年齡、局部刺激及損傷等亦可能有關(guān)。7.

16、女性激素水平的下降。診斷一臨床表現(xiàn)1、尿頻、尿急、排尿困難等尿路刺激癥狀。2、尿道疼痛，恥骨上疼痛、腰痛、性交困難等。3、有的可無(wú)任何體征，常見(jiàn)的有尿道壓痛、尿道硬結(jié)、粘膜水腫、萎縮、尿道分泌物、尿道息肉、三角區(qū)顆粒狀增生、尿道處女膜融合及處女膜傘等。二實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)可確定有無(wú)尿路感染存在。三特殊檢查1、排泄性尿路造影：可了解泌尿系情況，排除結(jié)核、腫瘤、結(jié)石及膀胱息室等疾病。2、膀胱尿道鏡檢查：了解膀胱尿道有無(wú)感染、腫瘤及間質(zhì)

17、性膀胱炎等。3、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無(wú)力、遠(yuǎn)端尿道縮窄、膀胱頸梗阻或尿道壓升高等，其中遠(yuǎn)端尿道縮窄最常見(jiàn)，而不穩(wěn)定膀胱常是其癥狀遷延的病理基礎(chǔ)。這對(duì)病因分析及診斷和治療有較大的意義。四鑒別診斷尿道綜合征的診斷，只有排除了其他可以引起尿路刺激癥狀的疾病后才能確定為尿道綜合征。所以應(yīng)與尿路感染、間質(zhì)性膀胱炎、泌尿系結(jié)核。膀胱結(jié)石、異物、尿道憩室、囊腫及息肉等改進(jìn)型鑒別。治療由于對(duì)尿道綜合征的病因、病理及診斷沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，

18、所以其治療方法也是多種多樣的。一外科治療1、尿道擴(kuò)張術(shù)：每周1次，尿道擴(kuò)張至F30以上。同時(shí)熱水坐浴及短期口服抗生素。2、尿道松解術(shù)：尿道陰道膈遠(yuǎn)端12彈力組織增加是尿道綜合征的病因，同手術(shù)去除尿道陰道的組織索，可降低尿道阻力。3、尿道切開(kāi)術(shù)：此法成功率不穩(wěn)定。4、尿道口處女膜變異手術(shù)：包括尿道口陰道口間距延長(zhǎng)，處女膜傘切換術(shù)，小陰唇分離術(shù)等。5、根據(jù)患者情況，還可以酌情作肉阜切、尿道息室切除術(shù)等。二藥物治療1、依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查，短期口服

19、應(yīng)用敏感的抗生素。2、絕經(jīng)期雌激素水平下降者，可口服雌激素或陰道應(yīng)用雌激素栓。3、局部注射氟羥潑尼松龍，可干擾膠原纖維形成減少瘢痕形成。三對(duì)癥治療1、多飲水，稀釋尿液，減少刺激性，或口服碳酸氫鈉以堿化尿液，減輕刺激癥狀。2、去除誘因，保持外陰清潔衛(wèi)生。3、普魯本辛1530mg每日3次或泌尿靈（黃酮哌酯鹽酸鹽）0.2g，每日3次，可減輕尿路刺激癥狀。給于鎮(zhèn)靜劑可減輕患者的精神癥狀。4、尿道灌注2%利多卡因20ml醋酸氫化考的松125mg石

20、蠟油100ml混合液，有消炎止痛緩解癥狀的作用。四心理治療及生物反饋治療心理因素在尿道綜合征的發(fā)病中起一定的作用，讓病人充分認(rèn)識(shí)病情，積極參與治療，控制排尿，逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，重建正常的排尿功能。另外，膀胱訓(xùn)練加尿流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)下藥物治療，證明是治療尿道綜合征的簡(jiǎn)單有效方法。預(yù)后依據(jù)臨床病史及體征可做出診斷，但治療較困難，效果多不滿意。本病不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。六、尿道憩室尿道憩室是尿道周圍有囊腔并與尿道相通。此病并不多見(jiàn)。3040歲之間

