標準臨床管理

1、| 1,糖尿病標準臨床管理,病例2,男，52歲，文員糖尿病史6年，目前服用二甲雙胍1.5/日，格列美脲2mg/日高血壓史5年，吸煙20年查體身高 165cm，體重77kg血壓145/90mmHg,2,,空腹血糖6.0mmol/L，糖化血紅蛋白 6.8%LDL膽固醇3.1mmol/L尿白蛋白/肌苷 2.0mg/mmol眼底檢查正常,3,,診斷2型糖尿病高血壓1級（高危）高LDL膽固醇血癥,4,標準治療,

2、5,糖尿病的標準治療：綜合控制策略,2型糖尿病高血糖治療路徑,7,,,2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標準治療中的篩查和臨床決策路徑,8,高血壓,生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等,如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療,9,高血壓,藥物治療綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等ARB或ACEI為首選藥物通常需要

3、多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ARB或ACEI為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑,10,血脂異常,糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強化的生活方式干預(yù)治療包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運動戒煙、限酒、限鹽等,11,血脂異常,

4、降低LDL-C作為首要目標如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl） 或較基線狀態(tài)降低30%～40%,12,降脂藥物選擇,13,2010版中國2型糖尿病防治指南,抗血小板治療用法推薦,14,2010版中國2型糖尿病防治指南,抗血小板治療用法推薦,15,2010版中國2型糖尿病防治指南,病例2治療,降糖達到控制目標，繼續(xù)二甲雙胍+格列美脲治療降壓厄貝

5、沙坦 150mg/日降脂辛伐他汀 20mg/日抗血小板阿司匹林 100mg/日,16,慢性并發(fā)癥篩查治療,17,慢性并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要原因,并發(fā)癥治療費用占糖尿病醫(yī)療費用的最主要部分,心腦血管病變篩查,19,心腦血管病變,治療降糖：避免低血糖降壓：目標<130/80mmHg，ACEI/ARB首選降脂：目標LDL-C<2.07mmol/L，他汀類抗血小板：小劑量阿司匹林戒煙,Arch Inter

6、n Med，2002，162：1737-1745,糖尿病腎病的診斷,21,糖尿病腎病治療,低蛋白飲食腎功能正常者蛋白入量為0.8g/(kg·d)GFR下降者每日蛋白攝入量≤0.6g/(kg·d)降糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應(yīng)采用短效胰島素降壓：目標<130/80mmHg，ACEI/ARB首選減少尿蛋白排泄：ACEI/ARB首選降脂透析和移植,糖尿病眼底病變,早期眼科檢查

7、：首診和隨診時間建議,23,根據(jù)病變嚴重程度早期采用激光治療,糖尿病足,防治目的：預(yù)防截肢神經(jīng)病病變檢查踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常血管病變檢查足背動脈、脛后動脈搏動有條件者ABI超聲檢查,24,10g尼龍絲檢查,不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感分別記錄

8、雙腳各測試點的結(jié)果,25,10g尼龍絲檢查,將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種,26,128Hz音叉檢查震動覺,患者不能看到檢查者在哪個部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險)如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗

9、隆),27,28,一旦發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)診到專科或上級醫(yī)院治療,隨診,29,隨診,血糖：空腹血糖，糖化血紅蛋白心血管危險因素其他慢性并發(fā)癥：腎病、眼病、足病,30,心血管病危險因子的監(jiān)測,血壓每次就診時自我監(jiān)測并定期記錄血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）用調(diào)脂藥者定期評估,31,隨診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一