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1、病例3,病史摘要：男，62歲，有糖尿病史10年。突感右上腹部不適及疼痛，并向心前區(qū)及左肩放射，持續(xù)十余分鐘無緩解，遂緊急入院。心臟冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈前降支狹窄（70%），患者拒絕心臟支架手術(shù)治療，住院保守治療后25天，再次發(fā)生上腹部及胸骨下疼痛，并放射至左臂，三天后死亡。,,尸檢發(fā)現(xiàn)：在心外膜脂肪組織中可見冠狀動脈，左冠狀動脈前降支管壁明顯增厚，血栓形成（示教），管腔狹窄（70%）。剖開心臟，左心前壁見較大范圍陳舊性及新發(fā)梗死灶

2、。左心室后壁變薄，近心內(nèi)膜的心肌因纖維化而呈白色花斑狀，心尖部心內(nèi)膜面有附壁血栓形成。左心室前壁下部及心室間隔的前下部變薄，并向外膨出。變薄處為梗死區(qū)(新的心肌梗死)，呈土黃色，伴有暗紅色為出血區(qū)域。左心室梗死部心內(nèi)膜增厚，呈灰白色，其下部有黃色的附壁血栓，上述梗死區(qū)上方的左心室前、后壁肌層內(nèi)可見不規(guī)則形白色病變（陳舊性心肌梗死）。,分析與討論,1.該患者死亡原因是什么？為什么？2.動脈粥樣硬化的基本病變和繼發(fā)性病變有哪些？3.何為

3、冠心病？心絞痛和心肌梗死的病因及機(jī)制有何不同？4.心肌梗死有哪些類型？心肌梗死的病理變化如何？有哪些并發(fā)癥？5.若該患者第一次發(fā)病后，經(jīng)確診選擇了冠心病心臟支架手術(shù)治療，預(yù)后如何？為什么？,死亡原因：透壁性心肌梗死,原因：1、近心內(nèi)膜的心肌因纖維化而呈白色花斑狀。-----纖維斑塊2、左心室后壁變薄，心尖部心內(nèi)膜面有附壁血栓形成。-----繼發(fā)性病變（血栓形成，阻塞血管）3、左冠狀動脈前降支狹窄（70%）-----（冠狀動脈粥樣

4、硬化）4、左心室梗死部心內(nèi)膜增厚，呈灰白色，其下部有黃色的附壁血栓，上述梗死區(qū)上方的左心室前、后壁肌層內(nèi)可見不規(guī)則形白色病變（陳舊性心肌梗死），狹窄（70%） 。--------透壁性心肌梗死。,MI病理變化及并發(fā)癥,MI多屬貧血性梗死，其形態(tài)學(xué)變化是一個動態(tài)演變過程。一般梗死在6小時后肉眼才能辨認(rèn)，梗死灶呈蒼白色，8~9小時后成土黃色。光鏡下，心肌纖維早期凝固性壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，即收縮帶。間質(zhì)水腫，不

5、同程度的中性粒細(xì)胞浸潤。4天后梗死灶外圍窗戶下面充血出血帶。7天~2周，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，或肉芽組織向梗死灶內(nèi)長入，呈紅色。3周后肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。一般心肌梗死后30分鐘內(nèi)，心肌細(xì)胞內(nèi)糖原減少或消失。心肌細(xì)胞受損后肌紅蛋白迅速從心肌細(xì)胞溢出入血，在MI后6~12小時內(nèi)出現(xiàn)峰值。,并發(fā)癥：心力衰竭心臟破裂室壁瘤附壁血栓形成心源性休克急性心包炎心律失常,心肌梗死類型,心內(nèi)膜下MI,透壁性MI,心內(nèi)膜下心

6、肌梗死（subendocardial　myocardial infarction）的特點(diǎn)是壞死主要累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性小灶狀壞死，壞死灶大小為0.5～1.5cm。病灶分布常不限于某1支冠狀動脈的供血范圍，而是不規(guī)則地分布于左心室四周。,是典型MI的類型，也稱區(qū)域性MI。MI的部分與閉塞的冠狀動脈支供血區(qū)一致，病灶較大，最大直徑在2.5cm以上，累及心室壁全層或未累及全層而深達(dá)室壁2/3。,冠心病

7、,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是因冠狀動脈狹窄所致心肌缺血而引起，也稱缺血性心臟病。,動脈粥樣硬化的基本病變和繼發(fā)性病變,基本病變,繼發(fā)性病變,脂紋：是AS肉眼可見的最早病變，肉眼觀，為點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶，常見于主動脈后壁及其分支開口處。纖維斑塊：由脂紋發(fā)展而來。顏色淺黃、灰黃色或瓷白色。粥樣斑塊：亦稱粥瘤，由纖維斑塊深層細(xì)胞的壞死發(fā)展而來，是AS的典型病變。,斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的血管破裂形成血腫，血腫使斑

8、塊進(jìn)一步隆起，甚完全閉塞管腔，導(dǎo)致急性供血中斷斑塊破裂：排入血流的壞死物質(zhì)和脂質(zhì)可形成膽固醇栓子，引起栓塞血栓形成：引起動脈管腔阻塞，進(jìn)而引起器官梗死鈣化：致管壁變硬、變脆動脈瘤形成：在血管內(nèi)壓力的作用下，動脈壁局限性擴(kuò)張，形成動脈瘤（動脈瘤破裂可致大出血）血管腔狹窄：彈力肌層動脈可因粥樣斑塊而導(dǎo)致管腔狹窄，引起所供應(yīng)區(qū)域的血量減少，致相應(yīng)器官發(fā)生缺血性病變。,心絞痛和心肌梗死的病因及機(jī)制有何不同？,若該患者第一次發(fā)病后，經(jīng)確

9、診選擇了冠心病心臟支架手術(shù)治療，預(yù)后如何？為什么？,因人而異。因?yàn)樵摶颊弑旧砭陀刑悄虿?，而患有糖年病的患者是不適宜做心臟支架的，所以患者沒有選擇做心臟支架可能也是一種自我選擇，作為醫(yī)生應(yīng)該尊重患者意愿。若該患者接受了心臟支架：正糖尿病是冠心病患者發(fā)生主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE)的獨(dú)立危險因素。與非糖尿病患者比較,合并糖尿病的冠心病患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯增加。冠狀動脈造影顯示,冠

10、心病合并糖尿病患者具有較高的多支病變、彌漫性狹窄病變、小血管病變等發(fā)生率,較高的粥樣硬化斑塊負(fù)荷,血管發(fā)育偏細(xì)小,側(cè)支循環(huán)發(fā)育較差,且存在較嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。冠心病合并糖尿病患者在接受支架，預(yù)后較別人會差。,冠心病預(yù)后飲食注意事項(xiàng),日常護(hù)理：1.保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。2.有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患...飲食調(diào)理：1.多食富含纖維素、易消化、清淡的飲食。2.少食高膽