21、的女性發(fā)病率最高。病因女性尿道憩室可分為先天性和后天性兩種。先天性憩室多為中腎導(dǎo)管未閉與尿道穿通而形成。后天性憩室則為尿道腺、尿道旁腺感染擴(kuò)張、梗阻和產(chǎn)傷所致尿道損傷，極少數(shù)由癌腫、膀胱炎引起。病理可分為真性憩室和假性憩室。前者有完整的肌層，以先天性居多；后者無(wú)肌層，以后天性居多。憩室位于尿道的中13及外13處，居尿道后壁或側(cè)壁。內(nèi)壁覆蓋鱗狀上皮或移行上皮細(xì)胞。憩室可為單發(fā)，多發(fā)，或一發(fā)數(shù)口，大小不一。憩室口很小，憩室內(nèi)常易并發(fā)感染、結(jié)

22、石，造成上行感染，成為尿路感染的原因。診斷一臨床表現(xiàn)1、少數(shù)病人可無(wú)任何癥狀。2、50%病人表現(xiàn)為慢性反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛、尿失禁或排尿困難。有反復(fù)尿路感染史。巨大憩室可出現(xiàn)血尿、性交疼痛及性交困難。3、陰道前壁可捫及觸痛性軟性腫塊，按壓腫塊后有膿液自尿道口流出而腫塊縮小。憩室伴有結(jié)石者，可捫及結(jié)石，并發(fā)癌腫時(shí)，則腫塊堅(jiān)硬。二實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查明確有無(wú)尿路感染及指導(dǎo)臨床用藥。三特殊檢查1、尿道鏡檢查：確定診斷。按摩憩室時(shí)鏡下

23、觀察，可見(jiàn)膿液自憩室口外流。2、尿道造影：用改良雙腔雙球?qū)蚬芸蓪⒛虻纼啥说膬?nèi)外口均堵塞，然后注入造影劑可清楚的顯示憩室。四診斷要點(diǎn)1、根據(jù)癥狀和體征。2、尿道鏡檢查。3、尿道造影。治療可經(jīng)陰道前壁行憩室切除術(shù)。預(yù)后手術(shù)后，如未損傷尿道外括約肌，則預(yù)后良好。少數(shù)病人可并發(fā)尿道陰道瘺。七、尿道狹窄女性尿道狹窄是先天或后天原因所致尿道管腔任何部位的異常狹小，使尿道阻力增加而產(chǎn)生的排尿障礙性疾病。女性尿道狹窄比男性少?？煞譃楣δ苄院蜋C(jī)械性兩大

24、類，而以功能狹窄多見(jiàn)?？蔀橄忍煨?，但多為后天性。病因及發(fā)病機(jī)制1.先天性尿道狹窄是由于胚胎期穴肛膜外口部分未完全消退所致，多引起尿道外口狹窄。2.后天性原因很多，如反復(fù)尿路感染、長(zhǎng)期留置尿管、尿道損傷、產(chǎn)傷及難產(chǎn)等診斷一臨床表現(xiàn)1、有尿道部感染、外傷、產(chǎn)傷及腫瘤病史。2、排尿困難。早期表現(xiàn)為排尿開(kāi)始費(fèi)力、躊躇、尿流變慢，繼發(fā)尿道感染時(shí)有尿頻、尿急、尿痛、夜尿等癥狀。嚴(yán)重的可出現(xiàn)膿尿及血尿。3、尿道口狹窄時(shí)可見(jiàn)尿道口變小，尿線變細(xì)。二特殊

25、檢查1、逆行尿道造影或排泄性膀胱尿道造影可以明確狹窄部位和程度。2、尿道鏡檢查可見(jiàn)狹窄部位。三診斷要點(diǎn)1、根據(jù)病史、癥狀和體征。2、尿道造影檢查3、導(dǎo)尿及尿道探條檢查受阻。治療藥物治療在外科治療前、后均需用抗生素治療，預(yù)防和控制感染。外科治療：1.尿道擴(kuò)張術(shù)：定期反復(fù)擴(kuò)張尿道，每周1次，逐漸擴(kuò)大探條至F30.2.尿道外口狹窄，可在局麻下行尿道外口切開(kāi)術(shù)。3.狹窄較局限，尿道擴(kuò)張術(shù)治療效果不明顯者可行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。4.尿道內(nèi)口處即近膀胱頸

