心臟驟停后綜合征

1、A Consensus Statement 2008 From the International Liaison Committee on Resuscitation,心臟學(xué)會 復(fù)蘇學(xué)會 心血管急癥治療委員會 心外科和麻醉學(xué)會 心肺 圍手術(shù)和危重癥治療學(xué)會 American Australian New Zealand European C

2、anada Asia Southern Africa,心臟驟停后綜合征取代 復(fù)蘇后綜合征,緣于： 1、復(fù)蘇多用于指各類休克治療 2、復(fù)蘇后綜合征 字面意義——復(fù)蘇“行為”停止后之病理生理過程 事實——復(fù)雜的繼ROSC后復(fù)蘇期病生理過程剛開始 （Vladimir Negovsky描述）共識作者們 ：心臟驟停后綜合征似較恰當(dāng),CA經(jīng)CPR后結(jié)局,DEAT

3、H 70% Death 15%CA Admission 20% ROSC 30% Discharge 5% Death 10%,,,

4、,,(259 cases),OPTIMAL7%,POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%,ROSC25%,NO-ROSC75%,ALIVE3%,DEAD15%,CA,,,,CA/CPR結(jié)局：3585例,,,Cardiac arrest(CA),30%ROSC,70%DEATH,,,,,20%ADMISSION,10%DEATH,,,,,5%DISCHARGE,15%DEATH,,,,,迄今ROS

5、C后院內(nèi)死亡率無改善,2006.年美國 National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR)： 成人19 819 例，兒童524例 ROSC后 院內(nèi)死亡率 67% 和 55% 2008年英國：24 132例 ROSC 后 院內(nèi)死亡率71%.,ROSC后死亡分析,腦因性：?。玻福ィ常叮ツX外因素：６４％－７２％　　心因性：４４％－５３

6、％　　 其它： １９％－２０％,心臟驟停后綜合征 Post-cardiac arrest syndrome,1972年Foladimier Negovsky首先提出： Postresuscitation disease 認(rèn)為屬于疾病分類學(xué)的獨立實體 之后歐美學(xué)者提出 Postresuscitation Postresuscitation Syndrome而今Int

7、ernational Liaison Committee on Resuscitation 提出以Post-cardiac arrest syndrome代之,心臟驟停后綜合征,指：ROSC 后組織灌注衰竭和臟器功能衰竭 CA持續(xù)時間 病情因 CPR時間 而不同 原發(fā)病表現(xiàn)譜廣：從立即清醒到深昏迷且無呼吸屬MODS特例預(yù)后：80%以上均有時間不等的昏迷

8、 完全神經(jīng)功能恢復(fù)罕見,,PCAS——四個病理生理過程之綜合,1、CA后腦損傷2、CA后心功能不全 3、全身缺血再灌注反應(yīng)4、持續(xù)的誘發(fā)病,Nigovsky對PRS的描述,6-9小時：腦功能抑制 血流動力學(xué)損害 血液流變學(xué)損害 代謝紊亂24小時： 循環(huán)功能趨于正常 腦功能損害如故 微循環(huán)損害嚴(yán)重

9、 代謝紊亂 50%病人死亡（再CA，出血，腦水腫、肺水腫）1-3天： 腸通透性增強 肺、肝、腎、胰功能受損3天后： 感染（后期死亡原因）,腦損害——I/R結(jié)果,灌注衰竭 普遍無血流——CA后立即發(fā)生 短暫反應(yīng)性充血——15-30秒(缺血后血管麻痹) 持續(xù)低灌注——全腦血流減50% （ROSC后PGI產(chǎn)出抑制，LT及PGs縮血管產(chǎn)物　　　　　　呈

10、優(yōu)勢 24Hr顯著） 氧攝取正?；虺?腦靜脈PO2＜20mmHg 結(jié)果：1、腦血流、氧攝取趨于正常 或 2、二者均低于正常或繼發(fā)性腦出血而致氧攝取劇降 —— 臨床腦死亡,腦損害的細(xì)胞和分子基礎(chǔ),神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca++超載神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化蛋白合成抑制細(xì)胞凋亡興奮性神經(jīng)介質(zhì)過度釋放,神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca

11、++超載,供氧中斷-ATP、CP耗竭 Ca++泵? Na+泵? Na+? Ca++ ↑ (內(nèi)Na+ 增加之故 ) SR攝Ca++ ? —— 受體激活之鈣離子通道開放（N甲基-D-天門冬氨酸）（細(xì)胞內(nèi)Ca++超載

12、激活N甲基-D天門冬氨酸受體）,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,激活磷脂酶——胞膜磷脂降解 —游離脂肪酸 ——膜損傷 磷脂酶A2 活性 —花生四烯酸瀑布反應(yīng) PGS

13、 TXA2 LTS 自由基,,,,,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,激活 蛋白酶 脂酶 核酸酶促使 興奮型神經(jīng)遞質(zhì)釋放（谷氨酸 天門冬胺酸） 涌入線粒體——沉積其內(nèi)

14、—— ATP產(chǎn)生抑制? ——細(xì)胞死亡,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,促進細(xì)胞凋亡1、蛋白酶、脂酶、核酸酶被激活 ? 激活白介素轉(zhuǎn)化酶ICE或P350 （對細(xì)胞凋亡有關(guān)鍵作用的基因和基因產(chǎn)物） ? 滅活正常時抑制這一過程的基因產(chǎn)物2、鈣離子激活NO合酶而產(chǎn)生NO NO與過氧化酶結(jié)合而產(chǎn)生自由基ONOO－ ONOO－和·OH 引起（1）DNA損傷 （2

15、）導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,缺血-再灌注產(chǎn)生自由基—— 超氧負(fù)離子O2－ 羥自由基·OH 過氧亞硝基ONOO－ 脂自由基FLR產(chǎn)生機制：白細(xì)胞內(nèi)還原型輔酶Ⅱ氧化酶反應(yīng)激活 脂環(huán)氧酶催化花生四烯酸代謝 （WBC內(nèi)還原型氧化）

16、 電子傳遞鏈內(nèi)外的蒽醌介導(dǎo)的反應(yīng) 黃嘌啉氧化酶(DX-OX)轉(zhuǎn)化,自由基損傷,膜脂質(zhì)過氧化 細(xì)胞膜 細(xì)胞間質(zhì)損傷(離子依賴性脂質(zhì)過氧化反應(yīng)）蛋白和酶破壞（細(xì)胞支架損害）核酸破壞 染色體畸變血管內(nèi)皮損傷——No reflowPMN激活,PMN激活,激活磷脂酶A2 粘附分子表達(dá) 酶性顆粒釋放 （明膠、膠元、彈力硬蛋白酶水解

17、） 自由基產(chǎn)生增加 凝血連鎖反應(yīng)激活,蛋白質(zhì)合成抑制,缺血期：ATP、GTP不足 再灌注期： 真核啟動因子磷酸化 新核糖體轉(zhuǎn)錄復(fù)合物形成異常 蛋白質(zhì)合成抑制 神經(jīng)功能難恢復(fù) ！,,,興奮性神經(jīng)介質(zhì)（谷氨酸）過度釋放,&

18、#164;花生四烯酸及脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物 抑制谷氨酸再攝取¤細(xì)胞內(nèi)Ca++超載 促進谷氨酸釋放 導(dǎo)致對神經(jīng)元受體反復(fù)刺激而損傷神經(jīng)元,PCAS的腦損害表現(xiàn),表現(xiàn)譜寬 立即清醒 深昏迷且無呼吸 部分病人有抽搐

19、 80%以上有時間不等昏迷,,腦功能預(yù)后實驗室評估,（1）EEG：昏迷早期檢測皮質(zhì)體感誘發(fā)電位— 18個臨床研究證明 缺失者則難以從缺氧性昏迷中恢復(fù)，特異性達(dá) 100% （2）神經(jīng)膠質(zhì)蛋白S100：鈣結(jié)合蛋白 神經(jīng)

