心臟驟停心臟猝死

1、第四章 心臟驟停與心臟性猝死,心臟性猝死(sudden cardiac death)是指由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)料的自然死亡?；颊哌^(guò)去有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始的1h內(nèi)(亦有規(guī)定為24h)發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失，發(fā)生生物學(xué)死亡。 心臟驟停(cardiacarrest)是指心臟射血功能的突然終止.機(jī)制:室顫，緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)脈搏性電活動(dòng)美國(guó) 30萬(wàn)人/年 50％,,概

2、 述,病 因,＞80％由CHD及其并發(fā)癥所致。 25％CHD者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn) LVEF＜30％是CHD猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素， 頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮 心肌病、心衰、心瓣膜病、先天性心血管病 傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征、不明原因的心室顫動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可導(dǎo)致猝死。,病 理,81％冠心病廣泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 急性冠狀動(dòng)脈血栓形

3、成 冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血,病理生理（猝死前）,心室顫動(dòng) 冠狀動(dòng)脈病變時(shí)心肌血流量恒定減少 左室心肌長(zhǎng)期壓力超負(fù)荷 急性缺血心動(dòng)過(guò)緩與心搏停頓 嚴(yán)重的心臟病患者 缺氧、酸中毒、休亮、腎衰竭、損傷等無(wú)脈搏性電活動(dòng) 是指心臟保留心電的節(jié)律性，但喪失有效的機(jī)械功能.與細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)酸中毒以及三磷酸腺苷的缺失有關(guān)。原發(fā) 嚴(yán)重心臟病的終末期、急性缺血或長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停復(fù)蘇后。

4、繼發(fā) 大面積肺梗死、人工心臟瓣膜急性失效、心包積血引起的突然心臟靜脈回流中斷。,病理生理（猝死后）,1、主要臟器不可逆無(wú)氧缺血的耐受力心肌、腎小管細(xì)胞30m，肝細(xì)胞1～2h，肺組織更長(zhǎng)一些，大腦4—6m，小腦10—15m，延髓20—25m，交感神經(jīng)節(jié)60m。2、無(wú)氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程：提供＞25～30%（0.76L/min/m2）,獲得接近正常的能量（ATP）。復(fù)蘇成功后，組織細(xì)胞功能即可恢復(fù)。15～25%,糖代謝受影響.＜1

5、0%,稱(chēng)涓細(xì)血流（Trickle flow）,ATP耗竭，合成和分解代謝全部停止，稱(chēng)為“缺血性?xún)鼋Y(jié)”，蛋白質(zhì)和細(xì)胞膜變性，細(xì)胞死亡，達(dá)不可逆程度。,3、鈣離子（Ca2+）在無(wú)氧缺血時(shí)，對(duì)組織細(xì) 胞所起的破壞作用4、自由基的破壞作用5、再灌注損傷,病理生理（猝死后）,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月,有些 患者可出現(xiàn)胸痛、氣 促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。終末事件 是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變

6、化導(dǎo)致發(fā)生心臟 驟停開(kāi)始，持續(xù)約1h以?xún)?nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心 率加快，室性異位搏動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速。心臟驟停 腦血流量急劇減少，意識(shí)突然喪失。 意識(shí)喪失,頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,呼吸斷續(xù)或停止， 皮膚蒼白或明顯發(fā)紺 ; 如聽(tīng)診心音消失。生物學(xué)死亡 心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4～6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡

7、。,心臟驟停的處理,現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary -Cerbrd-Resuscitation,CPCR ）起始于1960年. 1、口對(duì)口人工呼吸，1958年由Peter Sabar創(chuàng)始。 2、胸外心臟按壓，1960年Kouwenhouen創(chuàng)始。 3、體表電除顫，1956年由Zoll創(chuàng)始。,CPCR劃分為三期九步驟,Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:A.氣道控制（Airway control）:仰頭抬頜，清除

8、異物及分泌物,氣管插管,環(huán)甲膜切開(kāi),氣管切開(kāi)。B.呼吸支持（Breathing support）口對(duì)口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)的應(yīng)用。C.循環(huán)支持（Circulation support）：胸外心臟按壓、開(kāi)胸心臟按壓。Ⅱ期：進(jìn)一步生命支持（ALS）D、藥物與液體（drug and fluid) E、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardingraphy）F、除顫（Fibrllation treatment）