26、部的尿道狹窄，可行該處的內(nèi)鏡下電切除術(shù)。5.尿道成形術(shù)適用于嚴(yán)重尿道狹窄而經(jīng)各種治療方法無(wú)效八、原發(fā)性女性尿道癌原發(fā)性女性尿道癌較少見(jiàn)。女性明顯多于男性。好發(fā)于中年以上的婦女。病因病因不明確?？赡芘c尿道的慢性刺激及泌尿生殖系感染有關(guān)。病理女性尿道癌以鱗癌為主，移行細(xì)胞癌次之，腺癌最少見(jiàn)。它可分為遠(yuǎn)側(cè)尿道癌和近側(cè)尿道癌。前者系指尿道口至尿道前13部位的癌腫，多為鱗狀細(xì)胞癌，常向腹股溝部轉(zhuǎn)移。后者為近側(cè)23的尿道癌癥，多為移行上皮細(xì)胞癌，常

27、向盆腔、閉孔、髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷一臨床表現(xiàn)1、中老年女性出現(xiàn)尿道口血性分泌物、出血，常污染內(nèi)褲。2、尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。3、尿道腫塊呈菜花狀，表面糜爛，有膿性或血性分泌物，伴感染時(shí)有惡臭味。腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)，則陰道前壁與尿道完全固定，局部變硬。4、晚期尿道癌可穿破陰道，形成尿道陰道瘺。5、當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至膀胱，或盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，陰道檢查、陰道雙合診檢查可能觸及到膀胱有包塊或盆腔腫塊存在。二特殊檢查1、X線檢查：排尿性膀胱尿道造影可

28、以發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)腔缺損及有占位病變。2、CT及MRI檢查有助于了解盆腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。3、細(xì)胞學(xué)檢查，晨尿行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。4、活組織檢查是最可靠的診斷手段。凡尿道口腫物均應(yīng)行活組織檢查或切除后送病理檢查。5、內(nèi)鏡檢查可確定病變的范圍，腫瘤是否侵犯膀胱，并可進(jìn)行活組織檢查及病檢。三鑒別診斷1、應(yīng)與女性尿道口疾病相鑒別，如尿道肉阜、息肉、憩室及尿道粘膜脫垂等。2、應(yīng)與粘膜下腫瘤鑒別，如平滑肌瘤、肉瘤等。治療一手術(shù)治療1、經(jīng)尿道電切

29、術(shù)：適用于孤立的原位癌和粘膜下癌。2、尿道部分切除術(shù)：對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)13段的腫瘤，尤其是早期鱗癌可行尿道部分切除術(shù)，必要時(shí)施行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。3、全尿道切除術(shù)：適用于近端尿道癌尚無(wú)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)端尿道癌已侵犯尿道13。4、根治性切除術(shù)：對(duì)于尿道部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，尿道近23段腫瘤，浸潤(rùn)全尿道或膀胱頸者，活檢證實(shí)為低分化腺癌者必須行根治性切除術(shù)。手術(shù)范圍包括全尿道、陰道前壁、陰道前庭，必要時(shí)子宮、卵巢也一并切除，可采用保留膀胱前壁肌瓣代尿道

30、術(shù)。若癌腫侵犯膀胱，則根治術(shù)也應(yīng)切除膀胱。5、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：適用于腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。6、晚期腫瘤可行單純尿流改道術(shù)。二藥物治療用以輔助手術(shù)和放療的作用。常用阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤等。預(yù)后遠(yuǎn)側(cè)尿道鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后較好，療效較高。腺癌及移行上皮細(xì)胞癌療效較差九、女性尿瘺尿瘺是指泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)或器官之間有異常通道，主要為泌尿生殖瘺。病因1.先天性發(fā)育異常。2.后天性尿瘺可能與損傷、感染或腫瘤有關(guān)。分類按解剖未知可分為尿道陰道瘺、膀

