擴(kuò)張性心肌病的麻醉

1、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科崔巍,擴(kuò)張性心肌病與非心臟手術(shù)麻醉,,什么是心肌??？心肌病的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)分類有哪些？擴(kuò)張性心肌病的解剖特點(diǎn)有哪些？什么是充血性心力衰竭？擴(kuò)張性心肌病用哪些藥物提高心肌收縮力？擴(kuò)張性心肌病的X光表現(xiàn)是什么？擴(kuò)張性心肌病麻醉要注意哪些？,,,什么是心肌病？,新定義,特點(diǎn),2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心肌病和心包疾病工作組發(fā)表聲明，將心肌病定義為非冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷所

2、導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。,共同特點(diǎn)是左室或雙室肥厚或擴(kuò)張，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失常、循環(huán)功能異常，典型臨床癥狀：呼吸困難、體液潴留、乏力（特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)），逐漸發(fā)展為致命的充血性心力衰竭（CHF）或心血管性死亡 。,心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因引起心肌機(jī)械和電活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張。,,,心肌病的分類,心肌病的病因很多，各種原因的心肌病都會(huì)引起心肌肥厚或纖維化，心腔擴(kuò)大或縮小。心肌病的分類方法可分以下幾種

3、,有三種分類方法,病理學(xué)分類,形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化分類及特點(diǎn),擴(kuò)張型心肌病：以左心室或雙心室擴(kuò)張伴收縮功能受損為特征，較為常見，約占心肌病患者70%～80%。肥厚型心肌?。阂宰笮氖液陀倚氖曳屎駷樘卣?，常為不對(duì)稱性肥厚并累積室間隔，約占心肌病的10%～20%。限制型心肌?。阂詥蝹?cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特征，但收縮功能和室壁厚度正?；蚪咏?。致心律失常性右室心肌?。褐赣倚氖艺Ｐ募≈饾u進(jìn)行性被纖維脂肪組織所替代。早期呈典

4、型的區(qū)域性，晚期可累及整個(gè)右心室甚至部分左心室，累及室間隔相對(duì)效少。不定型心肌病：不完全符合上述四型，一般可表現(xiàn)不止一種心肌病的臨床表現(xiàn)。以上三型占0～10%,擴(kuò)張性心肌病—非心臟手術(shù),擴(kuò)張型心肌病約占心肌病患者的70%～80%，在心肌病中占有重要地位，因此，我們來共同學(xué)習(xí)擴(kuò)張型心肌病相關(guān)知識(shí)與麻醉管理。擴(kuò)張型心肌?。―CM）:是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病。本病的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴

5、充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。,擴(kuò)張性心肌病有一下共同特點(diǎn),特征 左心室或雙心室增大 心肌收縮和舒張功能嚴(yán)重受損 臨床表現(xiàn) 充血性心衰、心律失常 心源性猝死。 由于擴(kuò)張型心肌病患者大多有明顯心功能受損，心臟泵功能差，

6、接受非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉處理非常棘手。,,,,,,,,心律失常和栓塞為基本特征,病因及誘因？,9,病因： 具體病因不明，可能與下列因素有關(guān)：病毒感染；弓形屬原蟲胎兒期或?qū)W齡前期感染，成年人發(fā)??；冠狀動(dòng)脈微循環(huán)反應(yīng)性增高、痙攣、阻塞致心肌缺血，出現(xiàn)心肌散在/局灶性壞死及纖維化；某些酶異?；蜓趸x缺陷，導(dǎo)致心肌代謝障礙；維生素B1或硒缺乏；神經(jīng)內(nèi)分泌因素，二尖瓣脫垂患者，如伴有神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，?？砂榘l(fā)擴(kuò)張型心肌??；勞

7、累、分娩、高血壓、酒精、吸毒、糖尿病、心肌缺血、感染、抗癌藥及胸部放療可能是誘發(fā)因素。 發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、氧自由基損傷、血管活性物質(zhì)和微血管痙攣、鈣超載等有關(guān)。 誘因: 勞累、感染、血壓增高等。,,病理學(xué)變化—心臟結(jié)構(gòu)改變,,圖1 正常心臟（左）與擴(kuò)張型心肌?。ㄖ小⒂遥┍容^ AO: 主動(dòng)脈；LA:左房；LV:左室；EF:

8、射血分?jǐn)?shù)；Th:血栓（左心室心尖部和兩心耳）,生理學(xué)改變—心臟功能改變,不打無準(zhǔn)備之仗—做到心中有數(shù),有一句麻醉界常說的話：“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)師保命”。但這個(gè)命怎樣保？特別是對(duì)于術(shù)前伴有疑難合并癥的病人，在麻醉的同時(shí)，保證病人的圍手術(shù)期的安全，是我們每一個(gè)麻醉醫(yī)師難點(diǎn)，不但需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，術(shù)中緊急情況的判斷與處理能力，還需要對(duì)病人的術(shù)前狀態(tài)做到心中有數(shù)，有一兵家常說的話 “知己知彼，百戰(zhàn)不殆”就是這個(gè)道理。只有充分掌握病人的術(shù)

9、前狀態(tài)，合理制定麻醉方案，術(shù)中管理——從診斷開始。,,,,,,,,,,,,,,,,常起病緩慢，可發(fā)生于任何年齡，但以30～50歲的中年男性多見。,年齡,起病緩慢，多無自覺癥狀，預(yù)后不佳，最初檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、有的可因心衰或心律失常被發(fā)現(xiàn)，這一時(shí)期可長(zhǎng)達(dá)10年以上，最為常見的早期癥狀是充血性心力衰竭。,病程,10％的擴(kuò)張型心肌病患者可出現(xiàn)胸痛，勞累后誘發(fā)，主要原因?yàn)榉蝿?dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈栓塞所致，少部分是由于心力衰竭、肝和胃腸道淤

10、血所致。時(shí)間比冠心病引起的心絞痛時(shí)間偏長(zhǎng)，緩解典型心絞痛的藥物對(duì)擴(kuò)張型心肌病所致的胸痛作用不大,疼痛,1,2,3,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,,,,,,,,,以充血性心力衰竭為主，心排血量降低，最初為勞累后出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、胸悶、心悸等癥狀。進(jìn)一步發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難。心排血量下降，患者常感乏力。,癥狀,體循環(huán)栓塞十分常見。反映了在擴(kuò)張的、活動(dòng)能力降低的心腔內(nèi)有附壁血栓形成。,栓塞,1.出現(xiàn)心力衰竭→發(fā)紺、脈細(xì)、頸靜脈怒張、心

11、濁音界擴(kuò)大；2.期前收縮→奔馬律3.擴(kuò)張性心肌病癥狀可分三個(gè)階段 第一階段：為無癥狀期 第二階段：乏力、心慌、氣促、胸悶 第三階段：右心衰期，右心回流受阻，肝脾腫大、腹水、水腫。,體征,4,5,6,臨床表現(xiàn)與診斷,,,心肌內(nèi)纖維組織增多，心臟收縮功能障礙，心排血量減少，心殘余血量增多，左心室舒張末壓升高，體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血。擴(kuò)張型心肌病的左心功能改變涉及收縮和舒張功能，但收縮功能改變是主要的。心腔擴(kuò)張，致

12、房室瓣環(huán)內(nèi)徑增大，房室瓣關(guān)閉不全并產(chǎn)生相應(yīng)收縮期雜音和左心房擴(kuò)大。晚期肺小動(dòng)脈病變或反復(fù)血栓形成可致肺動(dòng)脈高壓。心腔擴(kuò)大，室壁張力增加，氧耗量增加，心室壁變薄。心率加快致心肌相對(duì)缺血，可發(fā)生心絞痛。心肌纖維化病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起各種心律失常。附壁血栓脫落引起冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈栓塞等器官栓塞，可導(dǎo)致胸痛和上腹部不適。,擴(kuò)張型心肌病致胸痛的機(jī)制,臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,,,,,,血沉加快、