9、Ⅲ期：長(zhǎng)期生命支持(PLS)G、估計(jì)可救治性（Gouging）H、意識(shí)的恢復(fù)（Human mentation）I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensive care）,搶救措施,一定 正確、果斷、協(xié)調(diào)。切忌 慌張、混亂，把好三關(guān)：心肺復(fù)蘇關(guān)、腦水腫關(guān)、酸中毒關(guān),搶救措施,1、迅速判斷病人是否存在意識(shí)。2、呼喚他人協(xié)助搶救。3、將病人放置適當(dāng)體位，仰臥于堅(jiān)實(shí)的平面上，頭、頸、軀干無(wú)扭曲，術(shù)者跪或立于病人肩部水平。,一旦確診為心臟驟停,捶

10、擊復(fù)律(thumpversion):從20—25mm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律。若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)捶擊。應(yīng)在監(jiān)護(hù)進(jìn)行，以防室速捶擊后轉(zhuǎn)為室顫。對(duì)于頻率極快的心動(dòng)過(guò)速,或意識(shí)未完全喪失者，不應(yīng)施行捶擊復(fù)律?？人詮?fù)律(cough-version):如患者仍處清醒狀態(tài),囑患者用力咳嗽,通過(guò)提高胸內(nèi)壓,可能終止室性心動(dòng)過(guò)速.清理患者呼吸道，保持氣道通暢:一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰

11、，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與平地呈垂直，以暢通氣道，并立即施行人工呼吸、維持血流等基本生命支持措施。,人工呼吸,估計(jì)有無(wú)自主呼吸:術(shù)者將耳朵貼近患者的口鼻，傾聽(tīng)空氣逸出的聲音或感覺(jué)空氣流動(dòng)，同時(shí)觀察胸廓起伏。觀察3—5秒內(nèi)。1. 氣管內(nèi)插管:是建立人工通氣的最好方法。2.口對(duì)口呼吸:在保持氣道暢通后,術(shù)者以置于患者前額的手的拇 指與示指捏緊患者鼻孔，深吸一口氣后，將自己的口唇貼緊患者的口唇作深而快的用力吹 氣，直至

12、患者胸部上抬，然后讓患者自然呼氣。兩人 1次/5秒 單人 2次/15秒3.面罩給氧,心臟按壓術(shù),心臟胸外按壓術(shù) 通過(guò)順序的手控的按壓胸壁，以維持重要器官的血液灌注，它并不是直接壓迫心臟的結(jié)果，而是整個(gè)胸腔壓力的改變引起的抽吸作用，從而改善了全身的血流量。,心臟按壓術(shù),①迅速置病人仰臥于硬板床上，②保持呼吸道通暢：A、頭后仰，頦提高手法:一手置前額上，用力后推， 另一手前提下頜， B、下頜前移手法:用手前推雙

13、側(cè)下頜角，頭后仰，讓 病人張開(kāi)口。②雙手重疊放于胸骨中下1/3交界處，手指不能與胸壁接觸。③有節(jié)律沖擊式的向脊柱后方按壓,胸骨下陷3～5cm.④術(shù)者腰部要高出病人的胸廓，下壓所需重力約50kg ，按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)要垂直。⑤按壓與放松胸壁占時(shí)各為50%。⑥頻率80～100次/分鐘。,心臟按壓術(shù)-要領(lǐng),①必須是用手掌根部按壓，手指不能與胸壁接觸，以 防發(fā)生肋骨骨折。②左手根部在胸骨上1/3與下1/3交界處（不算劍突）

14、 右手根部壓在左手上。③兩臂垂直，用肩部力量向下按壓,肘關(guān)節(jié)不能彎曲， 放松時(shí)手掌根部不能離開(kāi)胸壁。④深度為胸骨下陷4—5cm.。⑤頻率80～100次。⑥呼吸與按壓之比：?jiǎn)稳?:15，雙人1:4—5 。⑦同時(shí)要建立通氣氣道，插管、人工呼吸機(jī)。,心臟按壓術(shù)-注意事項(xiàng),①按壓位置要正確。 ②不要用力國(guó)大，特別是最初1～2次，也不要過(guò)小。③與人工呼吸同時(shí)進(jìn)行。④按壓期間不可停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，初始8～10次按壓，心 排出量

