術(shù)中心臟驟停應(yīng)急預(yù)案

1、術(shù)中患者心臟驟停應(yīng)急預(yù)案,,什么是心臟驟停？,心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死,,圍手術(shù)期特別是麻醉狀態(tài)下，循環(huán)驟停意外時有發(fā)生現(xiàn)代麻醉技術(shù)能監(jiān)測、調(diào)整和控制重要臟器的生理功能，但麻醉期間出現(xiàn)的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可能引發(fā)心跳驟停手術(shù)中病人承受麻醉與手術(shù)的雙重打擊，心跳驟停的

2、發(fā)生率較其他環(huán)節(jié)為高,,,,,,基 本 概 念,安全時限　 時間是成功與否的關(guān)鍵。大腦缺血缺氧超過4～5分鐘即可遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內(nèi)即開始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇，其恢復(fù)出院率最高 環(huán)境溫度、病人機體狀況、原發(fā)疾病等情況不同，時限可能存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時間是從心跳驟停起至開始實施有效CPR止,心跳驟停的類型　心電圖表現(xiàn)以及開胸肉眼所見可分為三種類型 ①心搏停止(asy

3、stole)：心臟多處于舒張狀態(tài)，心肌張力 低， ECG呈一水平直線 ②心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動?？煞譃榧?xì)顫和粗顫。此種類型最常見，約占57%～91% ③電機械分離(EMD)：亦稱無效收縮。心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟收縮弱而無力，心排血量已接近于零 心跳驟停病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止,心臟驟停的原因　 原發(fā)性（心源性）循環(huán)驟停：冠狀動脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導(dǎo)致的室顫 繼發(fā)性（非心源性）循

4、環(huán)驟停：麻醉與手術(shù)期間最常見。麻醉誘導(dǎo)不當(dāng)、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、遷延的低氧血癥,,,診斷 診斷依據(jù) ①神志突然喪失，對大聲呼喊等強烈刺激毫無反應(yīng) ②頸總動脈、股動脈等大動脈搏動消失 ③呼吸停止或嘆息樣呼吸 ④死樣面孔，呈青紫或蒼白色 ⑤瞳孔散大，對光反應(yīng)消失 ①、②條最為重要，只要神志突然喪失、大動脈搏動消失，心跳驟停的診斷即可成立 手術(shù)病人通

5、常都有心電監(jiān)護，診斷應(yīng)更迅速準(zhǔn)確(爭取在20s內(nèi)診斷清楚) ，一旦心電示波呈一直線或有室顫發(fā)生，即可診斷,一旦診斷手術(shù)患者發(fā)生心臟驟停參與手術(shù)人員應(yīng)該怎么處置,,,,心肺復(fù)蘇能否成功涉及缺氧程度和搶救是否及時兩個關(guān)鍵件因素。因此，早期給氧和及時救治極為重要。,手術(shù)室條件下的心肺復(fù)蘇,CPCR分期與步驟　 Safar將CPCR分成三期 基礎(chǔ)生命支持(basic life support, BLS)或稱初期復(fù)蘇 ②進一步生

6、命支持（advanced life support, ALS）或稱后期復(fù)蘇 ③延續(xù)生命支持(prolonged life support, PLS)或稱復(fù)蘇后處理,,,不宜拘泥于復(fù)蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫(yī)師所具有的生理和藥理學(xué)知識，以及熟悉循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理技能的優(yōu)勢，發(fā)揮手術(shù)室設(shè)備器材的作用，采用最及時最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環(huán)，盡快恢復(fù)心臟自主跳動 當(dāng)場的麻醉醫(yī)師既是復(fù)蘇搶救者，也是責(zé)無旁貸

7、的現(xiàn)場指揮者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥,維持呼吸道通暢 立即利用麻醉機和面罩對病人實行加壓給氧控制呼吸，利用病人麻醉后麻醉醫(yī)師插入的氣管導(dǎo)管，進行手控呼吸,維持有效的人工循環(huán) 組織醫(yī)生和護士輪換進行胸外按壓，有效胸外按壓的指征 ①可捫及大動脈搏動、收縮壓在60mmHg以上②發(fā)紺減輕或消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤③有時可測得血壓④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸,操作要領(lǐng),于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩手的手

8、指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓4～5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率大于100次/分鐘，按壓與放松的時間比為1:1，心臟按壓/通氣之比例為30:2,,,,建立良好的靜脈通道也是心臟驟停搶救能否成功的關(guān)鍵。,電擊除顫 室顫分為粗顫和細(xì)顫。前者的心電圖呈現(xiàn)較高電壓的室顫波，波幅較寬大，開胸時肉眼可見心肌有粗大的蠕動；后者則心電圖的波形比較細(xì)微，心肌蠕動無力

9、 宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加7％～10％，為爭取早期除顫，甚至在無心電監(jiān)護時，可以盲目除顫。一次不成功，可多次除顫,除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重2～4焦耳，從小電能開始體內(nèi)除顫，5-15焦耳,開胸心臟按壓術(shù) 開胸心臟按壓

10、比胸外按壓有更高的器官血供，復(fù)蘇效果比胸外按壓更好，在手術(shù)室條件下，如果胸外按壓效果不佳，應(yīng)爭取及早行胸內(nèi)按壓、胸內(nèi)除顫。,開胸心臟按壓術(shù)的指征,胸部穿透傷引起的心跳驟停體溫過低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，體外CPR無效穿透性腹部損傷,病情惡化并發(fā)生心跳驟停開胸狀態(tài)下心跳停止存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇的可能,急癥體外循環(huán)(ECPB) ECPB是搶救心搏驟停病人的有效治療措施

11、。經(jīng)傳統(tǒng)復(fù)蘇方法失敗的病人，或心血管手術(shù)后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮用體外循環(huán)行心肺復(fù)蘇 ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環(huán)，快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復(fù)蘇的搶救成活率,藥物治療 腎上腺素 心臟復(fù)蘇時最常使用、最有效的藥物。一旦心跳驟停，遵醫(yī)囑應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素0.5～1mg，每3～5分鐘重復(fù)一次。必要時可考慮大劑量（5mg）靜脈注射 血管加壓素 早

12、期0.4 u /kg（最佳劑量）；晚期0.8 u /kg（大劑量） 碳酸氫鈉 是否應(yīng)用碳酸氫鈉根據(jù)動脈血氣結(jié)果而定 胺碘酮 成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時,再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g 去甲腎上腺素 起始劑量為0.5～1.0ug/min 異丙腎上腺素 0.007 ～0.014μg/kg/min阿托品 0.5～1mg 利多卡因 初始劑量為靜注1.0～1.5