13、偶有心肌酶增高。 NT-proBNP增高：其血漿含量與左心室功能障礙的程度呈正相關(guān),是唯一可以通過血液檢驗(yàn)來診斷心力衰竭的指標(biāo)。因簡(jiǎn)便、快速,并可在床旁進(jìn)行,已被用于心力衰竭的早期診斷。,1.肥大：左室或右室肥大，也可雙心室肥大。2.心肌損害：ST段壓低、T波平坦雙向或倒置、 ST段和T波異常，少數(shù)有病理性Q波3.心律失常：束支傳導(dǎo)阻滯、期前收縮或心房纖顫。,心影擴(kuò)大，早期多向左下擴(kuò)大，心胸比＞0.5～0.55。中晚期四個(gè)心腔均增

14、大，心胸比＞0.6。在擴(kuò)張性心肌病患者，心室擴(kuò)張是最具有鑒別診斷意義的形態(tài)學(xué)變化特征，而不是單純的心房增大。,輔助檢查,化驗(yàn),心電圖,X光,,心腔擴(kuò)大部位：58％為全心擴(kuò)大，17％以左室為主，13％以右室為主。肺動(dòng)脈常擴(kuò)大。兩肺瘀血與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，肺瘀血與心臟擴(kuò)大常不一致。晚期常有胸腔、心包積液或肺栓塞，透視下心臟搏動(dòng)微弱。,,圖4  擴(kuò)張型心肌病的胸片和尸檢改變A：胸片示心臟擴(kuò)大，心胸比58％；B：尸檢標(biāo)本示

15、心臟擴(kuò)大,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,早期：心腔輕度增大，尤以左心室。,中晚期：1.各心腔均擴(kuò)大。2.心肌收縮力降低。3.室壁運(yùn)動(dòng)廣泛減弱，EF<40～45%，LVEDD(左室內(nèi)徑)＞ 60mm，LVEDVI（左室舒張末期容積）＞80ml/m2，可有少量心包積液。,血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)：1.可EF20mmHg。3.CI<2.2L/nim.m2，4.體循環(huán)低血壓、肺動(dòng)脈高壓及中心靜脈壓增高。5.心室擴(kuò)張嚴(yán)重者可

16、能會(huì)出現(xiàn)功能性二尖瓣或三尖瓣返流。,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,,,心腔擴(kuò)大、心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減少,1.早期：臨床癥狀正常，左右心室舒張末壓增高。2.心力衰竭：CI減小。動(dòng)脈血氧分壓差增大，肺動(dòng)脈及心房壓增高，心腔增大，室壁運(yùn)動(dòng)異常。,輔助檢查,核素心室造影,心導(dǎo)管檢查,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,心包積液,,風(fēng)濕性心瓣膜病,,冠心病,,,,,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,,,排除繼發(fā)性心肌病,,診斷

17、,本病的臨床診斷采用排除法。根據(jù)病史，無明確原因而發(fā)生進(jìn)展性心功能不全伴全心擴(kuò)大，以收縮功能減退為主；心電圖：常示多種心律失常，無定位的非特異性ST-T改變及異常Q波；并排除冠心病、心包疾病、瓣膜病變、先天性心臟病和特異性心肌病后可考慮本病。,總結(jié)：,一、大（大而軟的心臟）二、衰（致命的心衰）三、栓（隨處可見的血栓）四、亂（各種各樣的心律失常）,擴(kuò)心病的治療—目的,糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止

18、心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。,擴(kuò)心病的治療—對(duì)策,減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力；治療基礎(chǔ)疾??；消除誘因。,擴(kuò)心病的治療—原則,,利尿劑→控制液體、不穩(wěn)定療效,洋地黃→穩(wěn)定療效、降低死亡率？,ACEI →降低病死率，不能防止液體潴留,聯(lián)合用藥,三者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，為目前較理想的聯(lián)合用藥方案。,,,,,,心衰,利尿劑緩解肺水腫,高血壓腎功正常血管擴(kuò)張劑,低血壓腎功差心率快洋地黃,心功能3、4級(jí)、左室收縮功能衰竭,,利尿劑、洋地黃、血