31、胱陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺、輸尿管陰道瘺及尿瘺合并直腸損傷。診斷一臨床表現(xiàn)1、漏尿：尿液不斷經(jīng)陰道流出。2、尿性濕疹：由于尿液長(zhǎng)期浸漬而使會(huì)陰部及肛周皮膚紅腫、增厚，有時(shí)有丘疹或淺表潰瘍，外陰瘙癢和灼痛。3、月經(jīng)失調(diào)：約10%15%患者有長(zhǎng)期閉經(jīng)戶月經(jīng)稀少。4、有的病人可并發(fā)陰道結(jié)石。二特殊檢查1、婦科檢查：陰道內(nèi)鏡、雙合診和三合診檢查，了解陰道，宮頸情況，子宮大小，位置及活動(dòng)度。同時(shí)注意瘺孔大小、位置和周圍瘢痕的程度，有

32、無(wú)炎癥。用金屬導(dǎo)尿管或子宮探針探查尿道了解尿道長(zhǎng)度，有無(wú)閉鎖、狹窄、斷裂等。2、亞甲蘭注入膀胱試驗(yàn)?？梢澡b別膀胱陰道瘺還是輸尿管陰道瘺以及尋找極小的膀胱陰道瘺。3、由靜脈注射靛胭脂5ml。約57min后可見(jiàn)藍(lán)色液體由瘺孔溢出，適用于先天性輸尿管口異位或輸尿管瘺者。4、膀胱鏡檢查可了解膀胱容量，有無(wú)炎癥、結(jié)石、憩室德國(guó)，可了解瘺孔數(shù)目、大小、位置，瘺孔與輸尿管口、尿道內(nèi)口的關(guān)系。5、靜脈腎盂造影及同位素腎圖可了解上尿路情況，確定輸尿管瘺的

33、位置及了解腎功能。鑒別診斷應(yīng)與壓力性尿失禁、充盈性尿失禁及結(jié)核性膀胱痙攣相鑒別。治療原則上盡可能將瘺孔修補(bǔ)，達(dá)到解剖和生理功能的恢復(fù)。術(shù)前要明確診斷，排除結(jié)核、腫瘤等禁忌癥。手術(shù)途徑以陰道為主，防止感染，爭(zhēng)取手術(shù)一次成功。不要輕易選擇尿路改道手術(shù)。損傷引起者，應(yīng)與損傷3個(gè)月后進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。一般手術(shù)選擇是根據(jù)尿瘺發(fā)生的原因、大小、位置以及陰道的情況。有單純尿瘺修補(bǔ)術(shù)、尿道對(duì)端吻合術(shù)、膀胱頸尿道陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和尿道重建術(shù)等。十女性壓力性尿失禁壓

34、力性尿失禁是指腹壓突然增加時(shí)（如咳嗽、大笑、噴嚏、跳躍、提取重物等）。尿液不由自主的自尿道口流出。如果偶有此現(xiàn)象，不能視為病態(tài)，只有尿失禁頻繁發(fā)作，才是病理現(xiàn)象此病是成年婦女常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約為14%30%。經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)病率最高，次為絕經(jīng)期，青少年少見(jiàn)。病因1.尿道發(fā)生閉合功能不全，如分娩后及會(huì)陰部或陰道尿道手術(shù)后使盆底支持組織松弛，盆底薄弱，正常的尿道膀胱解剖結(jié)構(gòu)破壞，引起壓力性尿失禁。2.泌尿生殖系脫垂、膨出，如膀胱膨出、子宮脫垂。3.

35、醫(yī)源性閉合肌損傷。發(fā)病機(jī)制1.尿道阻力降低，與尿道長(zhǎng)度和張力有關(guān)。尿道阻力越低，尿失禁越嚴(yán)重。2.盆底肌肉松弛，使膀胱頸及近段尿道下至腹壓范圍以外時(shí)，腹壓只作用到膀胱而不能作用到膀胱頸及近段尿道，膀胱頸呈開(kāi)放狀態(tài)而發(fā)生尿失禁。3.尿道膀胱后角小時(shí)。正常尿道與膀胱底部的后角應(yīng)為90—100度，尿道傾斜角在1530度之間。壓力性尿失禁者，尿道膀胱后角消失，尿道傾斜角增大。診斷一臨床表現(xiàn)（一）詳細(xì)收集病史，包括：1、詢問(wèn)分娩生育史，陰道手術(shù)、

