心臟驟停后綜合癥ppt課件

1、心臟驟停后綜合癥及應(yīng)對(duì)策略 ——關(guān)注微循環(huán)障礙及線粒體功能障礙,CCU 吳明祥,內(nèi)容摘要,心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及指南的更新心臟驟停后綜合征定義及歷史心臟驟停后綜合征的病理生理心臟驟停后綜合征的應(yīng)對(duì)策略2例心臟驟停后綜合征病例分享,心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀,,CA,,ROSC25-50%,,,,2007 英國 24132例 71%,2006 美國19819例 63%,2005 中國 3796例

2、 1.87%,2008年P(guān)ACS共識(shí)指出：半個(gè)世紀(jì)以來，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率,2010版CPR指南更新,,2010CPR指南,心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序,按壓頻率,亞低溫治療,復(fù)蘇后管理,,PACS的定義及歷史,定義：指心搏驟停復(fù)蘇成功后出現(xiàn)的嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭.又稱為復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（PRMODS）。 復(fù)蘇患者ROSC后主要的死亡原因。,,歷史： 1970年代：Negovsk

3、y提出 “復(fù)蘇后病”。 -2008年：先后有“復(fù)蘇后綜合征(PRS)”、“復(fù)蘇后多臟器功能不 全(PRMODS)”等稱呼。 2008年：里斯本共識(shí)將該狀態(tài)稱為“心臟驟停后綜合征 （post-cardiac arrest syndrome,PACS)”。,PACS的病理生理及分期,腦損傷:血管調(diào)節(jié)受損,阻力增加,

4、腦水腫;神經(jīng)變性,癲癇心肌功能不全:心肌抑頓 (ROSC后30分或MAP<75mmHg6H后) 但冠脈正常,24h-72h,可恢復(fù)全身缺血/再灌注損傷: 停搏后3h,類似sepsis持續(xù)性病理狀態(tài):ACS,哮喘，腦卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量-R W. Neumar et al: Circulation, 2008, 118:2452-2483國際復(fù)蘇會(huì)議,心臟驟停后綜合癥,If RO

5、SC is achieved rapidly after onset of cardiac arrest, the post– cardiac arrest syndrome will not occur.若心臟驟停后迅速恢復(fù)自主循環(huán)， 心臟驟停后綜合癥就不會(huì)發(fā)生??！-R W. Neumar et al: Circulation, 2008, 118:2452-2483. 國際復(fù)蘇會(huì)議,PACS的應(yīng)對(duì)策略,CPR的

6、三個(gè)階段,早期電活動(dòng)階段早期血流動(dòng)力學(xué)階段早期代謝階段（恢復(fù)微循環(huán)及細(xì)胞代謝）,PACS的治療---戰(zhàn)略上,搶四個(gè)時(shí)間---盡早恢復(fù)ROSC和組織微循環(huán) 開始CPR時(shí)間及有效性 開始ACLS時(shí)間 ROSC后充分血流動(dòng)力學(xué)及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境時(shí)間 微循環(huán)開通時(shí)間拮抗再灌注損傷降低組織代謝,CPR時(shí)機(jī),西雅圖觀察二組CPR，一組經(jīng)訓(xùn)練的路人作復(fù)蘇，另一組待急診醫(yī)師來做，時(shí)間差《5秒，結(jié)果現(xiàn)場復(fù)蘇成功率與活動(dòng)醫(yī)

7、院的比率無差異（67%—61%），但遠(yuǎn)期預(yù)后不同，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組（43%比22%，P<0.001),BLS要早，ACLS也要早,ROSC≠大循環(huán)恢復(fù),ROSC 自主心搏大循環(huán)恢復(fù)：CO、TPR、BP,大循環(huán)恢復(fù)≠微循環(huán)恢復(fù),停灌注15秒后ROSC,50%組織微循環(huán)5分鐘無復(fù)流 氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復(fù)正常條件下，腦循環(huán)的全面恢復(fù)需6-12小時(shí)（依斷流時(shí)間、嚴(yán)重度及基礎(chǔ)病）毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、凝