19、管擴(kuò)張劑聯(lián)合,,,用藥時(shí)機(jī),擴(kuò)心病的治療—支持療法,預(yù)防和控制感染：上呼吸道感染可誘發(fā)或加重?cái)U(kuò)張型心肌病心衰，加重氧耗，一旦感染，應(yīng)及時(shí)使用抗生素。飲食：限鈉并適當(dāng)控制水份及食量，避免發(fā)胖，減輕心臟負(fù)荷。飲食要求高蛋白高維生素并富含營(yíng)養(yǎng)易消化，避免剌激性食物，應(yīng)戒煙酒。休息：保證充足睡眠，避免重體力勞動(dòng)及疲勞過度，女性患者不宜妊娠。癥狀出現(xiàn)后，臥床休息較為重要，可使心臟負(fù)荷減輕，心率減慢，舒張期延長(zhǎng)，靜脈回流增加，結(jié)果是冠脈供血增加

20、，心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增多，心功能改善。鼓勵(lì)和安慰可幫助其消除悲觀情緒，增強(qiáng)治療信心。改善心肌代謝:維生素C、 ATP、輔酶a、環(huán)磷酸腺苷等行輔助治療,擴(kuò)心病的治療—心衰的治療,吸氧:采用鼻導(dǎo)管低流量（2L/min）給氧限制鈉鹽攝入：每周測(cè)體重可發(fā)現(xiàn)隱性水腫，如病人出現(xiàn)低鈉血癥（〈130mmol/L〉時(shí)，須嚴(yán)格限制水的攝入。轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：能使擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)大的心臟縮小，生活質(zhì)量得到良好改善及死亡率降低，在保證血壓維

21、持在90/60mmHg以上的條件下，可將其劑量增至極量。β受體阻滯劑：β受體阻滯劑治療后癥狀明顯改善，心臟縮小，運(yùn)動(dòng)耐量增加，且可延長(zhǎng)病人生命，術(shù)前可用倍他樂克口服，目標(biāo)是竇性心動(dòng)過速得到控制，SBP＞100mmHg。,擴(kuò)心病的治療—心衰的治療,利尿劑：擴(kuò)張型心肌病患者收縮功能和LVEF降低，幾乎所有患者心臟容量負(fù)荷加重，且晚期常伴有浮腫、肝脾腫大，甚至胸水和腹水。因此利尿劑的使用不僅可緩解患者癥狀，而且可延長(zhǎng)其生命。洋地黃：擴(kuò)張

22、型心肌病心力衰竭屬于收縮功能不全性心衰，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下，采用小劑量緩給法，一般用半量，以免中毒。洋地黃對(duì)心衰伴房顫者有良好療效，即使是竇性心律也有效。 洋地黃的治療終點(diǎn)： （1）室率下降，休息時(shí)60～70次/分，活動(dòng)后80～90次/分或心率增快＜10次/分； （2）竇性心律患者以心衰癥狀消失為標(biāo)準(zhǔn)； （3）呼吸困難改善，呼吸頻率降低，肺濕羅音減少或消失； （4）心臟縮小，

23、心音有力，奔馬律消失； （5）尿量增加，水腫消退，腫大的肝臟縮小； （6）食欲改善，胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)。達(dá)到治療終點(diǎn)后可予維持量治療。,擴(kuò)心病的治療—心衰的治療,多巴胺類非特異性β受體激動(dòng)劑：　 （1）多巴胺： 小劑量（＜5mg/kg·min）選擇性激動(dòng)D2及D1受體，擴(kuò)張腎等內(nèi)臟血管，降低外周阻力； 中等劑量（＜10mg/kg·min）激動(dòng)β受體

24、，增加心輸出量； 大劑量（＞10mg/kg·min）激動(dòng)β受體而收縮外周血管，增加后負(fù)荷，誘發(fā)心律失常及心絞痛。 （2）多巴酚丁胺：選擇性β1受體激動(dòng)劑，可增強(qiáng)心肌收縮力，使血液重新分布，改善腎功能，降低左室充盈壓及外周阻力。推薦劑量為2.5-7.5μg/kg·min。,擴(kuò)心病的治療—心衰的治療,磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：本藥半衰期短，抗心衰的近期療效明顯，但由于心衰時(shí)心肌缺乏cAMP，