20、及心肌細(xì)胞等均可釋出 調(diào)節(jié)神經(jīng)變異、 衍生、凋亡　　　　　　　　　　　　　　低值示預(yù)后良好,評估預(yù)后的臨床方法,（1）24Hr后瞳孔對光反射未恢復(fù) （2）72Hr后運動反射未恢復(fù) (疼痛刺激無反應(yīng)) 二者均示預(yù)后不良—— 死亡或植物人狀態(tài) （2 000例）,評估預(yù)后的其它指標(biāo),全

21、身肌陣攣— 腦水腫、腦梗死或皮質(zhì)易感區(qū)缺血 示預(yù)后不良 EEG： G-δ活動，無α活動 δ低電壓 突出，無反應(yīng)α活動（ α 昏迷） 平坦，等電位線 均示預(yù)后不良,PCAS一般治療,參照感染性休克之目標(biāo)治療 CVP8 to 12 mm Hg MAP of 65 to 90 mm Hg

22、 ScvO2 >70%, HCT >30% 或 Hb>8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 mL·kg–1·h–1, 氧供指數(shù)>600 mL · min–1 · m–2. （oxygen delivery index）,PCAS共識推薦 目標(biāo)治療——證據(jù)欠充分,MAP of 65 to 100 mm H

23、g CVP8 to 12 mm HgScvO2 >70%尿量>1 mL · kg–1 · h–1乳酸正常Hb有待確定,氧和2008PCAS共識,避免不必要的高血氧濃度避免高通氣氧飽和度達(dá)94% to 96%.,2005心肺復(fù)蘇指南,通氣治療：5個人類研究（LOE2,3,5,7） 大量動物實驗證明： 低Pco2 加重腦缺

24、血性損害建議：由腦損傷后患者治療后果推論—— 常規(guī)通氣，正常Pco2 為適宜 避免高通氣造成低Pco2 （Levels of evidenceLOE）,治療性低溫,32°C to 34°C 12 to 24 hrs目前多數(shù)專家推薦24 hours有可能盡快開始 快速靜脈輸注 冷0.9% sal

25、ine or Ringer’s lactate 30 mL/kg. 預(yù)防和治療顫抖：鎮(zhèn)靜劑緩慢復(fù)溫：0.25°C to 0.5°C per hour)體外復(fù)溫,治療性低溫2005CPR指南,1、2組臨床實驗證明： 低體溫改善了某些患者的臨床后果，高體溫有害可致缺血性腦損傷惡化（LOE1、2） VF 患者ROSC后數(shù)分鐘至數(shù)小時予以低溫治療，33℃ or 32℃-34℃ 24hr 2

26、、實驗： 體溫超過37 ℃越多不利神經(jīng)后果越嚴(yán)重（LOE4） 3、兩個實驗（LOE1，2,）證明： 院外VF-CA復(fù)蘇后仍昏迷者數(shù)分至數(shù)小時 低體溫 和體溫持續(xù)檢測改善了患者臨床后果 4、一項研究證實（ LOE2）： PEA or Asystole患者復(fù)蘇后昏迷經(jīng)降溫治療 改善了代謝終點——乳酸和氧攝取,2005CPR指南,1、 （1）院外V

27、F所致CA 應(yīng)予32~34 ℃ 12~24h （2）院內(nèi)CA及院外任何 其它心律所致 CA同樣考慮32 ~34℃ 12~24h2、 對復(fù)蘇后血液動力學(xué)正常，但低體溫者 不必行升溫治療,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜劑使用：機械通氣 治療性低溫 維持低溫 復(fù)溫神經(jīng)肌肉阻斷劑有助于實現(xiàn)低溫 持續(xù)靜脈輸

28、注應(yīng)予以EGG監(jiān)測充分鎮(zhèn)靜防止低溫顫抖——特別重要 鎮(zhèn)靜量表監(jiān)測甚有幫助,癲癇和肌陣攣的處理,1、癲癇和肌陣攣在ROSC后常見2、共識（LOE4、5、8） 癲癇和肌陣攣——再次VF等 呼吸驟停 3、除外顱內(nèi)出血、電解質(zhì)紊亂后立即 改善通氣、鎮(zhèn)靜劑（肌松劑治療） （時間?） 4、影響對預(yù)后判斷,上述藥物均