15、有累加用。⑤頻率不可太快。 ⑥小兒可用2～3個(gè)手指進(jìn)行.,心臟按壓術(shù)-有效指征,①可摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，要摸股動(dòng)脈，不 要摸頸動(dòng)脈。②擴(kuò)大的瞳孔再度縮小。③末稍循環(huán)改善，皮膚口唇轉(zhuǎn)紅。④可以測(cè)到血壓。⑤自主呼吸與神志恢復(fù)。⑥導(dǎo)尿可見(jiàn)尿液不斷滴出。⑦心動(dòng)圖改善。,常見(jiàn)的按壓術(shù)錯(cuò)誤,①壓下的速度慢，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抬起的快，停壓的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或過(guò)短。②壓力過(guò)小，心排出量不夠。③壓力太大，肋骨骨折，影響胸廓的回彈。④不是擠壓，

16、而是對(duì)胸壁的擊打。⑤頻率太快。⑥擠壓部位不對(duì)。,按壓并發(fā)癥,①肋骨骨折。②胃內(nèi)容物返流造成吸入性肺炎。③血?dú)庑?。④心包積血和填塞。⑤肝脾破裂。⑥脂肪栓子。,開(kāi)胸直接心臟按壓（OCCPR）,指征：①立即開(kāi)胸者：桶狀胸、（胸壁堅(jiān)硬，按不動(dòng)），心包大量積液、胃內(nèi)大量容物、晚期妊娠、嚴(yán)重腹水、胸部貫通傷、張力性氣胸、大血管破裂、心包積血、高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄。②可以考慮者：心臟情況不明、持續(xù)的室顫、多發(fā)性肋骨骨折。,復(fù)蘇

17、成功后的緊急處理措施,1、防止低灌流，恢復(fù)有效的血容量和心排量。2、監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)變化，有條件可做漂浮導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)。3、維持有效的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和尿量（20～ 25ml/h）。4、監(jiān)測(cè)EKG ，預(yù)防室性心律失常。5、監(jiān)測(cè)體溫。6、監(jiān)測(cè)間歇性正壓通氣（IPPV）,呼吸終末壓（ PEEP 5cmH2O）,自主呼吸恢復(fù)后停止使用IPPV, 吸氧濃度開(kāi)始為90～100%，盡快降至50%以下， 維持適

18、當(dāng)?shù)腜CO2、PO2、PH和堿剩余（BE）.,心室顫動(dòng)與無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟,基本生命支持措施持續(xù)心肺復(fù)蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速,持續(xù)性室顫/室速,按需要除顫至3次 (200J，200～300J，360J),3次除顫后，重新檢查心律,持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫／室速,恢復(fù)自主心律,無(wú)脈搏性電活動(dòng),心搏停頓,持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管 建立靜脈通道,腎上腺素lmg靜脈推注，每3～5min重復(fù)應(yīng)用,除顫360

19、J，30～60s以?xún)?nèi),藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫／室速,每次用藥30～60s后，除顫360J,檢查生命體征氣道與呼吸維持藥物治療(血壓 心率心律),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩處理步驟,√持續(xù)心肺復(fù)蘇 √建立靜脈通道√立即氣管插管 √心電圖多于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)心搏停頓,針對(duì)病因給予治療√缺氧 √低鉀血癥 √藥物過(guò)量√高鉀血癥 √酸中毒 √低溫,考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏,腎上腺素lmg靜脈推注

20、，每3—5min．重復(fù)應(yīng)用,阿托品lmg靜脈注入，每3-5min重復(fù)至總量0.04mg/kg,,,,,無(wú)脈搏性電活動(dòng)處理步驟,√持續(xù)心肺復(fù)蘇 √·建立靜脈通道√立即氣管插管 √檢測(cè)血流(用多普勒超聲方法),針對(duì)病因處理√低血容量(擴(kuò)容) √藥物過(guò)量，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、洋地√缺氧(改善通氣) 黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等

21、√心臟壓塞(心包穿刺引流) √高鉀血癥√張力性氣胸(針刺減壓) √酸中毒√低溫 √廣泛性急性心肌梗死√大面積肺梗死(手術(shù),溶栓),腎上腺素lmg靜脈推注，每3—5min重復(fù)應(yīng)用,如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，阿托品lmg靜脈注入，每3—5min重復(fù)直至總量0．04mg兒／,,,,心臟復(fù)蘇后的處理原則,維持有效的循環(huán)和呼吸功能預(yù)防再次心跳驟