25、對(duì)磷酸二酯酶抑制劑反應(yīng)較弱，故遠(yuǎn)期療效不肯定，且偶可誘發(fā)室性心律失常及猝死。該類藥適用于心臟移植前的終末期心衰；心衰急性惡化；對(duì)強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥聯(lián)合治療無效的頑固性心衰。用法：米力農(nóng)首劑30～60mg/kg靜推，后0.25～0.5mg/kg·min維持。,擴(kuò)心病的治療—心衰的治療,新型正性肌力、擴(kuò)血管藥：  （1）心鈉素（ANF）：其排鈉利尿作用強(qiáng)于速尿和噻嗪類；抗醛固酮作用與安體舒通類似；抑制腎素和血管緊張素

26、（AT-Ⅱ）作用與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Captopril）相同；擴(kuò)血管作用與硝普鈉雷同。（2）前列腺素（PG）：前列地爾（PGE1）治療擴(kuò)張型心肌病心衰患者能產(chǎn)生有益的急性血液動(dòng)力學(xué)改變，降低中心靜脈壓和外周血管阻力，增加心排出量和心臟指數(shù)。但有學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重心衰患者不宜使用PGE1 。,擴(kuò)心病的治療—抗凝,擴(kuò)心病的治療—起搏器同步化治療,擴(kuò)心病的治療—左室減室成形術(shù),擴(kuò)心病的治療—左心機(jī)械輔助循環(huán),擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)前準(zhǔn)備

27、,射血分?jǐn)?shù)降低或出現(xiàn)充血性心力衰竭的患者，術(shù)前應(yīng)該努力改善心功能，控制心衰后方可進(jìn)行手術(shù)治療： 常用的藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、血管擴(kuò)張劑、洋地黃和利尿劑等。在維持心肌收縮力方面，臨床上首選多巴胺、多巴酚丁胺、但要注意用于擴(kuò)張型心肌病患者可能會(huì)誘發(fā)心律失常。氨力農(nóng)在不增加心肌耗氧量的同時(shí)，增加心輸出量，降低心臟后負(fù)荷，在兒茶酚胺類藥物無效時(shí)可使用。心律失常不僅能加重?cái)U(kuò)張型心肌病患者的充血性心力衰竭，而且是致

28、死性心力衰竭的主要原因，術(shù)前應(yīng)該積極控制： 房顫者可用洋地黃控制心室率，必要是使用胺碘酮，室性心率失?？捎美嗫ㄒ蚣鞍返馔委煛?duì)于竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的病人，應(yīng)考慮使用人工起搏器充分休息，減輕心臟做功，維持心肌氧供需平衡： 休息可減慢心率，減輕心臟負(fù)荷，使擴(kuò)大的心臟回縮，有文獻(xiàn)報(bào)道，部分病人通過臥床休息1～2年后，增大的心臟及心衰癥狀能得到明顯改善！早期擴(kuò)張型

29、心肌病多無明顯癥狀或僅在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)有輕度心悸、氣急及非特異性心前區(qū)疼痛，或出現(xiàn)不明原因的心律失常、ST-T改變、束支傳導(dǎo)阻滯及輕度心臟增大、左心室舒張功能障礙。目前尚無手術(shù)與麻醉對(duì)擴(kuò)張型心肌病病程及預(yù)后影響的報(bào)道，因此對(duì)于早期擴(kuò)張型心肌病診斷比較困難，具有床上對(duì)有上述表現(xiàn)的患者勻按此病處理，麻醉管理與缺血性心臟病相同，應(yīng)保證良好的麻醉效果，避免疼痛 、缺氧即二氧化碳畜積等加重心臟負(fù)荷的因素，維持心肌氧供需平衡。,擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)中監(jiān)測(cè),