29、 最低有效劑量,癲癇和陣攣治療藥,苯二氮卓類benzodiazepines苯妥因phenytoinsodium valproate普羅撥非Propofol巴比妥 barbiturate. 均可應(yīng)用但均引起低血壓 氯硝唑Clonazepam 肌陣攣首選 首次發(fā)作即可使用 需除外顱內(nèi)出血及電解質(zhì)失衡,控制血糖,目標(biāo)：4.4 to 6.1 mmol/L or 80 to 110 mg

30、/DlSICU證據(jù)多； 院內(nèi)死亡率降低 保護神經(jīng)功能必須監(jiān)測血糖： 開始胰島素治療時 降溫中 復(fù)溫中,2005CPR指南,1、ROSC后高血糖和不良神經(jīng)后果密切相關(guān) （LOE4, 5 ,7）2、低體溫多導(dǎo)致高血糖（LOE 2）3、建議：檢測血糖，避免治療高血糖時發(fā)生 低血糖 以胰島素控

31、制高血糖但避免低血糖 目標(biāo)血糖120-150mg/dl(待肯定),腦損害治療,穩(wěn)定血流動力學(xué)：糾正低血壓，避免高血壓 改善氧合：輔助通氣 避免過度氧合 接近正常水平 針對“高顱壓”治療無必要： 不必使用高通氣和滲透性利尿劑（恢復(fù)灌注期顱內(nèi)壓未升高） 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：糾正電解質(zhì)紊亂，避免高血糖

32、 改善其它臟器功能,全身抽搐或癲癇,確保氣道通暢，防止窒息藥物控制： 安定——一線抗癲癇藥 靜注15秒后血清濃度明顯升高，可抑制異常放電 8分鐘達(dá)峰值 治療半衰期15分 劑量0.25mg/Kg 速度﹤5mg/min 大侖丁——僅可溶于NS，不能伍用其他藥物 負(fù)荷量18mg/Kg，

33、 速度﹤50mg/min，約20-30分推注完畢,腦復(fù)蘇現(xiàn)狀,1、“亞低溫”在人類證明有效 但對腸和心肌再灌注有不良作用2、鈣通道阻斷劑，大劑量腎上腺素，“硫賁妥昏迷”無效3、蛋白水解拮抗劑，離子鰲合劑，抑制脂質(zhì)過氧化藥 神經(jīng)節(jié)苷脂， 生長因子（彈力纖維生長因子、胰島素樣生長因 子、神經(jīng)生長因子）等主要在動物實驗和小樣本人群中 應(yīng)用，證明有效，

34、尚待深入4、正在試用: 阿片拮抗劑、自由基清除劑、蛋白激酶抑制劑 谷氨酸釋放抑制劑、天門冬氨酸受體拮抗劑 膜穩(wěn)定劑、 細(xì)胞間粘附分子-1拮抗劑、生長 因子等，單用無肯定結(jié)果 結(jié)合使用可能有前途迄今無實質(zhì)性進展 根本治療是早復(fù)蘇 最短時間內(nèi)恢復(fù)心搏,腎上腺皮質(zhì)功能不全,ROSC后經(jīng)常發(fā)生

35、 PCAS中使用尚未獲證明 不推薦常規(guī)使用皮質(zhì)激素,腎功能不全,1、PCAS患者 開始腎替代治療指征與一般危重病人相同2、在低溫治療中 個別病人發(fā)生一過性腎功能衰竭 28天內(nèi)恢復(fù),酸中毒問題,院內(nèi)目擊CA：并無代酸來院已CA者：呼酸、代酸并存立足于改善通氣和組織灌注初期不必使用碳酸氫鈉： 細(xì)胞內(nèi)酸中毒 反常性CSF酸中毒