8、塞不通血液粘滯高阻、小動(dòng)脈痙攣組織持續(xù)性缺血、灶性梗死,微循環(huán)再灌注后又有損傷,再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程 再灌注損傷再灌注必然代價(jià) 無灌注必然死亡炎性因子介導(dǎo)、自由基損傷、鈣超負(fù)荷損傷等多種機(jī)制，尚不知各介質(zhì)間因果關(guān)系，也不知如何拮抗。,代謝衰竭,細(xì)胞氧代謝障礙 氧利用障礙 細(xì)胞功能障礙 器官功能障礙,,,,PACS的治療——戰(zhàn)術(shù)上,監(jiān)護(hù)早期血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化早期呼吸、循環(huán)治療早期亞

9、低溫治療調(diào)整微循環(huán)及拮抗再灌注損傷,心臟驟停的監(jiān)測,一般監(jiān)測：核心體溫,尿量血流動(dòng)力學(xué)(BP,SpO2 ,CVP,ScvO2)ECG,胸片動(dòng)脈血?dú)?血常規(guī)血乳酸,血糖,電解質(zhì)特殊監(jiān)測:心超,CO,EEG,CT/MRI,TCD監(jiān)測腦血流,-Resuscitation(2009).4042;9 july,PI=搏動(dòng)指數(shù),心臟驟停的預(yù)后判斷,停搏前病因開始CPR時(shí)間長,CPR中Pet-CO2<10mmHgROSC后3天

10、:無呼吸,無對(duì)光反射、角膜反射或?qū)ν从X的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)EEG:<20µv,頻發(fā)癲癇或平波SSEP: 72h陰性預(yù)后差,ROSC后腦保護(hù),治療性低溫最佳血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo): 前2h,MAP與腦功能正相關(guān)氣道保護(hù)和機(jī)械通氣控制癲癇控制性再氧合(SaO294-96%)支持監(jiān)護(hù),早期最佳血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo),MAP = 65-100mmHg維持最佳腦灌流的低限CVP=8-12mmHgScvO2>70%,注意“靜脈高氧

11、現(xiàn)象”ROSC后氧輸送?,但ScvO2 ?大量EN后，微循環(huán)衰竭，組織氧利用障礙尿量≧ 1 mL/kg/h(低溫時(shí)?),注意腎功能血乳酸正?；?,血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)的預(yù)后判斷,8736 例病人,－Trzeciak S et al:Cri Care Me 37 (11), 2895-903; Nov 2009.,ROSC后循環(huán)支持,首個(gè)24h輸3.5-6.5L(3.5±1.6L)晶體高滲(7.2%NaCl)/6%羥乙基淀粉

12、(HES) 2mL/kg/10 min?住院率?升壓藥:依賴72h正性肌力藥:多巴酚丁胺5-10μg/kg/min抗心律失常IABP,LVAD,ECMO,ROSC后呼吸支持,氧療(SaO2 =94-96%)機(jī)械通氣潮氣量≥6mL/kg,避免高通氣,維持正常PaCO2-RW. Neumar et al:國際復(fù)蘇會(huì)議關(guān)于復(fù)蘇后綜合癥的認(rèn)識(shí). Circulat

13、ion. 2008;118:2452-2483.,開放微循環(huán)措施,血管活性藥物使用改善微循環(huán)藥物使用肝素的使用IABP的作用,缺血再灌注損傷的治療,液體復(fù)蘇血管活性藥物使用大容量血液過濾控制血糖:6.1 mmol/L -8 mmol/L (110 mg/dL-144 mg/dL)控制感染肝素應(yīng)用抑制炎癥藥物使用（烏司他丁、血必凈）,活化蛋白C不改善血管滲漏,與膿毒癥不同

14、,-Teschendorf P. et al: Resuscitation 80 (2009) 940–945,ROSC后臨床干預(yù),血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)(70%,HCT>30%,尿>=0.5ml/kg/h,乳酸<=2 mmol/L,05-08年(N＝18)與01-05年(N＝18)比較72%可達(dá)到目標(biāo)＋低溫死亡率?(78％vs 50％) －D.F. Gaieski et al: Resuscitation 80 (