30、,,,,心電圖,有創(chuàng)動(dòng)脈壓,左室充么盈壓,右室充盈壓,常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)于患有心肌病或心肌炎的病人，最常見的是室性心律失常，這種情況下可發(fā)生完全性心臟阻滯，必須即時(shí)的發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行診斷分析與治療。對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病的心肌病的患者，心電圖的缺血改變是非常有價(jià)值的，應(yīng)即時(shí)進(jìn)行處理。,可連續(xù)進(jìn)行血壓和血?dú)獗O(jiān)測(cè),一般正常人的心室充盈壓為5～6 mmHg（6.8～8.2）cmH2O,對(duì)于肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病的患者很重要,擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)中監(jiān)測(cè),,,出血

31、量、尿量、輸液量,心排血量,出入量監(jiān)測(cè),藥物的副作用,常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)于患有心肌病或心肌炎的病人，最常見的是室性心律失常，這種情況下可發(fā)生完全性心臟阻滯，必須即時(shí)的發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行診斷分析與治療。對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病的心肌病的患者，心電圖的缺血改變是非常有價(jià)值的，應(yīng)即時(shí)進(jìn)行處理。,如血鉀，洋地散中毒，胺碘酮過量，華法林對(duì)凝血功能的影響,擴(kuò)心病的麻醉—麻醉管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,3,2,麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)超乎尋常的心血

32、管功能抑制者，應(yīng)懷疑存在未被預(yù)料到的擴(kuò)張性心肌病的可能。,術(shù)中異常抑制,如果靜脈誘導(dǎo)后，沒有產(chǎn)生預(yù)期的鎮(zhèn)靜效果，則提示可能存在循環(huán)時(shí)間減慢，如此時(shí)錯(cuò)誤的認(rèn)為藥物劑量不足而追加劑量，可能會(huì)導(dǎo)致藥物過量，產(chǎn)生暴發(fā)性循環(huán)抑制。,藥效延遲,維護(hù)心臟收縮功能，調(diào)整心室前負(fù)荷，降低心臟后負(fù)荷，維持心律穩(wěn)定。,管理的重點(diǎn),心功能不全，猝死，栓塞,麻醉面臨的主要問題,,,全身麻醉誘導(dǎo),,,EF＜0.4,,,控制麻醉深度,應(yīng)選用心血管抑制作用小的藥物，常

33、用芬太尼4～5ug/kg，舒芬太尼2～5μg/kg，復(fù)合咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴胺或羅庫(kù)溴胺誘導(dǎo)麻醉,此類患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制和低血壓，些類病人病應(yīng)采用以芬太尼或舒芬太尼為主的誘導(dǎo)方法，輔以少量麻醉性鎮(zhèn)靜藥。,擴(kuò)心病的麻醉—麻醉選擇,麻醉中維持合理的深度極為重要，麻醉過淺易對(duì)患者造成應(yīng)激，增加心臟后負(fù)荷，而麻醉過深又可造成循環(huán)抑制，引起頑固性低血壓。,,由于大多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物均對(duì)心臟有一定的抑制作用，故需謹(jǐn)慎選擇麻醉方式和用藥由關(guān)重

34、要。,擴(kuò)心病的麻醉—麻醉選擇,,,椎管內(nèi)麻醉對(duì)心臟前后負(fù)荷的影響，恰好與擴(kuò)張性心肌病藥物治療的目標(biāo)相仿，可以降低心臟的前后負(fù)荷，患者可能從中受益。由于術(shù)前要適當(dāng)控制前負(fù)荷，所以這類患者采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)會(huì)使前負(fù)荷進(jìn)一步下降,更容易出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)液加以糾正但操作過程應(yīng)嚴(yán)加警惕，避免突然交感神經(jīng)阻滯引起劇烈的循環(huán)波動(dòng)。,椎管內(nèi)麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯：是全身麻醉外可供選擇的替代方法，特點(diǎn)是對(duì)呼吸循環(huán)影響相對(duì)較小，選擇順序?yàn)椋簠^(qū)域神經(jīng)