36、尿道手術(shù)及外傷史。2、泌尿生殖系統(tǒng)感染病史。3、誘發(fā)尿失禁的因素。4、注意平臥、站立或增加腹壓時(shí)尿失禁的程度，以便確定治療。2、癥狀：在腹壓突然增加時(shí)（咳嗽、噴嚏、大笑等）有尿液不隨意流出。3、體格檢查1、婦科檢查：注意尿瘺的位置、大小、瘺口周圍的瘢痕等。2、誘發(fā)實(shí)驗(yàn)：患者取截石位，囑病人用力咳嗽使腹壓驟增，即可見(jiàn)尿道口有尿液噴出，而患者并無(wú)排尿感，當(dāng)停止加壓動(dòng)作后，流尿隨即停止，即為陽(yáng)性。3、膀胱頸抬舉實(shí)驗(yàn)：患者去截石位，檢查者用右手

37、食指及中指放入陰道，向前上將膀胱頸抬舉到恥骨聯(lián)合后方，令患者增加腹壓，如噴尿消失即為陽(yáng)性。4、棉簽實(shí)驗(yàn)：患者取截石位，向尿道內(nèi)放入一根棉簽深約4cm，此時(shí)棉簽與水平線所成的角度約為5——10度，讓患者向下屏氣增加腹壓，觀察該角度的變化。如尿道支持組織嚴(yán)重削弱，下垂明顯，角度增加大于45。二實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿道分泌物涂片檢查、陰道細(xì)胞學(xué)檢查以及血糖。三特殊檢查1、X線檢查：在斜位下行排尿性膀胱造影。壓力性尿失禁表現(xiàn)為尿道膀胱

38、后角小時(shí)，膀胱頸下降，腹壓增加時(shí)膀胱頸呈開(kāi)放狀態(tài)。2、超聲檢查：可以測(cè)定膀胱頸的位置和膨出情況，同時(shí)測(cè)定殘余尿量。3、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測(cè)壓可排除不穩(wěn)定膀胱和無(wú)張力性膀胱，并可以判斷壓力性尿失禁的程度。輕度者膀胱內(nèi)壓力為5.97.8kpa，中度者為2.55.9kpa，重度者小于1.96kpa。4、尿道長(zhǎng)度測(cè)定：一般用氣囊導(dǎo)尿管測(cè)定，壓力性尿失禁尿道長(zhǎng)度常小于3cm。5、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定：方法是將測(cè)壓管放入膀胱并充盈膀胱，記錄發(fā)生尿道漏尿

39、時(shí)的膀胱內(nèi)壓力即為漏尿點(diǎn)壓力。一般Ⅲ型嚴(yán)重失禁者低于0.588kpa。6、遠(yuǎn)端尿道括約肌肌電圖可確定括約肌有無(wú)損害。鑒別診斷壓力性尿失禁應(yīng)與膀胱炎、尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺、尿道憩室、膀胱結(jié)核所致攣縮以及神經(jīng)原性膀胱功能失調(diào)等發(fā)生的尿失禁相鑒別。治療一非手術(shù)治療適用于輕度尿失禁1、加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉：提肛肌主動(dòng)收縮練習(xí)，每日3次，每次1030次。2、針刺或電刺治療。3、藥物治療：1、抑制逼尿肌收縮的藥物，如普魯本辛1530mg，34次d；

40、黃酮哌酯100200mg，34次d，2、增加尿道阻力的藥物，如麻黃素2550mg，4次d，心得安1020mg，3次d.，對(duì)絕經(jīng)后或雌激素水平低下的患者，可局部用雌激素膏或口服乙烯雌酚12mg，3次d。二手術(shù)治療適用于中度或重度壓力性尿失禁。常用方法有恥骨上膀胱尿道懸吊術(shù)，陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，筋膜懸吊術(shù)，尿道膀胱懸吊術(shù)及內(nèi)腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)。此外，還有尿道粘膜下注射術(shù)及人工尿道括約肌置入術(shù)。預(yù)后手術(shù)成功率約為80%85%，手術(shù)失敗者大多為Ⅲ型和