15、2009) 418–424.USA,治療性低溫的共識(shí),誘導(dǎo)低溫:ROSC后5 h)控制寒戰(zhàn)維持低溫:32－34℃,12－24h復(fù)溫:0.25-0.5℃/h，8.5-10.5h,-治療性低溫指南.Acta Anaesthesiol Scand 2009 Mar;53(3):280-8,關(guān)于治療性低溫的討論,實(shí)施時(shí)間：何時(shí)開始？持續(xù)時(shí)間？如何降溫？最佳溫度？如何復(fù)溫？,如何達(dá)到最佳低溫？,豬VF=10mins,CPR=10mins

16、,CPR開始時(shí)鼻咽降溫裝置頭部降溫4h,與復(fù)蘇后2h起降溫毯10h比較存活率?腦功能好－Jun Guan et al:Crit Care Med 2008; 36:[Suppl.]:S428 –S433.USA(含長征醫(yī)院),頸靜脈溫度,肺動(dòng)脈溫度,鼻咽部低溫降腦溫,-Covaciu L,et al:resuscitation.2007.07.002,8-10℃,先頭部降溫優(yōu)于后全身降溫,心肌損傷?, 腦損傷?( 0=正常

17、，400=腦死亡),－Jun Guan et al: Crit Care Med 2008; 36:[Suppl.]:S428 –S433,連續(xù)透析誘導(dǎo)低溫,伴急性腎衰時(shí),用CVVH行CRRT，4.2h內(nèi)可達(dá)到32－34℃ -karacan H et al: Ugeskr Laeger,2009 Apr 20;171(17): 1396-400.丹麥,全氟化碳冷液體通氣降溫,－Kimberly S.et a

18、ll.Resuscitation (2008) 78, 77—84,Total liquid ventilation (TLV) with cold perfluorocarbons預(yù)氧合的全氟化碳液經(jīng)氣管插管滴入豬肺,Intra-arrest 低溫, 按壓100次/分＋通氣6次/分,冷氟化碳優(yōu)于冷鹽水,- Riter HG et al: Resuscitation 80 (2009) 561–566,Intra-arrest 低

19、溫ROSC ?,停搏前和復(fù)蘇中低溫,-JJ Menegazzi et al :Resuscitation 80 (2009) 126–132,Pre-arrest組比正常體溫組室顫指數(shù)下降低溫減少室顫波的形成復(fù)蘇中低溫ROSC?,20mins存活率無差異,復(fù)蘇中低溫的實(shí)驗(yàn),豬,E:血管內(nèi)降溫裝置(限制容量),復(fù)蘇中低溫減少心肌梗死范圍,,AAR＝area at risk,－Yannopoulos D et al:Circula

20、tion. 2009;120:1426-1435.USA,急診儲(chǔ)存延遲低溫復(fù)蘇(EPR),,左側(cè)創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)鼠RT(停5min,室溫28℃,CA20min)IC(停1min,注冰水,體溫15℃,CA75min)保護(hù)血腦屏障,EB(伊文思蘭)吸收率,－M.S. Lahoud-Rahme et al. Resuscitation 80 (2009) 484–488,E-CPR的指征,頑固性停搏:非低溫CPR至少30分鐘無效，

21、 但有可能進(jìn)一步救治心臟藥中毒或低溫≤32℃停搏時(shí)間0-5minVT/VFCPR期間:PetCO2 ≥10mmHg, CPR時(shí)間≤100min -法國.E-CPR指南.Ann Fr Anesth Reanim. 2009; 28(2):182-90,小結(jié),盡快恢復(fù)自主循環(huán)就不會(huì)發(fā)生心臟驟停后綜合癥應(yīng)重視ROSC后呼吸、循環(huán)監(jiān)護(hù)應(yīng)重視微循環(huán)開放及降低代謝ROSC后昏迷者盡快實(shí)施治療性低溫可