35、阻滯、硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。,擴(kuò)心病的麻醉—麻醉選擇,對(duì)于充血性心衰心肌病的患者麻醉計(jì)劃的制定，應(yīng)考慮到患者同時(shí)合并其它心血管疾病的可能，如存在冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜病、流出道梗阻及縮窄性心包炎等,,,擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)中管理,,避免心肌抑制是擴(kuò)張性充血性心力衰竭麻醉管理的目的：,心率增快：可用β受體阻滯劑，如艾司絡(luò)爾，但要牢記些類藥物有替在的負(fù)性肌力作用；麻黃素具有一定的β興奮做用，去氧腎上腺素是以α受體興奮為主的藥物，可升高體循環(huán)

36、阻力，加重心臟后負(fù)荷，對(duì)擴(kuò)心病病人了不利，所以不作為首選用藥；出現(xiàn)頑固性低血壓需使用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)該首選多巴胺和多巴酚丁胺，通過增加心肌收縮力和提高心率兩種途徑增加心排量從而達(dá)到維持循環(huán)穩(wěn)定的目的，對(duì)低心排狀態(tài)有效，而且小劑量時(shí)對(duì)體循環(huán)血管阻力不會(huì)產(chǎn)生明顯影響；對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭患者，可能需要使用更強(qiáng)效的藥物，如腎上腺素和異丙上腺素；在衰竭的心室，每搏量與前向血流阻力呈反比，用硝普鈉等藥物降低左室后負(fù)荷可以增加心排血量。,,術(shù)

37、中管理,,,擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)中管理,,維持適當(dāng)?shù)那昂筘?fù)荷是此類患者麻醉管理的重點(diǎn)和難。,擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制和低血壓，而維持平穩(wěn)的血壓對(duì)于保證心肌灌注和心臟功能意義重大，因此應(yīng)努力避免麻醉誘導(dǎo)階段的血壓波動(dòng)?？上绕趹?yīng)用微量泵泵人多巴胺，進(jìn)行循環(huán)支持，以盡量縮短誘導(dǎo)后低血壓時(shí)間。對(duì)于心動(dòng)過緩的患者給予阿托品應(yīng)小心控制劑量，切忌將心率提高過快，而增加心肌耗氧量。術(shù)中液體管理務(wù)須精細(xì)，努力維持出人量平衡，原則上每

38、輸入1000ml液體，可給予呋塞米5mg，以保證尿量，減輕心臟前負(fù)荷。在充分控制前負(fù)荷的前提下，仍有心排血量不足的患者，可酌情給予血管活性藥物治療。擴(kuò)張型心肌病患者心肌收縮力下降，故血管活性藥物首選β-受體激動(dòng)劑，例如多巴酚丁胺。需要指出的是，多巴酚丁胺在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，還擴(kuò)張外周血壓，故不升高體循環(huán)血壓。若患者血壓下降，首先應(yīng)排除容量不足，在前負(fù)荷足夠的情況下，為維持血壓穩(wěn)定，可適當(dāng)給予少量多巴胺泵人。若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血

39、量較多，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，電解質(zhì)，并積極輸血，以保證心肌灌注和心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性，預(yù)防心律失常。由于擴(kuò)張型心肌病患者心功能較差，對(duì)高碳酸血癥多不耐受，故應(yīng)保證通氣，充分給氧，避免二氧化碳潴留。,,術(shù)中管理,,,擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)中管理,,多巴胺類非特異性β受體激動(dòng)劑的使用方法,（1）多巴胺：小劑量（＜5mg/kg·min）選擇性激動(dòng)D2及D1受體而擴(kuò)張腎等內(nèi)臟血管，降低外周阻力；中等劑量（＜10mg/kg·mi

40、n）激動(dòng)β受體，增加心輸出量；大劑量（＞10mg/kg·min）激動(dòng)β受體而收縮外周血管，增加后負(fù)荷，誘發(fā)心律失常及心絞痛。（2）多巴酚丁胺：選擇性β1受體激動(dòng)劑，可增強(qiáng)心肌收縮力，使血液重新分布，改善腎功能，降低左室充盈壓及外周阻力。推薦劑量為2.5-7.5μg/kg·min。,,術(shù)中管理,術(shù)后處理：,減少疼痛：術(shù)后患者從麻醉中蘇醒，由于疼痛、應(yīng)激等各類因素，往往心肌負(fù)擔(dān)會(huì)較術(shù)中加重，是各類心臟事件高發(fā)的