36、 呼吸性酸中毒（CO2 產(chǎn)出>通氣排出） 升高組織滲透壓HCO3- 使用指征 ：嚴(yán)重低HCO3- ≤4mmol/l 嚴(yán)重酸血癥PH﹤ 7.10 嚴(yán)重高氯性酸中毒,保證氧合,糾正低氧血癥：不論任何原因均應(yīng)糾正 根據(jù)病情選擇輔助呼吸方式密切觀

37、察血氣狀況：務(wù)必使PaO2 >60mmHg糾正高PaCO2：改善通氣和循環(huán)功能—— 確保氣管插管位置正確 避免低PaCO2,心功能變化,ROSC后整體心肌頓抑 致 心肌收縮功能下降:LVSP↓ dp

38、/dt ↓(最大壓力上升率) SV↓ EF↓ HR↑ 心肌順應(yīng)性下降：LVEDP/LVEDV 壓力-容積斜率上升影響因素：CA時間 恢復(fù)至CA前水平需

39、 數(shù)小時至數(shù)周,心肌順應(yīng)性下降 舒張期壓力/容積斜度上升,,,,,P,V,a,c,b,心臟收縮功能不全處理,藥物治療：β受體激動劑： 多巴酚丁胺 5-15μg·Kg-1·min-1. 腎上腺素 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)等

40、 但正性肌力藥增加氧耗 不利于心肌功能恢復(fù) 更不利于腦復(fù)蘇 慎重權(quán)衡利弊機械輔助：IABP，VAD，部分心肺旁路術(shù),左室舒張功能不全處理,超聲檢查證實：LVEDV↓擴容提高前負(fù)荷使左室充盈壓超過正常借以維持CO,心律紊亂處理,ROSC

41、后早期可有 竇性 室性 （早搏為主） 室上性除非導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定 多數(shù)不必處理重點在改善全身狀況,呼吸功能維持,呼吸功能障礙：早期I/R致中樞性呼吸衰竭 復(fù)蘇操作損傷呼吸器官

42、 按壓——胸廓損害 人工氣道——氣道粘膜損傷 吸入氣——污染，壓力損傷ROLL報告：肺炎24% 肺水腫30% 致氧合不足治療原則：保證氣道通暢——氣管插管位置

43、 （X胸片,ETco2） 合理選擇機械輔助通氣方式 及時處理人機對抗 有效抗感染治療 適時脫機,輔助呼吸,通氣：SIMV+PSPEEP應(yīng)≤5 cm H2OFiO2 45%

44、 (肺水腫時加大至90%或以上)Vt 初始12-15mL/Kg 1-2Hr后 潮氣量 6mL/Kg 平臺壓30mmHg為目標(biāo),營養(yǎng)與代謝支持,ROSC后1-3天內(nèi)胃和結(jié)腸排空障礙ROSC后初期尚有充分營養(yǎng)儲備 ROSC后早期維持生命體征穩(wěn)定為重點１－３天內(nèi)代謝支持為重點—— 維持 氧和　　　　　　　　　　 血糖　　　　　　　

45、　　　 電解質(zhì)　　　　　　　　　　 酸堿平衡48Hr后注意營養(yǎng)支持——能量、氮質(zhì)、維生素　　　　　盡早經(jīng)腸補充,胃腸道功能保護,R/I 中損傷最重——MODS罪魁早期應(yīng)激性潰瘍后期全身感染源泉 　——胃管:檢測出血，減輕胃脹氣 　——雷尼替丁50mg IV q12h 或 奧美拉唑40mg/d IV 　——盡早腸內(nèi)營養(yǎng)支持(1-3d后)以保證 腸管本身營養(yǎng)供應(yīng)，維護腸免疫功能,

46、處理CA誘因,主要： CAD 其次： 長QT綜合征 擴張性心肌病 肥厚 性心肌病 主動脈夾層 心肌炎 主動脈瓣狹窄 心包填塞 嚴(yán)重低氧血癥：Ⅰ 型呼衰、張力性氣胸、大面