41、時(shí)期，仍需給予充分關(guān)注。機(jī)械通氣：機(jī)械通氣可增加胸腔內(nèi)壓，降低心臟前后負(fù)荷，因此對(duì)于擴(kuò)張型心肌病的患者改善心功能頗為有利。PEEP設(shè)置應(yīng)<5mmHg，此時(shí)對(duì)CI、HR、SVRI（阻力指數(shù)）、CVP、SVV（心排血量）、PPV（脈搏壓力變化）等指標(biāo)影響不明顯。積極利尿：反過來說，若患者心功能較差，脫離呼吸機(jī)也會(huì)遇到一定的困難，因此，對(duì)于嚴(yán)重心肌病的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)積極利尿，鎮(zhèn)痛，控制血壓，糾正電解質(zhì)異常，為拔管

42、脫機(jī)創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。預(yù)防心功能不全：術(shù)前心功能低下的患者，術(shù)后易發(fā)生心功能不全，尤其是麻醉時(shí)間超過4小時(shí)或失血量大于500ml的手術(shù)，由于潴留現(xiàn)第三間隙的體液重吸收，術(shù)后2∽3天易發(fā)生心功能不全。因此，術(shù)后即使心功能正常，也應(yīng)使用少劑量多巴胺3ηg/(kgmin)以下維持尿量。預(yù)防心功能不全！麻醉科醫(yī)師術(shù)后仍需密切關(guān)注術(shù)后患者的恢復(fù)情況，為術(shù)后醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(例如ICU)提供必要的信息和幫助。,擴(kuò)張性心肌病麻醉要注意哪些？,避免使用容

43、易導(dǎo)致心肌抑制的藥物維持一定的血容量預(yù)防增加心室后負(fù)荷（1）安氟醚、異氟醚雖然擴(kuò)張血管，但對(duì)心肌有一定抑制，要控制吸入濃度，氟烷對(duì)心肌抑制較重不予使用；（2）氯胺酮增加外周阻力，增加后負(fù)荷，不予使用；（3）阿片類對(duì)心肌抑制較輕，但要注意與NO和苯二氮類復(fù)合是劑量過大引起的心肌抑制（4）麻醉的選擇是區(qū)域→硬膜外→腰硬聯(lián)合→全麻（5）心率減慢可用β受體阻滯劑（艾司洛爾），但可能會(huì)引起心肌抑制，心率過慢，擴(kuò)張型心肌病心衰患者一般

44、不將β阻滯劑作為第一線藥物，須在強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)上或常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑無效時(shí)，謹(jǐn)慎使用；（6）常規(guī)非去極化肌松劑對(duì)心血管影響較小。,,,擴(kuò)心病的麻醉—術(shù)中管理,,心率增快：可用β受體阻滯劑，如艾司絡(luò)爾，但要牢記些類藥物有替在的負(fù)性肌力作用；低血壓:排除容量不足，在前負(fù)荷足夠的情況下，首選多巴胺和多巴酚丁胺；嚴(yán)重心衰低血壓：腎上腺素和異丙上腺素；降低后負(fù)荷：保證一定的前負(fù)荷降低后負(fù)荷，硝普鈉與硝酸甘油；心動(dòng)過緩：阿托品控制

45、劑量，切忌將心率提高過快，維持氧供需平衡；維持出入量：原則上每輸入1000ml液體，可給予呋塞米5mg，以保證尿量，減輕心臟前負(fù)荷；預(yù)防心律失常：通過血?dú)庹莆针娊赓|(zhì)，避免二氧化碳蓄積，維持酸堿平衡。房顫者可用洋地黃控制心室率，必要時(shí)使用利多卡因及胺碘酮控制室性心率失常與肥厚性心肌的區(qū)別：低血壓：可用去氧腎治療低血壓，不用異丙腎、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃素治療低血壓（心率增加）；血壓過高：用調(diào)整吸入藥濃度降壓，不使用硝普鈉和硝酸